SG Detmold, rozsudok - S 5 KR 36616 - otvorenéJur
Žalovaný je odsúdený poskytnúť žalobcovi laparoskopickú operáciu bypassu žalúdka ako vecnú dávku, pričom rozhodnutie z 23. novembra 2015 bolo zrušené formou oznámenia o námietke z 31. marca 2016. Žalovaný znáša nevyhnutné mimosúdne trovy žalobcu.
Urážka
Účastníci konania sa dohadujú o tom, či je žalovaný povinný uhradiť náklady na operáciu bypassu žalúdka.
Navrhovateľ, narodený 00.00.1973, je u odporcu poistený pre prípad choroby. Mnoho rokov mala nadváhu. Okrem toho sa u žiadateľa vyvinul diabetes typu II a arteriálna hypertenzia.
V júli 2015 žalobca odišiel na konzultáciu k chirurgickému zákroku na obezitu do Franziskushospital. V tomto okamihu bola jej telesná hmotnosť 112 kg a vysoká 164 cm (BMI: 41,1). Žalobkyňa uviedla, že sa dlhé roky pokúšala znižovať svoju telesnú hmotnosť. Nepodarilo sa jej to dosiahnuť udržateľným spôsobom konzervatívnym spôsobom. Trpí tiež refluxnou chorobou, syndrómom spánkového apnoe a lipedémom. Špecialista na endokrinológiu prof. Dr. S už 1. októbra 2012 potvrdil prítomnosť metabolického syndrómu.
Franziskushospital videl indikáciu pre laparoskopickú operáciu žalúdočného bypassu. Toto bolo podrobne odôvodnené v správe pre obžalovaného zo dňa 06.06.2015.
Žalobca predložil správu s ďalšími prílohami žalovanej na preskúmanie 10. júla 2015. Pripojené bolo osvedčenie fitnes štúdia, vyplnené dotazníky o obezite, hárok sebahodnotenia a potravinový denník od novembra 2014 do marca 2015.
Žalovaný zapol MDK dňa 13.07.2015 a zároveň o tom žalobcu informoval dňa 13.07.2015.
Vo svojom vyhlásení zo 16. júla 2015 MDK dospel k záveru, že v súčasnosti neexistuje žiadne psychiatrické vyhlásenie týkajúce sa akýchkoľvek kontraindikácií.
V liste z 23. júla 2015 žalovaný požiadal o psychiatrické vyhlásenie týkajúce sa možnej kontraindikácie vo Franziskushospital.
Rovnako v liste z 23. júla 2015 bola sťažovateľka informovaná, že nebol priložený psychiatrický posudok potrebný na posúdenie liečby. Z tohto dôvodu nie je v súčasnosti možné hospitalizáciu v nemocnici potvrdiť. Žalovaný tiež uviedol: "Len čo budeme mať potrebné doklady, vašu žiadosť znova preskúmame. Bohužiaľ, v súčasnosti nie sme schopní prevziať náklady na plánované nemocničné ošetrenie."
Dňa 29. júla 2015 žalobkyňa oznámila, že podnikla kroky potrebné na zabezpečenie chýbajúcej psychiatrickej výpovede. Keďže náklady na toto konanie sa pohybujú medzi 150 a 200 EUR a je potrebné uhradiť aj poplatok, požiadala žalovanú, ktorá by tieto trovy musela znášať. Ďalšia žiadosť sťažovateľa v tejto súvislosti bola podaná 3. augusta 2015.
V e-maile z 5. novembra 2015 bol sťažovateľ informovaný, že dokumenty boli teraz postúpené lekárskej službe. Psychologická správa bola zjavne medzitým vypracovaná.
Odborným posudkom z 5. novembra 2015 MDK dospel k záveru, že skutočne existuje potreba obezity. Nie je však zrejmé, že žalobca vyčerpal všetky možnosti konzervatívnej liečby. Najskôr by sa mal vytvoriť konzistentný základný program s koncepciou multimodálnej liečby.
Rozhodnutím z 23. novembra 2015 bola žiadosť žalobcu zamietnutá. Žalovaný sa pre odôvodnenie oprel o vyjadrenia MDK.
Žalobca proti tomu namietal. Ako odôvodnenie uviedla ďalšie vyhlásenie nemocnice Franziskus. Tam bola v decembri 2015 opäť v hodine ambulantnej konzultácie. V správe bolo poukázané na to, že žalobca viackrát využil výživové poradenstvo. Úbytok hmotnosti dosiahnutý konzervatívnou terapiou nie je dostatočný. Rovnako ako predtým je potrebné zdôrazniť, že existuje výrazný metabolický syndróm, ktorý nevyhnutne vyžaduje liečbu.
Oznámením o námietke zo dňa 31.03.2016 bola námietka žalobcu zamietnutá. Ako odôvodnenie žalovaný odkazuje na posúdenie MDK. Multimodálnou konzervatívnou terapiou je možné dosiahnuť drastické a trvalé chudnutie. Chirurgické opatrenie výraznej obezity nepredstavuje poslednú možnosť (posledná možnosť, posledná možnosť). Tri piliere celkového liečebného konceptu pozostávajúce z výživového poradenstva, cvičenia a behaviorálnej terapie ešte neboli implementované súčasne, koordinované a monitorované počas dlhšieho časového obdobia.
Súdny proces doručený súdu 2. mája 2016, ktorým sa žalobca naďalej domáha chirurgického opatrenia v oblasti obezity ako vecná dávka, smeruje proti tomuto rozhodnutiu. Na odôvodnenie okrem iného tvrdí, že schválenie služby bolo dané fikciou podľa § 13 ods. 3a zákona č. 5 (SGB V). Vyšetrenie lekárskej potreby už preto nie je potrebné. Inak boli splnené aj požiadavky podľa § 27 SGB V.
Žiadal žalobca,
odsúdiť žalovaného so zrušením rozhodnutia z 23. novembra 2015 formou oznámenia o námietke z 31. marca 2016, poskytnúť žalobcovi ako vecnú dávku laparoskopický zákrok bypassu žalúdka.
Žiadal obžalovaný,
zamietnuť reklamáciu.
Zastáva názor, že § 13 ods. 3a veta 6 knihy V sociálneho zákonníka sa neuplatňuje. Žalobca bol 23. júla 2015 informovaný, že v danom okamihu nie je možné predpokladať náhradu trov konania. Správny dátum podania žiadosti je preto 30. október 2015. Informácie o tom, že dokumenty budú predložené MDK, sa uskutočnili 5. novembra 2015. Rozhodnutím z 23.11. V roku 2015 bola potom predložená žiadosť včas zamietnutá.
Súd dostal správy o nálezoch a liečbe od všeobecných lekárov Dr. Ja a Dr. C požadované. Odkazuje sa na obsah a výsledky správ a príloh prijatých 29. augusta 2016 a 15. septembra 2016.
Žiadateľ absolvoval rehabilitačné opatrenie v období od 06.06.2018 do 26.06.2018. Správa o absolutóriu ukazuje, že žiadateľ dokázal dosiahnuť zníženie hmotnosti o 7 kg. V správe sa ďalej hovorí o cukrovke, ktorá sa medzičasom stala závislou od inzulínu, a preto bol v nedávnej minulosti zaznamenaný nárast hmotnosti o ďalších 10 kg.
Súd usporiadal verejné pojednávanie so zúčastnenými stranami.
Pokiaľ ide o ďalšie podrobnosti v spore a spore, komora sa odvoláva na obsah súdneho spisu a administratívny proces žalovaného. To bolo predmetom pojednávania.
dôvodov
Žaloba je prípustná ako kombinovaná žaloba proti napadnutiu a proti plneniu podľa § 54 ods. 1 bod 1 alt. 1 v spojení s § 4 zákona o sociálnom súde (SGG) a inak prípustná.
Žaloba je tiež dôvodná.
Žalobcovi napáda napadnuté rozhodnutie z 23. novembra 2015 formou oznámenia o námietke zo dňa 31. marca 2016 v zmysle § 54 ods. 2 veta prvá SGG, pretože rozhodnutie je nezákonné a porušuje práva žalobcu.
Žalobca má právo na prevzatie nákladov na operáciu žalúdočného bypassu v zmysle vecnej dávky. Tento nárok je daný existenciou predpokladov fiktívneho schválenia podľa § 13 ods. 3a ods. 6 SGB V.
Do zákona bolo vložené ustanovenie na zlepšenie práv pacientov z 20. februára 2013 (zákon o právach pacientov, Federal Law Gazette I 2013, 277), ktoré nadobudlo účinnosť 26. februára 2013. Stanovením lehôt v správnom konaní sa majú urýchliť rozhodovacie procesy zdravotnej poisťovne, aby poistenci nemuseli na rozhodnutie čakať neprimerane dlho.
Žalobca pôvodne žiadal o operáciu bypassu žalúdka s dostatočnou istotou. Fikcia môže nadobudnúť účinnosť, iba ak je žiadosť podaná takým spôsobom, že fiktívny súhlas na základe žiadosti je dostatočne určený v zmysle § 33 ods. 1 SGB X (pozri rozsudok BSG z 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 s ďalšími odkazmi,). Na pozadí jasne formulovaného odporúčania prof. Dr. G z nemocnice Franziskus sa stretol. Odvoláva sa na potrebu laparoskopického zákroku bypassu žalúdka a podrobne vysvetľuje žiadosť o preplatenie. Stanovuje sa tak chirurgická metóda, ktorá sa má vykonať, ako aj lekárske vzdelanie, ktoré je predložené v prípade žalobcu. Cieľ liečby je jasne stanovený.
V tejto súvislosti prihláška žalobcu z 10. júla 2015 spĺňa požiadavky na istotu v zmysle § 13 ods. 3 písm. A SGB V.
Vzhľadom na roky existujúcu nadváhu, ktorú sa žalobca snažil liečiť konzervatívnymi opatreniami, sa žiadosť týka aj služby, ktorú žalobca mohol považovať za potrebnú. Skutočnosť, že? ako to zobrazuje obžalovaný? je to ultimaratio opatrenie, neznamená to, že žiadosť odkazuje na liečebnú metódu, ktorá je (samozrejme) mimo rozsahu služieb zákonného zdravotného poistenia. Z tohto hľadiska je rozhodujúca subjektívna norma, ktorú žalobkyňa v danom prípade spĺňa, pretože od začiatku vychádzala z predpokladu, že by bola na obezitu podrobená chirurgickému ošetreniu na náklady zdravotnej poisťovne.
Medzitým je podľa ustálenej judikatúry Spolkového sociálneho súdu, ku ktorej sa komora pripája, zrejmé, že fiktívne schválenie sa môže vzťahovať nielen na návrhy na náhradu trov konania, ale aj na vecné spory (BSG, rozsudok z 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R juris, Rn. 25; rozsudok z 26. septembra 2017? B 1 KR 8/17 R ?, Rn. 21 juris).
Žalovaný o žiadosti nerozhodol v päťtýždňovej lehote začínajúcej 10. júla 2015. Dlhšia doba platila v pozadí, kedy žalovaný informoval žalobcu o zapnutí lekárskej služby.
Na rozdiel od názoru žalovaného však pre priebeh obdobia nebola rozhodujúca žiadna žiadosť žalobcu z 30. októbra 2015, skôr pôvodná žiadosť z 10. júla 2015.
Pre komoru je teda isté, že o pôvodnej žiadosti z 10. júla 2015 bolo rozhodnuté až 23. novembra 2015. Podporuje to skutočnosť, že toto rozhodnutie obsahuje informácie o opravných prostriedkoch a že žalovaný odkazuje na žiadosť podanú žalobcom.
Komora tiež upozorňuje, že povinnosť obžalovaného vyšetrovať ako zákonnú zdravotnú poisťovňu bude naďalej platiť bez obmedzenia aj po nadobudnutí účinnosti zákona o právach pacientov. Zdravotná poisťovňa sa tejto povinnosti nemôže vyhnúť poukazom na nedostatok podkladov v rozhodovacej lehote, čím by ochranný účel § 13 ods. 3a SGB V zanikol.
Konečné rozhodnutie žalovaného 23. novembra 2015 sa preto oneskorilo. Žalobca má preto nárok na operáciu bypassu žalúdka ako vecnú dávku z dôvodu fiktívneho schválenia.
Falošné povolenie naďalej existuje. Nebol stiahnutý, odvolaný alebo zrušený a nebolo s ním zachádzané v priebehu času ani nijakým iným spôsobom (BSG, rozsudok z 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, juris, Rn. 35).
Komora nemusela rozhodovať o predpokladoch vzniku nároku podľa § 27 ods. 1 č. 5 SGB V, hoci sa s prihliadnutím na lekárske dokumenty v spisoch domnieva, že v prípade: Uchádzač hovorí.
Obžalovaný mal byť podľa toho odsúdený.
O trovách konania sa rozhoduje podľa § 183, 193 SGG.