SG Dortmund, rozsudok z - S 49 KR 64117 - otvorené Jur
1. Žalovaný je odsúdený so zrušením rozhodnutia z 19. októbra 2016 vo forme rozhodnutia o námietke z 15. marca 2017, o trovách liposukčných kúr požadovaných 15. septembra 2016 za lipedém na stehnách a dolných končatinách na oboch stranách, na horných rukách na oboch stranách, na Boky na oboch stranách a okolo/v kolene na oboch stranách. 2. Žalovaný znáša nevyhnutné mimosúdne trovy žalobcu. 3. Revízia skoku je povolená.
Urážka
Strany sa dohadujú o prevzatí nákladov na liposukčné ošetrenie.
Žalobca, narodený 13. júla 1979, je u žalovaného poistený zo zákona. 15. septembra 2016 s odkazom na aplikáciu na prevzatie nákladov od Dr. U, ktorá má licenciu na zdravotné poistenie, vykonáva liposukciu, keď má diagnostikovaný lipedém v štádiu II. Roky trpela lipedémom, ktorý je symetrický na horných a dolných končatinách na oboch stranách, na horných ramenách na oboch stranách, na bokoch na oboch stranách a okolo/prejavujúce sa na kolene. Lipedém nie je možné napraviť zmenou stravovania, stravovania alebo cvičenia. Uskutočnila sa manuálna lymfodrenáž a komplexná dekongestívna liečba, ovplyvnili by však iba sekundárny príznak tvorby edému na krátky čas, zatiaľ čo progresia ochorenia zostala nedotknutá. Optimálnej terapii preto zodpovedá kombinácia fyzickej terapie prekrvenia a chirurgickej liposukcie na cielené zníženie objemov tuku. S uchádzačom sa vyžaduje 4 - 5 stretnutí.
Žalovaný listom zo 16. septembra 2016 informoval žalobcu o účasti lekárskej služby zdravotného poistenia (MDK).
Odborným posudkom z 30. septembra 2016 MDK dospel k záveru, že neexistujú žiadne náznaky vytúženej liposukčnej liečby. Nadradenosť operácie nie je vedecky jednoznačná alebo sa preukázala jednoznačnými dôkazmi. Okrem toho operácia nemá nezanedbateľné riziká. Mimochodom, stále sú potrebné konzervatívne terapie a je potrebné počítať s ďalšími následnými intervenciami. Rozhodnutím z 19. októbra 2016, ktoré žalobcovi bolo doručené 22. októbra 2016, žalovaný žiadosť zamietol s poukazom na správu MDK.
Dňa 7. novembra 2016 podal žalobca proti tomuto rozhodnutiu námietku. Máte nárok na požadované ošetrenie, pretože došlo k fikcii schválenia. Rozmnožovanie tukových buniek zodpovedá chorobe, najmä v prípade výraznej formy lipedému. Z dôvodu neustále sa zvyšujúceho nekontrolovateľného prírastku hmotnosti nie je schopná zúčastňovať sa na spoločenskom živote. Konzervatívne metódy liečby boli vyčerpané. Je liposukcia liečebnou metódou v súlade s § 137c ods. 3 sociálneho zákonníka? Piata kniha? (SGB V), takže sa nevyžaduje uznanie Spolkovým spoločným výborom (GBA).
Oznámením o námietke z 15. marca 2017 žalovaný námietku zamietol ako nedôvodnú. Pretože GBA ešte neurobila konečné rozhodnutie, je v súčasnosti vylúčený nárok na náhradu trov konania. Z tohto dôvodu neexistuje ani nárok z hľadiska fiktívneho schválenia podľa § 13 ods. 3a SGB V, pretože fiktívny nárok nejde ďalej ako vecný nárok.
Žalobkyňa sa žalobou podanou 5. apríla 2017 domáha svojej žiadosti o prevzatie nákladov na vytúžené liposukčné ošetrenie. K fiktívnemu schváleniu podľa § 13 ods. 3a SGB V došlo, pretože nebolo prijaté včasné rozhodnutie do piatich týždňov. Spolkový sociálny súd (BSG) v rozsudku z 11.07.2017 (Az.: B 1 KR 1/17 R) objasnil, že na dodržanie lehôt stanovených v § 13 ods. 3a SGB V. záleží od oznámenia správneho aktu. Zákonnosť fikcie sa neposudzuje ani na základe uplatneného vecného nároku, je však rozhodujúce, či by poistená osoba mohla subjektívne považovať dávku za nevyhnutnú, čo bol prípad žalobcu. Napokon vyčerpala všetky konzervatívne liečebné opatrenia bez zlepšenia príznakov. Okrem toho sú k dispozícii dostatočné závery o účinnosti liečby.
Žiadal žalobca,
odsúdiť žalovaného so zrušením rozhodnutia z 19. októbra 2016 formou rozhodnutia o námietke zo dňa 15. marca 2017 o trovách liposukčnej liečby lipoedému na stehnách a dolných končatinách na oboch stranách, na hornej časti paží na oboch stranách, na bokoch na oboch stranách ako aj na prebratie/v kolene na oboch stranách.
Žiadal obžalovaný,
zamietnuť žalobu a prípadne povoliť revíziu skoku.
Na podporu toho v podstate tvrdí, že pre dodržanie lehoty stanovenej v § 13 ods. 3a vete 1 SGB V. je rozhodujúci dátum rozhodnutia, a nie dátum prijatia rozhodnutia alebo oznámenia. Vyplýva to zo znenia § 13 ods. 3a vety 1 SGB V, podľa ktorého musí zdravotná poisťovňa „rozhodnúť“ do piatich týždňov od prijatia žiadosti. Ďalej tvrdenie, že Dr. U jedná so súkromným lekárom (pozri Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, rozsudok z 15. novembra 2016, Az.: L 11 KR 5297/15 a LSG North Rhine-Westphalia, rozsudok z 12. júla 2017, Az.: L 11 KR 28/16).
V rámci úradného vyšetrovania sa komora na pojednávaní osobne spýtala žalobcu, čo sa týka liečby Dr. U patril. V tejto súvislosti sa odkazuje na zápisnicu zo schôdze (strany 81 - 83 súdneho spisu).
Pokiaľ ide o ďalšie podrobnosti o stave veci a spore, odkazuje sa na obsah súdnych a administratívnych spisov žalovaného. Tieto boli predložené súdu a boli predmetom pojednávania a rozhodovacieho procesu.
dôvodov
1. Žaloba je prípustná a dôvodná.
Podaná všeobecná žaloba na plnenie je prípustná, pretože žalobkyňa svoju žiadosť zakladá na vzniku fiktívneho schválenia jej žiadosti podľa § 13 ods. 3a veta 6 SGB V, a teda na právoplatnom oznámení o fiktívnom plnení. Podľa § 54 ods. 5 zákona o sociálnom súde (SGG) sa možno domáhať odsúdenia za výkon, na ktorý existuje právny nárok, aj keď nemusel byť vydaný správny akt. K tomu stačí, aby bol k dispozícii záväzný správny akt (§ 77 SGG), ale poskytovateľ služieb napriek tomu neplatí (pozri BSG, rozsudok z 27. marca 1980, Az.: 10 RV 23/79, marginálna 13, citovaný po jurisdikcii) Ak je schválenie požadovanej služby založené na fikcii, je to ekvivalentné so schválením požadovanej služby prostredníctvom oznámenia o výkone.
Prípustná je aj samostatná žaloba o neplatnosť proti rozhodnutiu o zamietnutí, ktorá sa týka všeobecnej žaloby o nesplnenie povinnosti. Odmietnutím plnenia žalovaný nepokračoval v pôvodnom správnom konaní, ktoré sa skončilo fikciou schválenia, ale zahájil nové, nezávislé konanie (pozri BSG, rozsudok zo dňa 07.11.2017, Az.: B 1 KR 24/17 R, Rn. 9- 11, citované z jurisdikcie).
Sťažnosť je tiež dôvodná, pretože podľa názoru komory má žalobca nárok na náhradu trov liposukčných procedúr požadovaných podľa § 13 ods. 3a šiestej vety knihy sociálneho zákonníka V. Z tohto dôvodu je odmietavé oznámenie žalovaného z 19. októbra 2016 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 15. marca 2017 nezákonné a porušuje práva žalobcu.
Podľa § 13 ods. 3a veta prvá SGB V musí zdravotná poisťovňa podať žiadosť o dávky rýchlo, najneskôr do troch týždňov od prijatia žiadosti alebo v prípade, že je potrebné získať znalecký posudok, najmä z MDK, do piatich Bude sa rozhodovať týždne po prijatí žiadosti. Ak zdravotná poisťovňa považuje odborný posudok za nevyhnutný, musí ho bezodkladne získať v súlade s § 13 ods. 3a vetou 2 SGB V a informovať o tom príjemcov. MDK poskytne znalecký posudok do troch týždňov (§ 13 ods. 3a veta 3 SGB V). Ak zdravotná poisťovňa nie je schopná tieto termíny dodržať, musí o tom informovať príjemcov včas a s uvedením dôvodov v súlade s § 13 ods. 3a vetou 5 knihy V sociálneho zákonníka.
Žiadosť o úhradu predpokladá v súlade s jej vnútornou súvislosťou s oznamovacou povinnosťou podľa § 13 ods. 3a S. 5 SGB V a výskytom fiktívneho súhlasu podľa § 13 ods. 3a S. 6 SGB V, že zdravotná poisťovňa neposkytne žiadny alebo žiadny dostatočný dôvod. V súlade s regulačným účelom, ktorým je urýchlenie procesu schvaľovania a sankcionovanie oneskorení, ktoré nie sú dostatočne odôvodnené, postačuje zdravotnej poisťovni oznamovacia povinnosť, ak uvedie aspoň jeden dostatočný dôvod v písomnej forme. Po dobu existencie, ktorú predpokladá zdravotná poisťovňa a musí byť stanovená na presný deň, znamená to, že služba sa napriek uplynutiu lehoty ešte nepovažuje za schválenú (pozri BSG, rozsudok z 8. marca 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Príloha 20, citované z jurisdikcie).
V tomto zmysle sa požadovaná služba považuje za schválenú, pretože lehota uplynula. Žalobkyňa má nárok na dávky, pretože má u žalovaného zákonné zdravotné poistenie.
Pretože správny akt nie je vydaný, ale je fiktívny, musí byť obsah fiktívneho povolenia primerane určený z žiadosti v spojení s príslušnými predpismi o povolení, pozri § 42a zákona o správnom konaní (VwVfG). Fikcia môže nadobudnúť účinnosť, iba ak je žiadosť podaná takým spôsobom, že dôjde k fiktívnemu schváleniu na základe samotnej žiadosti v zmysle § 33 ods. 1 zákonníka sociálneho zabezpečenia? Desiata kniha? (SGB X) je dostatočne určený (pozri BSG, rozsudok z 08.03.2016? B 1 KR 25/15 R, Rn. 23, citovaný z jurisdikcie).
Je to tak v tomto prípade. Z aplikácie na prevzatie nákladov Dr. Typ liečby (liposukcia), predpokladaný počet zákrokov (4 - 5 sedení) a postihnuté oblasti tela (stehno a dolné končatiny na oboch stranách, nadlaktie na oboch stranách, boky na oboch stranách), na ktoré sa žalobca pri podaní žiadosti odvolal okolo/na kolene).
Vytúžené liposukčné kúry tiež predstavujú služby, ktoré zjavne nespadajú do katalógu služieb zákonného zdravotného poistenia (tak aj BSG, rozsudok z 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R, Rn. 22, citované z jurisdikcie). S cieľom presvedčiť komoru bolo žalobcovi umožnené považovať požadované zásahy subjektívne za potrebné.
Tieto obmedzenia fiktívneho schválenia nie sú výslovne štandardizované, ale vyplývajú zo znenia, podľa ktorého si príjemcovia môžu sami zabezpečiť „požadovanú“ službu podľa § 13 ods. 3a veta 7 SGB V. Cieľom nariadenia je na jednej strane uľahčiť osobám oprávneným včas získať službu, na ktorú majú nárok. Na druhej strane by ho to nemalo vyzývať, aby zneužíval zákon prekonávaním výkonových limitov katalógu zákonných dávok zdravotného poistenia, čo musí byť každému poistencovi jasné (pozri BSG, rozsudok z 8. marca 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 26, citované z jurisdikcie).
Žiadosť bola odporcovi doručená 15. septembra 2016. Začiatok lehoty bol 16.09.2016 v súlade s § 26 ods. 1 SGB X v spojení s § 187 ods. 1 nemeckého občianskeho zákonníka (BGB). Päťtýždňová lehota potom uplynula 20. októbra 2016 v súlade s § 26 ods. 1 SGB X v spojení s § 188 ods. 2 BGB. Koncom 20. októbra 2016 sa požadované liposukčné procedúry považujú za schválené v súlade s § 13 ods. 3a veta 6 SGB V, pretože žalobcovi bolo oznámené zamietavé rozhodnutie z 19. októbra 2016 doručením až 22. októbra 2016.
Pohľadávka uvedená v § 13 ods. 3a šiestej vete 6 knihy zákonníka sociálneho zabezpečenia sa nevzťahuje iba na náhradu trov konania, ale aj na vecné plnenia. BSG už uviedol, že nárok na vecné dávky na základe fiktívneho schválenia, berúc do úvahy zmysel a účel tohto nariadenia, by mal tiež umožniť osobám bez platu, ktoré nie sú schopné samy získať vytúžené dávky, svoj nárok realizovať (pozri BSG, Rozsudok z 8. marca 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 25, citovaný z jurisdikcie). To je možné zabezpečiť iba schválením ako vecný príspevok. Vznik nároku na vecné dávky sa potvrdzuje prostredníctvom § 13 ods. 3a vety 6 SGB V tým, že by nemal iný nezávislý význam v porovnaní s nárokom na náhradu podľa vety 7. To zodpovedá aj legislatívnej histórii, pretože pôvodne mal zákonodarca v úmysle podať iba žiadosť o úhradu (pozri návrh zákona o právach pacientov, BT-Drs. 312/12, s. 46; BT-Drs. 17/10488, s. 32).
Neuskutočnilo sa ani falošné schválenie. Napadnuté rozhodnutie žalovaného nemá vplyv na predpoklady fiktívneho schválenia, pretože odmietnutie doručenia v zmysle § 45, 47 SGB X výslovne ani analogicky, ani formálne, ani obsahovo neupravuje odvolanie alebo odvolanie falošného schválenia (pozri BSG, Rozsudok z 8. marca 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).
Rozhodnutie o zamietnutí (oznámenie z 19. októbra 2016 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 7. novembra 2016) je nezákonné. Porušuje nárok žalobkyne na dávky vyplývajúce z fiktívneho schválenia jej žiadosti.
2. Rozhodnutie o trovách konania vychádza z § 193 ods. 1 zákona o sociálnom súde (SGG) a zohľadňuje víťazstvo žalobcu.
3. Revízia skoku je povolená v súlade s §§ 161 odsek 2 veta 1, 160 odsek 2 č. 1 SGG. Podľa názoru komory má prípad zásadný význam, pretože má rozhodujúci význam pre to, aby fikcia schválenia nadobudla účinnosť, pokiaľ ide o včasné rozhodnutie, už od samotného rozhodnutia alebo od oznámenia rozhodnutia a BSG doteraz rozhodovala iba prípady kedy bol odoslaný okamih oznámenia.