SG Düsseldorf, rozsudok - S 2 KA 37612 - otvorený súd

Obvinenia sú zamietnuté. Žalobcovia znášajú trovy konania.

Urážka

Opravný prostriedok je sporný z dôvodu úpravy parenterálnej výživy.

Žalobcovia sú špecialisti na interné lekárstvo so zameraním na hematológiu/internú onkológiu a pracujú v profesijných združeniach ako zmluvní lekári na miestach U, C1-C2 a C3 I. Pri liečbe bola poistená osoba uvedená v bode 1) E G, * 00.00.1933, † 29.03.2010.

29. júna 2011 a 14. júla 2011 strana, ktorá bola vyzvaná, aby: 1) požiadala o preskúmanie v osobitných prípadoch za štvrtiny 1/2010 a 2/2010. Na jednej strane boli recepty vydané po smrti poistenca, na druhej strane boli vystavené a fakturované recepty dvakrát za 10/11/2010 a 27/30/03/2010.

V rozhodnutí z 5. decembra 2011 stanovila skúšobná komisia v súlade so žiadosťou opravný prostriedok vo výške 4 421,18 eur v čistom. Žalovaný zamietol námietku smerujúcu proti tomu rozhodnutím z 18. júna 2012:

Žiadosť účastníka konania predvolaného na adresu 1) ukazuje, že pacient E. G zomrel 29. marca 2010. Recepty na parenterálnu výživu však boli stále vydané do 16. mája 2010, teda do 1,5 mesiaca po smrti poistenca. Pokiaľ ide o recepty, ktoré boli vydané do 1,5 mesiaca po smrti pacienta, ako aj nadmerné alebo dvojité zásobovanie parenterálnou výživou, žalobca nedodržal požiadavku ekonomickej efektívnosti.

Proti tomuto smeruje žaloba podaná 19.7.2012.

Podľa žalobcov boli obe obvinenia nesprávne.

V prípade pacienta G nastáva nasledujúca situácia:

Žalobcovia predpísali pacientovi parenterálne výživové roztoky s infúznym plánom z 24. februára 2010 (recept číslo 1.1). Na tomto základe lekáreň vyrobila výživové roztoky pre obdobie od 27. do 30. marca 2010. Po výrobe a dodaní tejto šarže odborník na výživu pracujúci pre pána G 26. marca 2010 informoval žalobcov o tom, že sa v členkoch a bruchu pacienta vytvorili vodné usadeniny. Žalobcovia potom zmenili terapiu a od 26. marca 2010 vydali nový infúzny plán (recept číslo 2.1). Podľa lekárne sa už vyrobené a dodané roztoky nemohli ďalej používať a mali by sa zlikvidovať. Lekáreň preto 26. marca 2010 vyrobila novú korekčnú dávku na obdobie 27. - 30. marca 2010 a doručila ju pánovi G. Dňa 27. marca 2010 vydali žalobcovia pre toto obdobie dve vzorové 16 predpisov pre obe dávky.

Pokiaľ žalovaný nemôže pochopiť, že podľa prehľadu príprav k 30. 3. 2010, šarží k 31. 3. do 2. apríla, nie však do 30. marca 2010, hoci boli opravné dávky vyrobené 26. marca 2010 použité do dátumu úmrtia (29. marca 2010), z prehľadu prípravy vyplýva, že 26. marca 2010 bola opravná dávka pre bol vyrobený deň podania žiadosti 30.03.2010. Výroba 30. marca 2010 už nebola potrebná pre deň podania žiadosti 30. marca 2010.

Rôzne časy uvedené v prehľade prípravy v stĺpcoch „Herst-Dat“ a „Appl-Dat“ („10:00“/„18:00“) pre vyradenú a novo vyrobenú dávku pre aplikačné obdobie 27. - 30. marca 2010 zo skutočnosti, že to nie sú skutočné časy. Skutočné časy, v ktorých sa výroba začala, by neboli zdokumentované; namiesto toho by systém EDP zaznamenal jednotné časy. Časy aplikácií „10:00“ alebo „18:00“ tiež nemajú žiadny skutočný odkaz. Pretože lekáreň nemá vplyv ani nemá vedomosti o tom, kedy sa vyrobený výživový roztok skutočne podáva pacientovi. Použitý softvérový program „SteriBase“ však vyžaduje zadanie časov tak pre čas výroby, ako aj pre čas aplikácie. V L Apotheke N je väčšinou zvykom zadávať časy „10:00“ alebo „18:00“.

V nasledujúcom období lekáreň vyrobila ďalšie výživové roztoky, ktorých aplikácie majú byť 31. marca. ako aj na 1. a 2. apríla 2010. Tieto riešenia boli dodané pred víkendom 27. - 28. marca 2010. Navrhovatelia mali príslušné nariadenia k 31. marcu 1. apríla. a 16.05.2010 vydané.

Pre nasledujúce obdobie od 3. apríla do 7. apríla 2010 (veľkonočné sviatky) bola v lekárni vyrobená ďalšia šarža, ktorú doručil posol z lekárne v stredu Veľkého týždňa 31. marca 2010. Pri tejto príležitosti sa posol dozvedel, že pán G zomrel 29. marca 2010. Výživové roztoky boli vyrobené už 31. marca 2010 a mali by byť dodané. Preto žalobcovia 3. apríla 2010 vydali na vzorke 16 nariadenie.

Pokiaľ žalovaný namieta, že šarža pre aplikačné obdobie 3. apríla - 7. apríla 2010 nebola vyrobená do 1. apríla 2010, je to nesprávne. Výroba sa v skutočnosti začala už 31. marca 2010 a bola z veľkej časti dokončená. Lekáreň vyrába v dvoch výrobných krokoch dva po sebe nasledujúce dni, tu 31. marca 2010 a 1. januára 2010. V prvom výrobnom kroku by sa natiahli veľké objemy výživového vaku, v druhom kroku by sa vstrekli malé objemy. Po softvérovej stránke sa však nie deň prvého, ale vždy druhého dňa, označuje ako deň výroby.

Neexistovala teda žiadna nehospodárna dvojitá ponuka. Len z krátkodobého hľadiska by bolo potrebné z dôvodu lekárskej potreby vyrobiť a dvakrát zaúčtovať výživové roztoky. Skutočnosť, že výživové roztoky boli predpisované niekoľko dní po smrti pacienta na základe vzorky na predpis 16, sa zakladala na skutočnosti, že bolo potrebné zohľadniť výrobu a dodávky, ktoré vychádzali zo skutočnosti, že ani lekárska prax, ani lekáreň neboli o smrti okamžite informovaní. byť. Avšak práve praktická metóda vyhlášky (vydávanie vzorky 16 vyhlášok spätne po čiastkových dodávkach) nakoniec viedla k ekonomickejšej ponuke. Keby žalobcovia úplne predpísali parenterálnu výživu, ktorú mal pán G dostať v apríli na konci marca, účet za lekáreň by bol mnohonásobne vyšší.

Žalobcovia sa prihlásia,

bez náhrady zrušiť rozhodnutie žalovaného zo dňa 18.06.2012.

Žiadal obžalovaný,

zamietnuť reklamáciu.

Svoje rozhodnutie obhajuje.

Je nesporné, že navrhovateľ (BAG) vydal zmenené vyhlášky iba spätne podľa formulára 16. Pokiaľ sa odvoláva na dlhodobú dohodu medzi lekármi a lekárňami, ktorá je v súlade s právnymi požiadavkami a záujmami zákonného zdravotného poistenia, je potrebné ju vopred spochybniť, pretože s jej žiadosťou o vyšetrenie sa účastníčka konania vyzvaná na sťažnosť ) zaobchádzanie ako nezákonné pre danú príležitosť. Skutočnosť, že predvolaný účastník konania do 1) pôvodne dodržal nariadenia, nebola spôsobená súhlasom s praxou navrhovateľa a L Apotheke N, ale ich povinnosťou znášať trovy konania, ktoré vznikli tretím osobám, na základe §§ 2, 31 SGB V. Služby.

Návrhy infúzneho plánu z 23. februára 2010 a 26. marca 2012, ktoré žalobca označuje ako „nariadenia“, by realizáciu spolupráce prakticky uľahčili. Nemohli však zaručiť účel vydania predpisu o pokladnici podľa vzorky 16. Nie sú zodpovední podľa zákona o zmluvnom lekárovi alebo zákona o zdravotnom poistení. Zaväzujú iba samotných pacientov. Na to, aby ich bolo možné považovať za lekársky predpis, chýbajú im zákonné požiadavky.

Nakoniec zostáva tiež vysvetliť, aký význam by mali byť uvedené časové informácie o dátume aplikácie šarží vyradených 26. marca 2010 a šarží novo vyrobených v ten deň v prehľade prípravy. 10:00 pre vyradenú dávku a 18:00 pre novú dávku.

Vzhľadom na nezrovnalosti žalovaný správne vyčíslil škodu s prihliadnutím na (riadne) predchádzajúce predpisy až do smrti pacienta 29. marca 2010.

Žalovaný mohol svoj pohľad na vec založiť iba na prehľade prípravy, ktorý predložili žalobcovia. Ak je nekompatibilný výrobný proces popísaný prvýkrát v skratke zo 14. januára 2013, nie je to dôvod, aby žalovaný vzhľadom na rozpory svoj názor revidoval.

Rozhodnutia skúšobného úradu v konečnom dôsledku nie sú na ujmu obžalovaného ako nezávislého skúšobného orgánu.

Predvolané strany nepodávajú nijaké spory.

Z dôvodu ďalších skutočností a sporov sa odkazuje na zostávajúci obsah súdnych spisov a správne postupy žalovaného, ktoré boli predmetom ústneho pojednávania.

dôvodov

Prípustná žaloba nie je dôvodná.

Žalobcovia nie sú nepriaznivo ovplyvnení napadnutým rozhodnutím žalovaného v zmysle § 54 ods. 2 zákona o sociálnom súde (SGG), pretože vyjadrený postih je zákonný.

Výbory pre výkonnostný audit, a teda aj žalovaný, sú oprávnené domáhať sa riešenia neekonomických drogových predpisov. Vyplýva to z § 16 ods. 1 písm. C príslušnej zmluvy o skúške (skúška vo zvláštnych prípadoch). Základ pre povolenie možno nájsť v § 106 ods. 2 bode 4 Sociálneho zákonníka - zákonné zdravotné poistenie (SGB V), podľa ktorého štátne združenia fondov zdravotného poistenia a náhradné fondy spoločne a jednotne so združeniami lekárov zákonného zdravotného poistenia prostredníctvom ustanovení oddielu 106 ods. 2 bodu 1 SGB V ďalšie typy vyšetrení súvisiacich s lekárom (pozri napr. BSG, rozsudok z 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R -).

Recepty na parenterálnu výživu boli neekonomické.

Podľa § 11 ods. 1 AMR v príslušnom znení, dodávka liečiv v rámci zmluvnej lekárskej starostlivosti si vyžaduje predpis ošetrujúceho lekára na riadne vydaný recept (formulár 16 podľa § 87 ods. 1 SGB V. ) dopredu. Súkromný recept sa na druhej strane vydáva, ak si poistenec výslovne želá, aby bol predpis súkromným liečením - t. J. Nie ako vecná platba alebo náhrada nákladov - alebo ak si poistenec so zákonným zdravotným poistením želá predpisovať lieky, ktoré sú vylúčené z povinnosti zdravotných poisťovní poskytovať dávky alebo nie na liečbu. sú nevyhnutné (BSG, rozsudok zo dňa 02.28.2008 - B 1 KR 15/07 R -). Okrem toho sa súkromné recepty používajú v prípadoch, keď je zdravotná poisťovňa povinná uhradiť náklady v súlade s § 13 ods. 3 bod 1 1. Alt. Sociálny zákonník - zákonné zdravotné poistenie (SGB V), ak nemohla poskytnúť službu, ktorú nemožno odložiť načas, a tým aj poistenec. náklady na samoobslužnú službu (BSG, rozsudok zo 4. 4. 2006 - B 1 KR 7/05 R -).

V danom prípade mal pacient E G zákonné zdravotné poistenie, jeho parenterálna výživa bola poskytovaná ako vecná dávka, nebol vylúčený z katalógu dávok zákonného zdravotného poistenia, bol nevyhnutný a bol vždy k dispozícii včas. Vyhlášky boli preto podľa vzoru 16 povinné vydávať na lekársky predpis, pretože AMR sú pre žalobcov záväzné (§ 91 ods. 6 SGB V).

To, či sa „návrhy infúzneho plánu“ z 23. 2. 2010 a 26. 3. 2010 majú chápať ako súkromné recepty, ako sa domnievajú žalobcovia, je preto pre rozhodnutie tohto právneho sporu irelevantné. To by bolo nanajvýš významné z hľadiska farmaceutického práva. Pretože podľa § 48 ods. 1 bodu 1 zákona o liekoch (AMG) a § 1 ods. 1 vyhlášky o predpisovaní zdravotníckych pomôcok (MPVerschrV) môžu byť lieky na lekársky predpis vydávané iným osobám ako lekárom, iba ak majú lekársky predpis. Bez lekárskeho predpisu sa môžu pacientom podávať iba v urgentných prípadoch po tom, ako ich telefonicky informoval lekár, a ak je lekárnikom istá osoba lekára (§ 4 MPVerschrV). Dodávka parenterálnych výživových roztokov pacientovi G podľa tu praktizovaného systému bola preto prípustná, iba ak „návrhy infúzneho plánu“ predstavovali predpisy, ktoré zodpovedajú požiadavkám § 2 MPVerschrV (§ 1 ods. 2 MPVerschrV).

O toto tu nejde. Pre oblasť zákonného zdravotného poistenia nemajú „návrhy infúzneho plánu“ žiadny právny účinok na vyvolanie alebo zdôvodnenie nárokov na ujmu osôb, ktoré boli pozvané na 1).

Napríklad žalobcovia vydali 10. marca 2010 dve vyhlášky, a to po podaní žiadosti o preskúmanie predvolanou do 1) na jednej strane v sume (brutto) 377,57EUR na obdobie krytia 10. marca 11.03.2010 a na druhej strane v sume (brutto) 566,40 EUR za obdobie 10., 11. a 12. marca 2010. Žalobcovia nepodali nijaké vysvetlenie tohto dvojitého nariadenia.

Vzhľadom na dvojité premlčanie a neprípustné ďalšie premlčania podľa vzoru 16 bolo žalovanému umožnené vypočítať a určiť škodu bez právnej chyby s prihliadnutím na predchádzajúci predpis až do smrti pacienta 29. marca 2010.

Skutočnosť, že predvolaný účastník konania 1) ponechal postup uplatňovaný žalobcami bez rokov, bez toho, aby bol dotknutý, nemá rozhodujúci význam. Dohoda medzi žalobcami a predvolanou stranou 1) o tomto postupe neexistovala - ak je vôbec prípustná. Zdravotná poisťovňa bola povinná uhradiť recepty vydané žalobcami; jedinou možnosťou, ktorá zostala, bol spätný audit výkonnosti. V rámci svojej hromadnej správy mohla tieto procesy kontrolovať iba náhodne alebo od prípadu k prípadu (tu: smrť poisteného G), o čom musel byť žalobca informovaný; ochrana legitímnej dôvery v ich prospech je preto vylúčená (pozri tiež rozsudky LSG Porýnie-Falcko, rozhodnutia zo 6. októbra 2005 - L 5 KR 96/04 a L 5 KR 167/04 -).

Nakoniec, opravný prostriedok, ktorý bol ustanovený, je legitímny. Žaloba mala byť zamietnutá.

Rozhodnutie o trovách konania sa zakladá na § 197a ods. 1 SGG v spojení s § 154 ods. 1 a 162 ods. 1 Správneho súdneho poriadku (VwGO).