Sibutramín v čínskych zoštíhľujúcich kapsulách

Séria prípadov

Čínske kapsule na chudnutie obsahujúce sibutramín cez internet - séria prípadov

Müller, Dieter; Weinmann, Wolfgang; Hermanns-Clausen, Maren

čínskych

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Ponuka a predaj bylinných doplnkov výživy sa v posledných rokoch zvýšil (1). 18,6% dospelých obyvateľov USA uviedlo, že v roku 2002 užívali bylinné lieky, v porovnaní s 12,1% v roku 1997 a 2,5% v roku 1990 (2–4). Marketing sa uskutočňuje prostredníctvom lekární, drogérií a priameho marketingu s reklamou v tlačených médiách a čoraz viac aj prostredníctvom medzinárodných poskytovateľov internetu s priamym zasielaním pošty (1, 5).

Mnoho výrobkov sa dodáva v rôznych formách prípravy s neúplným údajom o zložkách, odporúčaniami o dávkovaní a vedľajšími účinkami alebo bez nich. V prípade zahraničných výrobkov často chýbajú preklady informácií o výrobku (6–8). Názvy výrobkov s odkazmi na „tradičnú medicínu“, „prírodné zložky“ a zložky, o ktorých je známe, že sú neškodné, naznačujú použitie bez rizika.

Bylinné produkty nie sú v žiadnom prípade bez rizika. Toxické zložky rastliny, kontaminácia počas kultivácie (4, 9), nesprávne spracovanie a nekritická aplikácia viedli v mnohých prípadoch k neočakávaným vedľajším účinkom a interakciám. V roku 1992 sa u skupiny mladých žien vyvinula v Anglicku intersticiálna renálna fibróza po použití bylinných prípravkov na chudnutie. Poškodenie pečene bolo opísané aj po požití Teucrium chamaedrys (germander) (10).

Niektoré bylinné prípravky obsahujú látky, ktoré podliehajú vyhláseniu a autorizácii v súlade s nemeckým zákonom o liekoch v príslušných koncentráciách (4, 8, 10–15). Štúdie preukázali, že kortikosteroidy, indometazín, fenytoín (8), prometazín, chlórmetiazol, chlórfeniramín, diklofenak, chlórdiazepoxid, hydrochlorotiazid, triamterén, difenhydramín a sildenafil (13) sú obsiahnuté v rastlinných výrobkoch. V posledných rokoch niektoré produkty na chudnutie nepoužívali samotné látky, ale ich účinné metabolity, ako je N-bidesmetylsibutramín (15) alebo N-nitrózofenfluramín (14–16).

Výrobky monitorujú inštitúcie v daných krajinách. Predchádzajúce nariadenia a odporúčania týkajúce sa predaja rastlinných produktov platné v jednotlivých krajinách harmonizovali FDA (Úrad pre potraviny a liečivá) a EMEA (Európska agentúra pre lieky) (Výbor pre bylinné lieky, CHMP) (6, 14, 17–20, e1).

Autori referujú o čínskom zoštíhľujúcom produkte ponúkanom na internete (21–23), ktorý v roku 2005 spôsobil otravu v dôsledku nedeklarovaného sibutramínu v koncentráciách vyšších ako je koncentrácia schválených liekov (24), a v posledných mesiacoch z dôvodu častých dotazov na Centrá pre kontrolu jedu si všimli. Berú sa do úvahy prípady medzi rokmi 2005 a 6/2008. Podľa internetovej reklamy výrobok obsahuje bylinné zložky a je deklarovaný ako doplnok výživy. V vykonaných analýzach bola zistená syntetická liečivá látka a bola identifikovaná ako sibutramín.

Dávka sibutramínu v jednej kapsule produktu zodpovedala takmer dvojnásobku maximálnej dennej dávky lieku na predpis schváleného v Nemecku (24).

metóda
Vyhodnotenie bolo vykonané retrospektívne v centrách vo Freiburgu (Bádensko-Württembersko) a Göttingene (Hamburg, Brémy, Šlezvicko-Holštajnsko a Dolné Sasko). Pacienti neboli zaznamenávaní podľa mien a neboli odovzdané lekárske záznamy, takže údaje boli zhromažďované pomocou protokolov o konzultácii. Prípadová dokumentácia obsahuje vek, pohlavie, škodlivinu, dávkovanie, cestu expozície, časovú latenciu, príznaky, terapeutické opatrenia, ktoré sa už vykonali, terapeutické odporúčania a závažnosť otravy podľa „skóre otravy otravy“ (PSS) ( e7).

Výsledky
Od roku 2005 hlásili informačné centrá o otravách vo Freiburgu a Göttingene spolu 17 prípadov zdravotných ťažkostí po užití čínskych kapsúl na chudnutie. Postihnutých bolo 15 žien vo veku od 14 do 38 rokov (stredný vek 20 rokov) a dvaja muži neznámeho veku.

Závažnosť otravy bola vyhodnotená ako „ľahká“ v 12 prípadoch, „stredná“ v troch prípadoch, „závažná“ v jednom prípade a „nemožno ju vyhodnotiť“ v jednom prípade (e7).

Pri predstavení lekára boli popísané nasledujúce príznaky:

Malátnosť (n = 13), tachykardia (n = 7), bolesť hlavy (n = 4), nepokoj (n = 5), arteriálna hypertenzia (n = 3), nauzea (n = 4), dyspnoe (n = 3), Zvracanie (n = 3), nespavosť (n = 2), pocit hrudného tlaku vľavo (n = 1) a nárast teploty (n = 1).

U 17-ročného pacienta došlo tiež k miernemu zvýšeniu kreatínkinázy (CK). Užívala 1 až 3 kapsuly denne počas 5 týždňov s telesnou hmotnosťou 40 kg.

14-ročný mladík užil kapsule na chudnutie počas liečby atomoxetínom a metylfenidátom. Počas tejto kombinovanej liečby musel byť pacient kvôli agitácii a zmätku hospitalizovaný na psychiatrické ošetrenie (e7).

Po užití odtučňovacích kapsúl musel byť muž hospitalizovaný pre akútnu psychózu. Bol liečený chlorprotixami, olanzapínom a cipramilom (e7).

Moč štyroch pacientov bola vyšetrená toxikologicky a bol zistený primárny metabolit norsibutramín. Požitý produkt sprístupnili dvaja pacienti. Uskutočnila sa kvantitatívna analýza. V jednom dôkaze z roku 2005 bolo zistených 32,7 mg sibutramínu (25) a v jednom dôkaze z roku 2008 celkovo 28,3 mg sibutramínu. Jedna kapsula lieku schváleného v Nemecku obsahuje 15 mg sibutramínu (ako monohydrát hydrochloridu sibutramínu).

diskusia
Podľa skúseností autorov ošetrujúci lekári často nie sú informovaní o použití „bylinných“ tabliet, ktoré sa ponúkajú na internete a považujú sa za neškodné. Pacienti a kolegovia kvôli informáciám o reklame a balení (4, 5, e8) nehodnotia tieto výrobky ako lieky v užšom slova zmysle. Výsledkom bolo, že príznaky hlásené pacientom sa spočiatku nevykladali ako vedľajšie účinky predávkovania alebo ako závažné interakcie s už existujúcou psychotropnou liečbou. Iba špecifická anamnéza, ktorá zaznamenávala aj doplnky výživy, mala za následok použitie rovnakého čínskeho výrobku na chudnutie vo všetkých 17 prípadoch. Vzniklo podozrenie na príčinnú súvislosť, ktorú bolo možné potvrdiť v štyroch prípadoch na základe toxikologickej analýzy obsahu kapsuly a moču. Bolo možné zistiť metabolity sibutramínu alebo sibutramínu. Ostatné produkty na chudnutie, ako napríklad fenfluramín alebo dinitrofenol, sa v moči nedali zistiť.

Najvýraznejšie príznaky sa vyskytli v dôsledku synergického účinku v dvoch prípadoch po nepozorovanej kombinácii sibutramínu so SSRI alebo metylfenidátom/atomoxetínom. Nebolo možné určiť, do akej miery si sám pacient predpísal alebo dal dohromady existujúcu liečbu.

V ďalších 15 prípadoch sa nezistili dôkazy o tom, že by drogy, látky alebo choroby spôsobovali sťažované príznaky.

Keď sa v roku 2005 dokázalo, že kapsuly deklarované ako rastlinné na chudnutie obsahujú sibutramín a že metabolity sibutramínu (12) je možné identifikovať aj v moči pacienta (25), informovalo orgány dohľadu Freiburgské otravné informačné centrum. Šírilo niekoľko varovných správ cez médiá (11).

V tom istom roku vyšetrovanie Štátneho úradu pre vyšetrovanie v Porýní-Falcku odhalilo, že iné chudnúce kapsuly („Evolution Slim & Slender“) predávané pod iným názvom obsahovali sibutramín (11).

V roku 2007 boli tiež správy z Poľska o čínskych tabletkách na chudnutie („Meizitanc“) deklarovaných ako rastlinné, z ktorých každá obsahovala 10 mg sibutramínu (e9). Osem žien užilo tieto tablety a hlásili príznaky ako búšenie srdca, bolesti hlavy, závraty, teplo a nervozita toxikologickému centru v Gdansku. V publikovaných prípadoch (25, e9) príznaky ustúpili po ukončení liečby.

Nedávne vyhľadávanie na internete odhalilo, že odtučňovacie kapsuly s týmto názvom, rovnako ako odtučňovacie kapsuly, ktoré sú už v Poľsku nápadné, stále inzerujú viacerí dodávatelia z rôznych krajín (21–23).

Bolo viditeľné, že do 1. júla 2008 toxikologické centrá v Göttingene a Freiburgu zaregistrovali už päť otázok týkajúcich sa klinických príznakov intoxikácie po užití čínskych kapsúl na chudnutie, ktoré boli získané prostredníctvom internetu. Za celý rok 2007 bolo zaznamenaných päť vyšetrovaní, takže v súčasnom roku 2008 je potrebné sa obávať zdvojnásobenia frekvencie vyšetrovaní.

Vyššie uvedené údaje o konzumácii bylinných doplnkov výživy naznačujú, že sa budú používať oveľa širšie (1–3). Okrem toho lekárska služba nie je navštevovaná v každom prípade otravy, je zistený príčinný vzťah a nie je konzultované informačné centrum o otravách.

Pretože dávka nelegálnej zložky v predmetnom dokumente, ktorý sa v súčasnosti skúma, bola významne vyššia ako dávka v schválených liekoch na predpis a výrobkoch vyšetrovaných v Poľsku, možno očakávať zvýšenú mieru nežiaducich účinkov, najmä ak je súbežná medikácia vyššie uvedenými látkami účinnými na CNS. vedie k zvýšeniu účinnosti.

Je zrejmé, že história liečby musí obsahovať bylinné produkty a takzvané lieky na životný štýl, aby bolo možné správne vyhodnotiť klinické príznaky. Tieto informácie sú tiež nevyhnutné na začiatku farmakoterapie, aby sa zabránilo interakcii a aby bolo možné pacientovi individuálne a racionálne poradiť s prihliadnutím na jeho predispozície (vek, hmotnosť, tehotenstvo, predchádzajúce choroby, metabolické zvláštnosti) (Kolónka 1 gif ppt a 2 gif ppt).

Implementácia povinnosti deklarovať prísady a dávky pri kontrole predajnosti produktu sa javí ako žiaduca, najmä v krajinách, v ktorých sú prísady klasifikované ako látky vyžadujúce lekársky predpis a je k dispozícii farmaceuticky definovaný liek.

Vyšetrovanie ukazuje, že informačné centrá o otravách registrujú trendy v procese otravy a poukazujú na nebezpečenstvá otravy, ktoré vznikajú v dôsledku nedostatočného označenia zložiek a vedú tak k nesprávnemu hodnoteniu rizika (e10).

Autori ďakujú Dr. Hornovi z Inštitútu pre vyšetrovanie drog v Brémach a H. Neurathovi z Farmakologicko-toxikologického servisného centra, univerzitného lekárstva Göttingen za preskúmanie dôkazov.

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 12. augusta 2008, revidovaná verzia prijatá 22. decembra 2008


Adresa autora
DR. med. Dieter Müller
Poison Information Center North
Centrum pre farmakológiu a toxikológiu
Robert-Koch-Strasse 40
37075 Gttingen
E-mail: [email protected]; [email protected]