Skríning rakoviny hrubého čreva Na ceste k individualizácii
Kolligs, Frank
Rozsah metód pre včasné odhalenie rakoviny hrubého čreva sa rozšíri: smerom k orientácii na jednotlivé riziká a akceptácii.
Kolorektálny karcinóm (CRC) je jednou z najbežnejších príčin rakoviny a úmrtí na celom svete. Prognóza je do značnej miery určená štádiom nádoru v čase stanovenia diagnózy. Pretože CRC sa zvyčajne vyvíja z adenomatóznych predbežných štádií trvajúcich desať až 15 rokov, existuje možnosť včasného odhalenia. Na tento účel sa v súčasnosti používa kolonoskopia a hemokultový test (fekálny okultný krvný test, FOBT).
Jediným vstupným kritériom pre skríningové vyšetrenie v Nemecku je vek: osoby vo veku nad 50 rokov majú nárok na FOBT a osoby vo veku nad 55 rokov na skríningovú kolonoskopiu. Pokyny odporúčajú začať s vyšetrením skôr, ak sa vyskytla rodinná anamnéza (1). Ďalšie dôležité rizikové faktory pre vznik kolorektálnych neoplázií, ako napríklad mužské pohlavie, obezita, diabetes mellitus a konzumácia cigariet (2, 3), sa v súčasnosti nepoužívajú na stanovenie rizika ani na stanovenie počiatočného veku individuálne prispôsobeného riziku. Nástroje vyvinuté na stratifikáciu individuálnych rizík (3, 4) sa zatiaľ na bežné použitie neodporúčajú.
Kolonoskopia je diagnostický a terapeutický nástroj súčasne. Kolonoskopia s následnou polypektómiou môže znížiť výskyt a úmrtnosť na CRC (5, 6). Nedávna štúdia ukazuje, že kolonoskopia môže znížiť riziko úmrtia na kolorektálny karcinóm o 68 percent. Na porovnanie, sigmoidoskopia v tej istej štúdii viedla k zníženiu rizika CRC o 41 percent na všetkých miestach. Riziko úmrtia na distálny CRC sa znížilo o 71 percent pri sigmoidoskopii a o viac ako 80 percent pri kolonoskopii (7). Hlavným obmedzením úspechu skríningu pomocou kolonoskopie je nízka miera prijatia medzi populáciou, ktorá nedosahuje očakávania (8). Pretože väčšina všetkých ambulantných kolonoskopií sa dnes vykonáva v sedácii (9) a miera komplikácií je veľmi nízka (10), strach z bolesti a závažné komplikácie zo skríningovej kolonoskopie by už nemali hrať významnú úlohu.
Virtuálna kolonoskopia a kolonoskopia kapsuly sa používajú hlavne vtedy, keď je kolonoskopia z technických dôvodov neúplná. V porovnaní s kolonoskopiou dosahuje CT kolonografia citlivosti na adenómy ≥ 10 mm, ktoré sú viac ako 90 percent (15 - 17). Ide teda o najcitlivejšiu metódu na detekciu kolumnoplázie po kolonoskopii. Zatiaľ čo pokyny USA zaradili kolonografiu CT do zoznamu možných metód skríningu (18), v Nemecku nie je povolená z dôvodu radiačnej ochrany. Možnou alternatívou je MR kolonografia ako postup bez ožarovania. V štúdiách dosahuje veľmi dobrú citlivosť na nálezy ≥ 10 mm (19, 20).
Kapsula hrubého čreva má tiež veľký potenciál. Pre druhú generáciu kapsuly hrubého čreva bola opísaná citlivosť 88 percent pre polypy ≥ 10 mm so špecifickosťou 95 percent (21). Súčasná situácia v štúdiu však neoprávňuje na rutinné použitie buď kolonografie MR alebo kolonoskopie kapsúl na skríning. Kľúčová otázka, ktorá ovplyvňuje kolonografiu CT aj MR a kapsulárnu kolonoskopiu: sú nákladovo efektívne? A s tým spojené: od akej prahovej veľkosti polypu zisteného pri virtuálnej kolonoskopii alebo kapsulovej endoskopii sa musí kolonoskopia odporúčať: od nálezu 5 alebo 10 mm?
Nádory hrubého čreva neustále uvoľňujú DNA do krvi a výkalov. Túto DNA je možné izolovať a vyšetriť na mutácie a epigenetické zmeny. Niektoré mutácie, ktoré sa často vyskytujú v sekvencii adenóm-karcinóm, ako napríklad v génoch APC, RAS a P53, možno zistiť v stolici. Doposiaľ najväčšia prospektívna štúdia o skríningu pomocou detekcie mutácií fekálnej DNA ukázala na karcinómy senzitivitu 52% (22).
Pre novú generáciu testov stolice so špecifickosťou 90 percent, citlivosť na karcinómy 85 až 98 percent a na adenómy veľké najmenej jeden centimeter od 54 do 57 percent (23, 24).
Spoľahlivá detekcia DNA, ktorá vstupuje do krvi z adenómov a skorých štádií CRC, by bola ideálnym pred-skríningovým testom: umožnila by pacientovi vybrať ľudí, u ktorých je najpravdepodobnejší relevantný nález počas kolonoskopie s čo najmenšou expozíciou. exponát. Najpokročilejší je test SEPT9, ktorý deteguje metylovanú DNA génu Septin 9 v krvi. V štúdii PRESEPT bol test SEPT9 prospektívne vyšetrený u 7 941 ľudí. Vykazovala senzitivitu 48 percent pre CRC a jedenásť percent pre pokročilé adenómy, špecificita bola 91,5 percenta (25). V súčasnosti stále nie je jasné, ako by sa malo pri negatívnej kolonoskopii riešiť s nálezom pozitívneho testu SEPT9. V tomto prípade je potrebné objasniť, či falošne pozitívny nález pre hrubé črevo naznačuje neoplastický proces v inom orgánovom systéme. V menšej štúdii sa porovnával moderný test DNA stolice s testom SEPT9. Test stolice bol zreteľne lepší ako krvný test u adenómov ≥ 1 cm a karcinómov (26).
Skríning rakoviny hrubého čreva budúcnosti bude individualizovaný a prispôsobený riziku pomocou výrazne rozšírenej škály metód. Začiatok skríningu nebude závisieť iba od veku, ale budú sa brať do úvahy aj ďalšie rizikové faktory. Pokiaľ nie je k dispozícii žiadny neinvazívny test na bežné použitie, ktorý poskytuje informácie o prítomnosti benígnych a malígnych koloumnoplaziem s najvyššou presnosťou, zostáva preferovanou primárnou metódou kolonoskopia. Pre tých, ktorí to odmietnu, bude niekoľko alternatív.
Prof. Dr. med. Frank Kolligs
Klinika Mníchovskej univerzity,
Areál GroЯhadern