Skríningové programy Čo robia testy na včasné odhalenie v rôznych vedách

Skríningové programy: Čo robia testy na včasné odhalenie?

„Včasné rozpoznanie rakoviny je liečiteľné“: Sotva iné motto v medicíne má takú neodolateľnú logiku ako leitmotív včasnej detekcie rakoviny. Aj ten najväčší nádor začína malý a neškodný ako jedna bunka. Ale zatiaľ čo sa táto bunka a jej potomkovia množia roky, možno aj desaťročia, zvyšuje sa riziko, že niektorí z potomkov sa odtrhnú od tkaniva a usadia sa inde v tele ako metastázy. Zvyčajne sú to také dcérske nádory, ktoré z rakoviny robia smrteľné ochorenie. Ak je nádor objavený skôr, ako metastázuje, je zvyčajne možné ho chirurgicky odstrániť alebo usmrtiť - prípadne ďalším - ožarovaním. Ale ak má metastázu, šanca na zotavenie rapídne klesá.

Výsledná myšlienka odhaliť nádory čo najskôr je v skutočnosti stará viac ako sto rokov. Na začiatku 20. storočia nemeckí lekári po prvý raz apelovali na obyvateľov, aby nečakali dlho, ak majú podozrivé príznaky. Aj keby sa politické systémy zmenili, každé desaťročie prebiehajú kampane požadujúce včasné odhalenie rakoviny.

To vyvrcholilo v roku 1971 rozhodnutím ponúknuť „prevenciu rakoviny“ v západnom Nemecku ako bezplatnú službu zákonných dávok zdravotného poistenia. Po ukončení vekovej skupiny bolo možné odvtedy každoročne vyšetrovať ženy na rakovinu prsníka, krčka maternice, kože a hrubého čreva a mužov na rakovinu kože, hrubého čreva a prostaty. Prijatie ponuky však zostávalo dosť nízke: v roku 1999 sa ponuky chopila iba približne každá tretia žena a každý šiesty muž. Od októbra 2002 môžu muži a ženy vo veku 55 rokov a viac vyhľadávať rakovinu hrubého čreva pomocou endoskopu - kľúčového slova „kolonoskopia“. V priebehu najbližších rokov bude plošne zavedená mamografia - röntgenové vyšetrenie prsníkov - na včasné odhalenie žien vo veku 50 rokov a viac. Organizácie ako German Cancer Aid a German Cancer Society zároveň zahájili ofenzívy s cieľom zvýšiť účasť.

Dvojsečná hmota

Expanzia nemeckej včasnej detekcie rakoviny prichádza v čase, keď je hľadanie malígneho rastu spochybňované oveľa kritickejšie, ako tomu bolo v roku 1971. „Myšlienka včasnej detekcie, ktorá je teoreticky presvedčivá, môže v skutočnosti fungovať, iba ak bude splnených niekoľko požiadaviek,“ hovorí Ingrid Mühlhauserová, profesorka zdravotníckych vied na univerzite v Hamburgu: „Ak tieto požiadavky chýbajú, hľadanie rakoviny môže poškodiť viac ľudí ako prínos. “ Všeobecné úsudky však nie sú možné: V závislosti od typu rakoviny, metódy použitej pri hľadaní nádoru a osobného rizika vyšetrovanej osoby má včasné odhalenie rôzny potenciál.

V roku 2002 príklad neuroblastómu ukázal, že včasná detekcia môže byť predmetom s dvoma hranami. Príbeh sa začína o osem rokov skôr ambicióznym modelovým projektom, ktorý zahájilo niekoľko nemeckých univerzitných nemocníc, zdravotných poisťovní a Nemeckej asociácie pre rakovinu: rodičia približne 1,5 milióna detí zo šiestich spolkových krajín boli požiadaní, aby poskytli včasné zistenie neuroblastómu, vzácneho nervového nádoru, pri prvých narodeninách potomka. byť pozvaný. V Nemecku sa to každý rok rozvinie okolo 150 detí, väčšinou pred ich druhými narodeninami, a zhruba každé tretie postihnuté dieťa zomrie. Nádor sa často objaví až vtedy, keď je neskoro. Zistené včas, najmenej však osem z desiatich detí sa dá vyliečiť. Cieľom projektu bolo nájsť rakovinu skôr, ako sa u nej vyvinú dcérske nádory.

Choroba, ktorá by inak bola nezmyselná

Test neuroblastómu sa javil ako vynikajúci príklad testu včasnej detekcie, ktorý spĺňa všetky požiadavky na ľahké použitie a spoľahlivý výsledok. Môže sa použiť na detekciu dvoch látok podobných adrenalínu v moči detí, ktoré väčšina z týchto nádorov uvoľňuje. V rokoch 1994 až 1999 vložili rodičia 1,5 milióna detí do vlhkej plienky potomka malú kartičku a poslali ju suchým do študijných centier. Ako porovnávacia skupina slúžilo 2,1 milióna detí z iných federálnych štátov, ktoré nádor osobitne nehľadali.

Ale aj keď sa všetky podmienky zdali ideálne, po piatich rokoch došlo k nepríjemnému prekvapeniu. Napriek očakávaniam včasné odhalenie neznížilo počet obetí: zostalo na úrovni 12 až 13 úmrtí na neuroblastóm na milión detí vo všeobecnosti. Test včasnej detekcie tak nedokázal dosiahnuť svoj konečný cieľ - znížiť počet obetí.

Ale malo sa to zhoršiť: vedci zistili, že v skupine, ktorá sa zúčastnila skríningu, zistili asi trikrát viac rakoviny, ako sa dalo očakávať podľa frekvencie v porovnávacej skupine. „Prebytočné“ nádory tam tiež boli - ale pretože ich nikto nehľadal, neboli si všimnuté. A to bola dobrá vec, vzhľadom na súčasnú situáciu vo výskume sa zdá, že existujú najmenej dva typy neuroblastómu. Jeden variant sa ťažko lieči - túto nebezpečnú formu zjavne test moču často nerozpozná. Druhý, bežnejší typ je neškodný; znova sa formuje. Ako sa ukázalo, test moču primárne detekoval tieto bezproblémové nádory. To prinieslo to, čo lekári nazývajú „nadmerná diagnóza“: Je objavené ochorenie, ktoré by pre postihnutých inak nemalo zmysel.

Namiesto toho mala „nadmerná diagnóza“ hrozné následky pre približne sto detí a ich rodičov. Aj keď by bez testu mohli žiť oprávnene bezstarostný život, teraz im diagnostikovali rakovinu - so všetkými psychickými následkami. Deti tiež museli vydržať operácie a niektoré chemoterapiu. Bez včasného odhalenia by boli tiež ušetrení. „To je zjavné poškodenie,“ hovorí Freimut Schilling z Olgahospital v Stuttgarte, jeden z lekárov zapojených do štúdie neuroblastómu: „V súčasnosti nemožno odporučiť program hromadnej včasnej detekcie neuroblastómu.“

Tieto znalosti nie sú dobrou správou pre včasné odhalenie. Ak objaví nádory, ktoré sa napokon nedajú liečiť, výsledkom nie je zahnanie smrteľného nebezpečenstva, ale skôr stanovenie diagnózy skôr. To znamená, že zatiaľ čo pacienti s rakovinou sa o svojej chorobe dozvedia skôr, veľa z toho nemá. Je možné, že sa nepredlžuje ani čas prežitia, ale iba obdobie utrpenia.

Na základe týchto skutočností v súčasnosti prebieha medzinárodný vedecký spor o tom, ako spoľahlivo je dokázaný prínos röntgenových vyšetrení pre včasné zistenie rakoviny prsníka. Až do začiatku roku 2000 sa pripúšťalo, že ženy vo veku od päťdesiat do sedemdesiat rokov môžu znížiť riziko úmrtia na rakovinu prsníka zhruba o tridsať percent vykonaním mamografie každé dva roky. Potom však časopis „The Lancet“ publikoval článok dvoch dánskych vedcov, ktorí spochybnili samotné štúdie, ktoré túto redukciu dokázali.

Odvtedy sa profesionálny svet rozdelil na dva tábory: Kritici považujú výhody mamografie za nedokázané. Obhajcovia včasného odhalenia však považujú námietky za prehnané. Kto má pravdu, je otvorený. Doposiaľ nebol nikde na svete zastavený jediný skríningový program rakoviny prsníka. V Nemecku sa lekári a zdravotné poisťovne rozhodli zaviesť röntgenové vyšetrenia ako bezplatné opatrenie včasného odhalenia pre ženy od päťdesiat do sedemdesiat rokov od roku 2003. Výsledky včasnej detekcie rakoviny prsníka však už teraz potvrdzujú, že nie každý nádor, ktorý sa objaví včas, sa dá vyliečiť tiež. Existujú aj malé, ale zradné nádory.

Špecialisti sa obzvlášť obávajú, že systém včasnej detekcie opakovane objavuje nádory, ktoré rastú tak pomaly, že ich možno nájsť pre postihnutých počas ich života
by sa nikdy nestal problémom.
Takéto nadmerné diagnózy sú možné pri včasnom odhalení rakoviny prostaty, ktorá je tiež veľmi variabilná. To
sú agresívne rastúce karcinómy, ktoré sú predčasne smrteľné. Existuje však aj veľké množstvo relatívne neškodných nádorov, ktoré rastú tak pomaly, že si ich dotknutá osoba nikdy ani nevšimne - alebo ak aj áno, zomiera skôr na iné choroby ako na ne. Tkanivové vyšetrenia u mužov, ktorí zomreli z iných príčin, ukazujú, že v prostate rastie malý nádor u každého tretieho muža z päťdesiatich a každého druhého muža z osemdesiatich. Nádor je smrteľný iba pre niekoľko postihnutých. Celkovo len asi traja zo sto mužov zomrú na túto rakovinu.

Vysoká latka

Ak má byť včasné zistenie rakoviny prostaty užitočné, musí predovšetkým odhaliť menšinu obzvlášť agresívnych nádorov. Na druhej strane je málokedy dovolené stanoviť diagnózu pre väčšinu mužov, ktorí nezomrú na svoj nádor prostaty, ale skôr na svoj nádor prostaty.

V súčasnosti sa štúdie v Európe a Spojených štátoch, ktorých sa zúčastnilo 220 000 mužov, snažia zistiť, či to, čo je známe ako test PSA, môže pomôcť rozlíšiť. Skratka znamená prostatický špecifický antigén; Proteín sa zvyčajne nachádza vo vysokom množstve v krvi pri rakovine prostaty, ale niekedy aj pri neškodných zápaloch. Prvé výsledky štúdií sa očakávajú od roku 2005.

Biologická variabilita nádorov je jedným z dôvodov, prečo Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) meria programy včasného odhalenia s prísnymi štandardmi. WHO vidí bod v včasnom odhalení, iba ak sú splnené nasledujúce podmienky.
-Predmetný nádor musí byť smrteľný.
-Musí sa vyvíjať pomaly, to znamená, že má liečiteľnú fázu.
-V tejto počiatočnej fáze to musí byť rozpoznateľné.
-Nemali by existovať žiadne ďalšie preventívne opatrenia (napríklad „nefajčiť“ pri rakovine pľúc).
-Prínosy by mali prevážiť škodu (napríklad röntgenové lúče môžu sami spôsobiť rakovinu).

Tento profil požiadaviek na programy včasného odhalenia tiež vysvetľuje, prečo v súčasnosti existuje iba päť vyšetrení včasného odhalenia hradených z prostriedkov zákonného zdravotného poistenia - na viac ako sto rôznych druhov rakoviny. Ďalším dôvodom je samozrejme to, že pre každý nádor neexistuje vhodná diagnostická metóda. Všetky metódy včasnej detekcie - či už je to skenovanie, röntgenové lúče, detekcia prostatického špecifického antigénu v krvi alebo endoskopia hrubého čreva - majú dva problémy: Na jednej strane opakovane prehliadajú zhubné nádory, ktoré si neskôr - často neskoro - všimne sám pacient. Takéto „falošne negatívne“ diagnózy si pacienti často vykladajú ako zlyhanie lekára a v súčasnosti sa stali jedným z najdôležitejších dôvodov pre nároky na náhradu škody.

Na druhej strane, vždy existujú „falošne pozitívne“ diagnózy: zistí sa podozrivý nález, ktorý sa po týždňoch a mesiacoch nervózneho čakania a ďalších vyšetrení ukáže ako falošný poplach.

Celkovo včasná detekcia dáva viac falošne pozitívnych ako skutočne pozitívnych diagnóz. Je to preto, že typy rakoviny, ktoré sa hľadajú, nie sú individuálne veľmi častými príčinami smrti. Napríklad na každých 1 000 mužov vo veku nad 65 rokov asi 8 môže očakávať úmrtie na rakovinu prostaty v nasledujúcich desiatich rokoch; Z tisíc žien v rovnakom veku zomrie okolo deväť na rakovinu prsníka za desať rokov. Test by mohol ideálne predĺžiť životnosť týchto ôsmich mužov a deviatich žien. Existuje však možnosť nesprávnej diagnózy asi u 990 mužov a žien. V prípade mamografie, v závislosti od kvality programu včasného odhalenia, dostane 250 až 500 z týchto žien neoprávnený podozrivý nález.

Malá šanca, znateľný efekt

Tieto ťažkosti pri implementácii včasného odhalenia znamenajú, že dokonca aj metódu, nech to znie akokoľvek pôsobivo, je možné hodnotiť až po dôkladnom testovaní v štúdiách na desiatkach tisíc účastníkov. V Nemecku boli zatiaľ v takýchto štúdiách testované tri z odporúčaných skríningových vyšetrení. Výsledky boli pozitívne na včasné zistenie rakoviny hrubého čreva pomocou testu stolice a na rakovinu prsníka pomocou mamografie. Oba postupy boli v 70. a 80. rokoch testované na státisícoch dobrovoľníkov. Podľa štúdie zverejnenej v roku 2002 s 260 000 čínskymi ženami, samo-skenovanie prsníka nezlepšuje šance na zotavenie. Teraz sa začali ďalšie štúdie o vyváženosti prínosu a rizika opatrení včasného odhalenia nádorov čreva, prostaty, pľúc, vaječníkov a kože.

Polemika o mamografii však ukazuje, že ani takéto štúdie nie sú zárukou jednomyseľného úsudku vedcov. Kontroverzie okolo včasného odhalenia v konečnom dôsledku skrývajú rôzne filozofie: Na jednej strane ponúka včasné odhalenie nádej, že sa vyhneme smrti na rakovinu alebo ju oddialime o niekoľko rokov. Ak včasná detekcia - napríklad v prípade rakoviny hrubého čreva - dokáže zistiť predbežné štádiá, môže dokonca zabrániť rozvoju rakoviny.

Aj keď len z mála výhody pre tisíc účastníkov - včasné odhalenie vždy zahŕňa možnosť vziať svoj osud do vlastných rúk. Extrapolované na celý národ, malá šanca, ktorú vidí jednotlivec, môže mať znateľný vplyv na celkový počet úmrtí na rakovinu. Klaus Höffken, prezident Nemeckej onkologickej spoločnosti, dúfa, že dôsledné včasné odhalenie zabráni každoročne viac ako 30 000 úmrtiam na rakovinu prsníka, hrubého čreva a prostaty. Z pohľadu lekára, ktorý vidí pacientov s rakovinou každý deň, je pochopiteľné, že včasná detekcia sa javí ako odporúčateľná alternatíva. Z pohľadu jednotlivca je táto nádej vyvážená značnou neistotou. Nakoniec zostanete sami s rozhodnutím pre alebo proti testu včasnej detekcie. „To nie je otázka, na ktorú môžu vedci a lekári odpovedať,“ hovorí Mühlhauser. „Každý si s tým musí poradiť sám.“

Bibliografia

Mýtus o prevencii rakoviny. Škody a výhody včasného odhalenia. Autor: Christian Weymayr a Klaus Koch. Eichborn Verlag, Frankfurt 2003.

Skríning rakoviny v Nemecku

Zákonné zdravotné poisťovne hradia pre mužov a ženy množstvo takzvaných preventívnych prehliadok s cieľom čo najskôr odhaliť rakovinu. Ak sa zvýši riziko rakoviny, napríklad ak mal otec rakovinu prostaty, môže lekár vykonať test PSA aj na mužovi. To zachytáva bielkovinu, ktorá sa vyskytuje v krvi pri mnohých nádoroch prostaty, ale aj pri neškodných zápaloch.

Vyšetrenia včasnej diagnostiky zo zákonného zdravotného poistenia pre ženy

Vyšetrenia včasného zistenia zo zákonného zdravotného poistenia pre mužov

Test na prítomnosť krvi
stoličku

Čo robí test včasnej detekcie

Zvážme test včasnej detekcie s citlivosťou osemdesiat percent a špecifickosťou 95 percent. Ako sa mení vaša rovnováha, ak patríte do rizikovej skupiny, v ktorej jeden, desať alebo sto z tisíc testovaných osôb skutočne má nádor?

Čo znamená o tridsať percent menej

Včasné zistenie môže znížiť riziko úmrtia na rakovinu o tridsať percent. Hodnota opatrenia je zvyčajne opísaná matematicky týmto spôsobom alebo podobne. Pôsobivé číslo však vyzerá inak, keď sa pozriete na výhody z pohľadu jednotlivca. U žien vo veku od päťdesiat do sedemdesiat rokov sú čísla z dobre zdokumentovaného holandského skríningového programu nasledujúce. Z tisíc žien vo veku od päťdesiat do sedemdesiat rokov sa u 23 rozvinie rakovina prsníka do desiatich rokov a desať z nich na nádor zomrie. Ak by sa každý tisíc žien podrobilo skríningu každý druhý rok, mohla by sa ich úmrtnosť na rakovinu prsníka znížiť o tri. To v skutočnosti zodpovedá zníženiu rizika o tridsať „relatívnych percent“. Z pohľadu jednotlivej ženy sa však hovorí, že z tisíc žien, ktoré by inak na tento nádor zomreli, môže dúfať, že budú zachránené do desiatich rokov. Extrapolované na ženskú populáciu pre Nemecko sa očakáva, že sa za niekoľko rokov ročne zabráni až 3 500 úmrtiam na rakovinu prsníka.