Skutočná polycytémia
Skutočná polycytémia je stav kmeňových buniek charakterizovaný ako ochorenie neoplastickej, malígnej a panhyperplastickej kostnej drene. Je zoskupený vedľa myeloproliferatívne poruchy s negatívnym chromozómom Philadelphia a je možné ich rozlíšiť prevahou produkcie erytrocytov. Najdôležitejším prvkom tohto ochorenia je absolútne zvýšený počet krviniek v dôsledku nekontrolovanej tvorby erytrocytov sprevádzaný rastom myeloidných buniek a krvných doštičiek cez abnormálny klon krvotvorných kmeňových buniek so zvýšenou citlivosťou na dozrievanie rôznych rastových faktorov.
Trombóza a krvácanie sú bežné u ľudí s polycytémiou vera a sú výsledkom narušenia hemostatických mechanizmov v dôsledku zvýšeného počtu erytrocytov a zvýšeného počtu krvných doštičiek. Hyperhomocystinémia je rizikovým faktorom trombózy a je u týchto pacientov vysoká. Willebrandov syndróm je stálou príčinou krvácania u týchto pacientov, čo predstavuje viac ako 15% prípadov.
Skutočná polycytémia je a chronická choroba s priemerným prežitím bez liečby tri roky a s liečbou až 10-20 rokov. Hlavnými príčinami chorobnosti a úmrtnosti sú trombóza, krvácanie, peptický vred, myelofibróza a pancytopénia spolu s akútnou leukémiou alebo myelodysplastickým syndrómom. Trombóza sa uvádza u 10 - 15% pacientov, v závislosti od kontroly ochorenia. Je to hlavná príčina smrti u 10 - 40% z nich. Venózna a arteriálna trombóza spôsobuje pľúcnu embóliu, zlyhanie obličiek v dôsledku trombózy renálnych alebo artériových žíl, črevnú ischémiu v dôsledku trombózy mezenterických žíl alebo periférnu arteriálnu embóliu.
Hemoragické komplikácie vyskytujú sa u 15 - 35% pacientov a u 6 - 30% z nich vedú k smrti. Krvácanie je dôsledkom vaskulárneho kompromisu s ischemickými zmenami v dôsledku trombózy a hyperviskozity. Peptický vred sa uvádza, že je spojená s polycytémiou vera päťkrát v porovnaní s bežnou populáciou. Prisudzuje sa to zvýšenej hladine histamínu v sére.
myelofibróza a pancytopénia sa vyskytujú u 3 - 10% pacientov neskoro v priebehu ochorenia. U týchto pacientov sú infekcie a krvácanie život ohrozujúce udalosti a na udržanie normálneho počtu erytrocytov a na zmiernenie únavy a iných anemických príznakov sú potrebné krvné transfúzie. Akútna leukémia alebo myelodysplastický syndróm sa vyvíja u 1,5% pacientov liečených samotnou flebotómiou. Transformácia sa zvyšuje na 13,5% za 5 rokov pri liečbe chlorambucilom a za 6 - 10 rokov pri flebotómii.
Zaobchádzanie v skutočnej politike závisí od fázy, v ktorej sa pacient nachádza: nadmerný alebo vyčerpaný. Vo fáze plejáda liečba sa snaží kontrolovať trombotické epizódy skôr inhibíciou klonálnej proliferácie ako obnovením polyklonálneho rastu a dozrievania buniek. Cytoredukčná terapia sa používa u pacientov s vysokým rizikom. Liekom voľby je hydroxymočovina. V pletorickej fáze je prvou zvolenou liečbou flebotómia, kým sa nedosiahne adekvátny hematokrit. U väčšiny pacientov sa odstráni 500 ml krvi každé 1-4 dni. Flebotómia je užitočná iba na kontrolu erytrocytózy, nie trombocytózy, leukocytózy alebo tromboembolických príhod. Všetci pacienti dostávajú nízke dávky aspirínu, pokiaľ nemajú kontraindikácie.
U väčšiny pacientov sa to dá predpokladať takmer normálny život. Polycythemia vera má však značný potenciál pre úmrtnosť a chorobnosť, aj keď je liečená správne. Transformácia myelofibrózy znižuje prežitie a transformácia na akútnu leukémiu má negatívnu prognózu.
Patogenéza
Patofyziológia skutočnej polycytémie
Progenitory krvných buniek vykazujú normálnu reakciu na rastové faktory, čo naznačuje prítomnosť signalizačného defektu.
Možno identifikovať dva kľúčové aspekty polycytémie vera: klonalita a nezávislosť od erytropoetínu. V prípade Polycythemia vera sa jediná klonálna populácia erytrocytov, granulocytov, krvných doštičiek a klonálnych B buniek javí ako variabilná, keď hematopoetická kmeňová bunka získa proliferatívnu výhodu oproti iným kmeňovým bunkám. T lymfocyty a prirodzené zabíjačské bunky zostávajú v polycythemia vera polyklonálne. Nezávislosť od erytropoetínu je schopnosť erytroidných kolónií rásť bez erytropoetínu. Aj keď nevyžadujú erytropoetín, zostávajú na neho responzívne a receptor EpoR je normálny bez porúch funkcie alebo množstva.
Vývoj polycytémie vera môže prebiehať v dvoch fázach. Pletorická (nadmerná) fáza, ktorá sa vyskytuje ako prvá a je charakterizovaná hyperproliferáciou bunkových zložiek. Hlavnými prejavmi v tejto fáze sú trombóza a krvácanie. V dôsledku toho chce liečba zmierniť príznaky. Fáza plejády môže trvať niekoľko rokov až 20 rokov. Po fáze nadmerného množstva nasleduje fáza vyčerpania charakterizovaná progresívnou anémiou, fibrózou a splenomegáliou. Testy ukazujú anémiu, trombocytózu a leukocytózu. V porovnaní s bohatou fázou sú pacienti závislí od transfúzií.
Trombóza a krvácanie sú bežné u ľudí s polycytémiou vera a sú výsledkom narušenia hemostatických mechanizmov v dôsledku zvýšeného počtu erytrocytov a zvýšeného počtu krvných doštičiek. Hyperhomocystinémia je rizikovým faktorom trombózy a je u týchto pacientov vysoká. Získaný Willebrandov syndróm je stálou príčinou krvácania u týchto pacientov, čo predstavuje viac ako 15% prípadov.
príznaky a symptómy
Trombotické a hemoragické vaskulárne prejavy
Gastrointestinálne prejavy
svrbenie
hypertenzia
Leukemická a myelofibrotická transformácia
Vývoj choroby
Polycythemia vera je chronické ochorenie s priemerným prežitím bez liečby tri roky a s liečbou až 10-20 rokov. Hlavnými príčinami chorobnosti a úmrtnosti sú trombóza, krvácanie, peptický vred, myelofibróza a pancytopénia spolu s akútnou leukémiou alebo myelodysplastickým syndrómom.
Vývoj polycytémie vera môže prebiehať v dvoch fázach:
- Plethoric fáza (nadmerná) ktorý sa objavuje ako prvý a je charakterizovaný hyperproliferáciou bunkových zložiek. Hlavnými prejavmi tejto fázy sú trombóza a krvácanie. V dôsledku toho chce liečba zmierniť príznaky. Fáza plejády môže trvať niekoľko rokov až 20 rokov.
- Po plejáde nasleduje fáza fáza vyčerpania, charakterizovaná progresívnou anémiou, fibrózou a splenomegáliou. Testy ukazujú anémiu, trombocytózu a leukocytózu. V porovnaní s bohatou fázou sú pacienti závislí od transfúzií.
Hlavnými príčinami chorobnosti a úmrtnosti sú trombóza, krvácanie, peptický vred, myelofibróza a pancytopénia spolu s akútnou leukémiou alebo myelodysplastickým syndrómom. Trombóza je hlavnou príčinou smrti u 10 - 40% z nich. Venózna a arteriálna trombóza spôsobuje pľúcne embólie, zlyhanie obličiek v dôsledku trombózy renálnych alebo artériových žíl, črevnú ischémiu v dôsledku trombózy mezenteriálnych žíl alebo periférnu arteriálnu embóliu.
Hemoragické komplikácie sa vyskytujú u 15 - 35% pacientov a u 6 - 30% z nich vedú k smrti.
Diagnostické
Hlavné kritériá
- hemoglobín nad 18,5 g/dl u mužov a nad 16,5 g/dl u žien
- hemoglobín alebo hematokrit nad 99%
- hemoglobín nad 17 g/dl u mužov a nad 15 g/dl u žien, ak je spojený so zvýšením individuálnej základnej hodnoty o 2 g/dl, ktoré nemožno pripísať nedostatočnej korekcii železa
- hmotnosť erytrocytov nad 25% nad normálnu hodnotu
- prítomnosť mutácie JAK2.
Drobné kritériá
- myeloproliferácia troch bunkových línií v kostnej dreni
- hladina sérového erytropoetínu pod normálnou hodnotou
- endogénny rast erytroidných kolónií.
- chronická myelogénna leukémia
- sekundárna polycytémia
- esenciálna trombocytémia
- akútna lymfoblastická leukémia
- akútna myelocytová leukémia
- leukocytóza
- myelofibróza
- polycytémia novorodenca
- splenomegália.
Zaobchádzanie so skutočnou politikou
flebotómia
Cytoredukčná terapia
Chemoterapeutická chemoterapeutická terapia sa používa u všetkých vysoko rizikových pacientov. Pacienti s nízkym rizikom túto terapiu nevyžadujú. hydroxymočovina je základná terapia pri cytoredukcii. Je účinným prostriedkom pri myelosupresii, napriek tomu však vyvoláva obavy z dlhodobých leukemických účinkov.
Anagrelid zabraňuje agregácii krvných doštičiek a inhibuje dozrievanie megakaryocytov, znižuje počet krvných doštičiek. Medzi akútne vedľajšie účinky patrí bolesť hlavy, búšenie srdca a zadržiavanie tekutín. Nezdá sa, že by tento prostriedok zvyšoval riziko leukemickej transformácie.
Alfa interferón sa ukázalo ako užitočné u pacientov, ktorí majú relapsy alebo progredujú do myelodysplázie alebo objemnej splenomegálie. Jeho použitie však obmedzujú závažné vedľajšie účinky.
erytromelalgia odpovedať nízke dávky aspirínu alebo redukcia krvných doštičiek na normálne hodnoty pomocou myelosupresívnych látok.
svrbenie zhoršuje sa horúcimi kúpeľmi a trením. Chladné kúpele sú označené. Farmakologické liečby zahŕňajú antihistaminiká, blokátory receptorov histamín-cimetidínu, danazol a interferón alfa. Môžu byť tiež použité inhibítory spätného vychytávania serotonínu-paroxetínu alebo fluoxetínu v žiaruvzdorných prípadoch.
hyperurikémia symptomatická: dna, obličkové urátové kamene vyžadujú alopurinol.
Chirurgická terapia
Je považovaný splenektómia u pacientov s urenóznou splenomegáliou alebo opakovanými epizódami trombózy s infarktom sleziny. Chirurgický zákrok na kontrolu Budd-Chiariho syndrómu sa odporúča z dôvodu vývoja ascitu, hepatosplenomegálie, bolesti brucha a gastrointestinálneho krvácania. Použité transjugulárny portosystémový transhepatálny zvuk, mezoatriálny alebo portocavický alebo mezokavický zvuk.
prognóza
Polycythemia vera je chronické ochorenie s priemerným prežitím bez liečby tri roky a s liečbou až 10-20 rokov. Hlavné príčiny chorobnosti a úmrtnosti sú trombóza, krvácanie, peptické vredové choroby, myelofibróza a pancytopénia spolu s akútnou leukémiou alebo myelodysplastickým syndrómom. Trombóza je hlásená u 10 - 15% pacientov, v závislosti od kontroly ochorenia. Je to hlavná príčina smrti u 10 - 40% z nich. Venózna a arteriálna trombóza spôsobuje pľúcnu embóliu, zlyhanie obličiek v dôsledku trombózy renálnych alebo artériových žíl, črevnú ischémiu v dôsledku trombózy mezenterických žíl alebo periférnu arteriálnu embóliu.
U väčšiny pacientov možno predpokladať takmer normálny život. Polycythemia vera má však značný potenciál pre úmrtnosť a chorobnosť, aj keď je liečená správne. Transformácia myelofibrózy znižuje prežitie a transformácia na akútnu leukémiu má negatívnu prognózu.