Sofagické krvácanie z varixov - odborné znalosti

Krvácanie z pažeráka z pažeráka je zvyčajne veľké krvácanie z upchatých kŕčových žíl (varixov) v pažeráku (pažerák) a obávanou a život ohrozujúcou komplikáciou pokročilej cirhózy pečene. Miera úmrtnosti je okolo 40% počas prvých 6 týždňov. Novšie terapie ju znížili na 15%. 1) PLoS Jeden. 2015 22. júna; 10 (6): e0126525. doi: 10,1371/journal.pone.0126525. PMID: 26098635; PMCID:… Pokračovať v čítaní

varixov

Najdôležitejšie veci pochopiteľné

V skratke
Krvácanie z pažeráka z pažeráka je zvyčajne veľké, život ohrozujúce krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Vyskytuje sa v dôsledku cirhózy pečene (zjazvenie pečene), menej často pri iných chronických ochoreniach pečene, srdca a pľúc. Medzi komplikácie patrí dysfunkcia všetkých životne dôležitých vnútorných orgánov a šok. Má veľmi zlú prognózu a vysokú úmrtnosť, najmä v súvislosti so základným ochorením pečene.

Diagnóza: Ak sa zistí cirhóza pečene, musia sa zvážiť varixy pažeráka. Na ultrazvukovom obrázku hornej časti brucha a pečene je možné vidieť portálnu hypertenziu. Dôkaz poskytuje zrkadlenie (endoskopia) pažeráka.

terapia: V prípade krvácania možno použiť lieky na zníženie portálnej hypertenzie (oktreotid, terlipresín). Núdzová endoskopia na diagnostiku (so stabilizovaným obehom!) Vedie k možnosti endoskopickej hemostázy (rôzne metódy, napr. Ligácia miesta krvácania a veľké žily, ktoré ju zásobujú).

Všeobecné

Pažerákové varixy sú veľmi rozšírené, kŕčové žily v pažeráku, ktoré sa tvoria v prípade portálnej hypertenzie, ako je cirhóza pečene. Vedú krv z okruhu portálnej žily, obchádzajúc pečeň, do povodia hornej dutej žily a tým pomáhajú zmierňovať tlak v portálnej žile. Môžete krvácať náhle, nebezpečne pre život. Vysokorizikové varixy sú obzvlášť bacuľaté a na povrchu majú červené škvrny. Na prevenciu (profylaxiu) a liečbu sú k dispozícii lieky, endoskopické a iné intervenčné postupy.

→ Zapnuté Facebook budeme vás informovať o novinkách na našom webe!
→ Pochopte a spravujte svoje laboratórne hodnoty pomocou Krvné hodnoty PRO laboratórna aplikácia!

Vznik

Portálna hypertenzia (zvýšenie tlaku v obehu portálnej žily) je spôsobená poruchou odtoku krvi v oblasti pečene. Krv zálohuje do sleziny a čriev. Ovplyvnené žily sú kypré.

príčiny

  • Poruchy odvodnenia (blokády alebo zúženia) pred alebo v pečeni
    • pri porta hepatica,
    • v pečeni (napr. cirhóza pečene) alebo
    • v pečeňových žilách (napr. Budd-Chiariho syndróm),
  • problém s odtokom krvi za pečeňou.
    • významné preťaženie srdca vpravo: príčiny môžu spočívať v
    • chronické ochorenie srdca
    • zvýšenie odporu v malom okruhu, d. H. v pľúcach, ako je pľúcna fibróza alebo opakovaná (opakujúca sa) pľúcna embólia.

následky

Dôsledky portálnej hypertenzie sú tvorba obchádzok do dolnej a hornej dutej žily. Na slezinnom híle sú často rozšírené cievy, ktoré smerujú krv do ľavej obličky alebo žalúdka, alebo znovuotvorená pupočníková žila, ktorá smeruje krv priamo z portálnej žily v hile pečene na brušnú stenu, kde je možné zvonka vidieť zväčšené žily (caput medusae). Napäté venózne plexy vedúce do žalúdka sa zhromažďujú smerom k pažeráku a vedú do žíl nachádzajúcich sa pod sliznicou, ktoré sa postupne rozširujú a menia sa na varixy. Môžu prasknúť (prasknúť) a nebezpečne krvácať.

Narušená koagulácia (plazmatická a doštičková koagulácia), ktorá sa často vyskytuje pri pokročilej cirhóze pečene, prispieva k riziku krvácania z pažerákových kŕčov.

Zvýšené riziko krvácania s hyperdynamickým obehom

Výsledkom zvýšeného obtoku pečene sú aj všeobecné zmeny spôsobené nedostatočnou detoxikáciou látok v pečeni. Patria sem najmä endotoxíny čreva, ktoré sa zvyčajne zachytávajú v pečeni, ale tiež produkty metabolizmu, ako je amoniak, ktorý prispieva k hepatálnej encefalopatii. Predpokladá sa, že všeobecná tendencia k infekcii, hyperdynamický obehový syndróm pri cirhóze pečene (spôsobený tachykardiou a periférnym znížením vaskulárnej rezistencie), súvisí s vývojom okruhu okolo pečene.

Diagnóza

Mali by sa vziať do úvahy varixy pažeráka

  • Počas vonkajšej kontroly je možné zistiť obchádzkové okruhy: zväčšené žily v brušnej stene alebo caput medusae,
  • sú prítomné klinické príznaky cirhózy pečene,
  • ultrazvukové vyšetrenie pečene vykazuje príznaky portálnej hypertenzie a obchádzok.

Varixy pažeráka sa najlepšie demonštrujú endoskopicky. Veľké varixy (priemer> 5 mm) a povrchové vaskulárne malformácie („červené škvrny“) sa považujú za príznaky zvýšenej pripravenosti na krvácanie.

Komplikácie

Veľké krvácanie z pažeráka z pažeráka vedie zvyčajne k veľkému zaťaženiu čreva bielkovinami z krvi, ktoré sa trávia a vstrebávajú. Preťažujú detoxikačnú schopnosť pečene a vedú tak k zvýšeniu obsahu amoniaku v krvi. Vedú tiež ku kritickému poklesu krvného tlaku, ktorý obmedzuje prietok krvi do životne dôležitých orgánov (mozog, srdce, pečeň, obličky), a tým aj ich funkciu. To vysvetľuje:

  • hepatálna encefalopatia (zvýšenie amónia v krvi v dôsledku zaťaženia bielkovín v čreve krvou),
  • hyperdynamická obehová dysregulácia (vyrovnávaním zníženia krvného tlaku s tachykardiou pri poklese krvného tlaku),
  • šok,
  • Infekčná tendencia,
  • Pečeňová nedostatočnosť,
  • hepatorenálny syndróm

Prvá krvácajúca profylaxia

  • Ak existuje zvýšené riziko krvácania a žiadne predchádzajúce krvácanie: beta blokátory (napríklad propranolol) na zníženie srdcovej frekvencie a tým aj tlaku v splanchnickom žilovom systéme. Zníženie sa môže zvýšiť dusičnanmi. Cieľ: znížiť tlak v portálnej žile o> 20% (kontrola pomocou merania tlaku oklúzie pečeňových žíl).

Dnešný trend je v smere kombinovanej liečby ligácie varixov pažeráka a propranololu na prevenciu prvého krvácania.

  • Štúdia so 144 pacientmi s vysokorizikovými varixmi porovnávala účinok kombinácie ligácie varixov pažeráka plus propranololu so samotnou ligáciou. Pravdepodobnosť prvého krvácania do 20 mesiacov bola 7% v skupine s kombináciou a 13% v skupine s samotnou ligatúrou. 2) Am J Gastroenterol. Apríl 2005; 100 (4): 797-804
  • Veľká štúdia s 504 vysokorizikovými pacientmi (varixy s veľkým lúmenom, „červené škvrny“) preukázali počas sledovaného obdobia 32 krvácaní v skupine s propranololom a iba 6 v skupine s ligatúrou plus propranolol; kumulatívna šanca na krvácanie do 120 mesiacov bola 13% v skupine s propranololom a 4% v skupine s kombinovanou liečbou. Úmrtnosť však bola v obidvoch skupinách približne rovnaká. 3) Clin Mol Hepatol. 2014 september; 20 (3): 283-90

Terapia krvácania

  • Pri akútnom varixovom krvácaní z pažeráka
    • Liečba šokom (pozor: príliš veľká objemová substitúcia môže viesť k opätovnému vydutiu varixov a tým k trvalému krvácaniu),
    • Oktreotid alebo terlipresín na zníženie portálneho tlaku (ak endoskopická hemostáza nemôže byť vykonaná okamžite), 4) Scand J Gastroenterol. 2014 Feb; 49 (2): 131-7
  • Čo najskôr ezofagogastroskopia (v stabilnom obehovom stave) na zastavenie krvácania. Injekcie polidokanolu sú prvou možnou metódou. V niektorých prípadoch môže byť úspešná ligácia endoskopického gumového krúžku. Často je však na to príliš zlý pohľad, takže táto metóda je vyhradená pre druhé vyšetrenie v intervale. 5) Int J Hepatol. 2012; 2012: 750150. doi: 10.1155/2012/750150.
  • Ak obehové podmienky neumožňujú endoskopiu: sonda ponornej tyče (max. 12 h, potom riziko dekubitu).
  • Pre opakované krvácanie, ktoré sa nedá endoskopicky zastaviť: Transjugulárny intrahepatálny stentový skrat (TIPSS) alebo chirurgický (napr. Portokaválny) skrat.
  • Pri komplikovanom krvácaní (opakované krvácanie, ktoré sa pri cirhóze v štádiu B alebo C dieťaťa ťažko kontroluje): oktreotid alebo terlipresín + antibiotiká.

Profylaxia opätovného krvácania do pažeráka

  • Ligácia varixov pažeráka: Po krvácaní z varixov pažeráka preukázala liečba endoskopickou ligáciou lepší preventívny účinok na opätovné krvácanie ako propranolol. Po priemernom sledovaní 121 pacientov počas 25 mesiacov sa u 23 pacientov v skupine s Ligarurom a 35 pacientov v skupine s nadololom plus izosorbiddinitrát vyvinul opätovné krvácanie. 6) Gastroenterológia. 2002 september; 123 (3): 728-34
  • TIPSS: Transjugulárny portosystémový stentový skrat (TIPSS) je z hľadiska profylaxie proti opätovnému krvácaniu lepší ako endoskopické ošetrenie ligatúry. V štúdii na 190 pacientoch s priemerným časom sledovania 20,7 mesiaca v skupine s TIPS a 18,7 mesiaca v skupine s ligatúrou malo 11 pacientov v skupine s TIPS opakované krvácanie, v porovnaní s 31 v skupine s ligatúrou. Skupina TIPS tiež dosahovala signifikantne lepšie výsledky z hľadiska prežitia (po 1 roku 92% oproti 79%, po 2 rokoch 89% oproti 64,9%). 7) Svet J Gastroenterol. 2012 Dec 28; 18 (48): 7341-7 Novšia čínska štúdia prináša podobný výsledok, pokiaľ ide o sekundárnu profylaxiu. 8) J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017 Aug; 37 (4): 475-485. doi: 10,1007/s11596-017-1760-6. Epub ... Pokračovať v čítaní
  • Operatívny portosystémový skrat: podľa Cochranovho hodnotenia sa zdá, že má o niečo vyššiu úspešnosť ako TIPSS. 9) Cochrane Database Syst Rev. 2018 31. októbra; 10 (10): CD001023. doi: 10.1002/14651858.CD001023.pub3. PMID:… Pokračovať v čítaní

→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!

Referencie

Autorom stránky je Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (pozri právne oznámenie).