Sonda PEG Áno alebo nie Online portál pre profesionálnych opatrovateľov
Sestra sestra
Podobné články
Dobre vyživovaný
69 odporúčaní pre výživu v intenzívnej medicíne
Vyvarujte sa podvýžive
Keď starí ľudia už nechcú jesť, zvyčajne čoskoro premýšľajú o zavedení PEG trubice. Toto rozhodnutie však nie je ľahké a za účasti všetkých ho treba zakaždým zvážiť. Hlas poskytovateľa starostlivosti hrá v tomto vyvažovacom akte rozhodujúcu úlohu.
Podpora výživy predstavuje ústrednú kategóriu opatrovateľských činností, a preto je otázka trubice PEG jednou zo základných otázok etiky starostlivosti. Aj keď lekár rozhodne o jeho použití a bude zákrok vnímaný ako medicínsky, PEG trubica má stále mimoriadny význam, najmä pokiaľ ide o starostlivosť. Tu stojí za to sa bližšie pozrieť a opýtať sa, ako sa má hodnotiť inštalácia PEG trubice, najmä z hľadiska starostlivosti.
Zodpovedá systém PEG etike starostlivosti?
Ošetrovateľstvo sa osobitne usiluje o racionalitu starostlivosti (Maio 2015). To znamená, že z konkrétneho ošetrovateľského hľadiska môže inštalácia PEG trubice vyhovovať tomuto postulátu, iba ak trubica podporuje pohodu pacienta, predchádza komplikáciám alebo zhoršeniu stavu, ale predovšetkým zlepšuje jeho kvalitu života alebo posilňuje jeho autonómiu.
Všetky tieto možné pozitívne účinky PEG trubice musia byť vyvážené obmedzeniami, ktoré trubica nevyhnutne predstavuje. Na jednej strane sa to týka obmedzení v životných návykoch a stupňoch slobody, napríklad v dôsledku potreby obmedzenia. Na druhej strane je to aj o obmedzeniach, ktoré sa týkajú obrazu vášho vlastného tela a vášho vnímania. Je tiež potrebné mať na pamäti, že pri kŕmení sondou sa zadržuje určitý fyzický zážitok, a to skúsenosť s fyzickým zážitkom z príjmu potravy alebo tekutín - ak sa kŕmenie sondou mylne považuje za alternatívu k ručnému podávaniu potravy.
Očakávaný prínos sa zvyčajne nedá preukázať
Vzhľadom na skutočnosť, že v Nemecku sa každý rok umiestni okolo 140 000 trubíc PEG (Wirth et al. 2007), má táto otázka osobitný význam. Po zavedení PEG trubice ako novej metódy na začiatku 80. rokov došlo k takmer eufórii. Verilo sa, že odteraz možno pomocou PEG trubice vyriešiť mnoho problémov, najmä v geriatrii, ako je aspiračná pneumónia, podvýživa, progresívne chudnutie, kachexia. Na základe empirických analýz vyšlo najavo, že PEG trubica je užitočná iba vo veľmi špecifických prípadoch a že vo väčšine prípadov nemôže poskytnúť očakávaný úžitok.
Ukázalo sa, že pacienti s amyotrofickou laterálnou sklerózou patria medzi tých, ktorí majú z tejto sondy úžitok (Wedler 2004). Na druhej strane, ľudia s demenciou - a práve týmto ľuďom sú trubice PEG poskytované takmer všade - sa nezdá, že by z trubice mali veľký úžitok. Vo veľkých štúdiách na pacientoch s demenciou nebolo možné dokázať ani priaznivý vplyv na čas prežitia, ani zníženie aspiračnej pneumónie, ani zlepšenie stavu výživy pri podávaní sondou (Finucane et al. 1999, Gillick 2000, Murphy/Lipmann 2003).
Niektorí autori varujú pred príliš jednostranným výkladom spomínaných štúdií. Z tohto dôvodu sa neuskutočňovali dvojito zaslepene a ich výpovedná hodnota by sa musela relativizovať (napr. Kolb 2001). Vynára sa napríklad otázka, či pacienti, ktorí sú na tom už horšie, dostávajú sondy. Ak nie je rozdiel v dĺžke života medzi pacientmi bez sondy a pacientmi so sondou, nie je to dôkaz o tom, že by pacienti so sondou nemali prospech z hľadiska celoživotných údajov. Nakoniec nevieme, ako dlho by žili, keby nedostali sondu.
Isté je, že kŕmenie sondou - ak má byť rozumné a užitočné - musí prebiehať včas, a to nielen pri výraznej podvýžive. V takejto konečnej fáze sa preukázalo, že sonda už nemôže priniesť žiadne zlepšenie. Ak sa však použije v pravý čas, má to zmysel (Rappold/Kratochvila 2004).
Z toho je zrejmé, že je jednoducho príliš unáhlené a príliš zjednodušené tvrdiť, že sondy v žiadnom prípade nemajú účinok na predĺženie života. Synofzik to pekne zhŕňa, keď píše: „Nedostatok dôkazov o prínose neznamená dôkazy o nedostatku.“ A z toho vyvodzuje záver: „Nemožno dospieť k záveru, že PEG diéta neexistuje u pacientov s pokročilou demenciou. Prináša výhody “(Synofzik 2007).
Čo znamená: Nemôžeme sa spoliehať iba na štatistiku, ak chceme objasniť otázku, čo robí sondu užitočnou. Pretože na otázku, či dať tomuto konkrétnemu pacientovi hadičku, nemožno odpovedať iba číslami. Pacienta, pre ktorého je potrebné urobiť dobré rozhodnutie, nemožno nájsť na obrázkoch ako jednotlivca. Štúdie môžu kedykoľvek viesť iba k štatistickým údajom, ktoré nikdy nemôžu predvídať individuálne rozhodnutie.
Presne tu vstupuje do hry etika v ošetrovateľstve. Pretože je samozrejme dôležité poznať tieto štúdie. Iba prostredníctvom týchto štúdií bolo možné oslobodiť sa od predsudkov a od domnienok prezentovaných ako vedomosti. Pre konkrétneho pacienta však potrebujete viac ako štatistické znalosti. Potrebu takýchto neformalizovateľných poznatkov je možné vyvodiť z vyššie opísaného sebapochopenia ošetrovateľstva. A od ošetrovateľstva sa môžeme v tejto veci veľa naučiť.
Diéta je vzťahová udalosť
Z ošetrovateľstva sa môžeme dozvedieť, že jedlo ovplyvňuje celého človeka. Chuť nevzniká automaticky, chuť sa viaže k situáciám, k faktorom životného sveta, k pocitom, ako sú povedomie, bezpečie a prijatie. Nie je to inak ani u zdravých ľudí.
Ošetrovateľský personál to veľmi dobre vie, pretože to zažíva každý deň. Pacient neje automaticky, ale naje sa, keď je všetko v poriadku. A toto „inak“ nie je len miestnosť, ľudia okolo vás, prezentácia jedla. Toto „iné“ je predovšetkým na opatrovateľovi. Závisí to úplne od postojov ošetrovateľa, či pacient jedí alebo nie. Existuje veľa Štúdie, ktoré ukazujú, že je zásadné, ktorý opatrovateľ pomáha pacientovi pri jedle (Schreier/Bartholomeyczik 2004).
Je zrejmé, že pre výživu nie je nič dôležitejšie ako atmosféra a vzťah. Tiež a hlavne jedlo je prejavom a výsledkom vzťahu. Ale to je v modernej medicíne jednoducho zabudnuté. V tomto prípade sú pacienti stále príliš často považovaní za predmety, ktoré musia spĺňať požiadavku na kalórie. Toto je jednoducho nesprávny prístup k ľuďom bez ohľadu na to, či sú chorí, starí alebo úplne zdraví.
Je to starostlivosť, ktorá toto spojenie zažíva každý deň. Musí to byť tiež ona, ktorá na to odkazuje nanovo, pretože problém výživy alebo chorých alebo starých ľudí sa nedá vyriešiť bez starostlivosti.
Pochopte, prečo pacient odmieta diétu
Zdravotné sestry sú tie, ktoré s pacientom interagujú a prichádzajú do kontaktu - a nielen ho objektivizujú a merajú. Práve z tohto dôvodu je to iba starostlivosť, ktorá môže vedieť, čo a koľko pacient zje a predovšetkým, prečo neje alebo nepije. „Prečo“ je najdôležitejšia vec.
Dá sa bezpečne povedať, že choroba so sebou nesie aj to, že človek má menšiu chuť do jedla a že vysoký vek a blížiaci sa proces umierania podkopávajú práve túto potrebu potravy. Vieme to zo štúdií. Nemôžeme však každého ťažko chorého človeka jednoducho klasifikovať ako človeka bez chuti do jedla. Všetko záleží.
Starostlivosť môže získať úplný obraz o tom, z čoho pozostáva averzia k jedlu. Najmä môže posúdiť, či nejedenie môže mať iné dôvody, ako sa predpokladali, ktoré možno prípadne vylúčiť inými preventívnymi opatreniami. Iba ošetrujúci personál môže zistiť, či obyvateľ alebo pacient neje, pretože mu napríklad nechutí to, čo sa podáva, pretože by chcel, aby sa mäso krájalo menšie, pretože sa ho nikdy nepýtajú, čo by mu chutilo, pretože nechce jesť v pyžame. pretože nechce jesť s určitými inými ľuďmi a tak ďalej.
Toto objasňuje, že pokiaľ ide o výživu, vždy ide o pochopenie pacienta ako celku. Iba táto hermeneutická schopnosť zdravotníckeho personálu môže v konečnom dôsledku zmeniť. Iba táto schopnosť môže poskytnúť odpoveď na otázku, či pacient nechce jesť alebo nemôže jesť.
Iste si všimnete problém s prežúvaním alebo prehĺtaním aj bez intenzívneho vystavenia a budete ho môcť zmierniť pomocou ďalších opatrení. Diferenciácia, či už je odmietnutie jedla výrazom odradenia alebo výrazom nižšej vnútornej potreby, nebude možná bez hermeneutického prístupu. Najmä ošetrovateľstvo tu môže byť priekopnícke vďaka tesnej blízkosti k pacientovi. Iba ona zažíva pacientku v situáciách, ktoré prehlbujú poznávanie pacienta, ak vôbec.
Od okamihu, keď sa ošetrovateľský personál úplne zapojí do práce s jednotlivým pacientom, bude to ten, kto dokáže rozpoznať bod, v ktorom už odmietnutie jedla nie je možné prekonať, ale je autentickým vyjadrením základného pocitu, Čo v určitom okamihu musíte nielen prijať, ale aj prijať a potvrdiť. Môže to byť pocit plnosti života, pocit ponechania v pokoji, aby mu bolo umožnené v pokoji zomrieť.
Umenie posudzovať ošetrovateľstvo je nevyhnutné
Starí a ťažko chorí ľudia majú určité právo zostať sami. Tu je umenie ošetrovateľstva, zisťovanie, kedy ten bod nastal. Iba senzory a blízkosť je cítiť, aby ste to cítili. To je miesto, kde musí medicína dať svoj hlas ošetrovateľstvu, pretože tento hlas je dôležitejší ako výpočet kalórií alebo výpočet indexu telesnej hmotnosti.
Otázka, kedy by sa mala PEG trubica umiestniť na pacienta alebo rezidenta, naznačuje pravdepodobnosť ošetrovateľskej etiky. Presne v takejto otázke môžeme identifikovať veci prostredníctvom špecifického prístupu ošetrovateľskej etiky, ktorý by zostal uzavretý predovšetkým z lekársko-lekárskeho hľadiska.
Klasickým prístupom zameraným na lekára k tejto téme je použitie štatistík, otázok, či existujú štatistické dôkazy o tom, že PEG trubica predlžuje očakávanú dĺžku života, znižuje riziko aspiračnej pneumónie alebo má pozitívny vplyv na index telesnej hmotnosti.
Tieto čísla sú veľmi dôležité, pretože iba čísla sa dajú zbaviť dlhoročných predsudkov. Môžu byť prospešné tým, že bránia tomu, aby sa iba dohady použili ako vedomosti. A popri týchto počtoch ešte stále existujú veľké výzvy, ktoré je možné vyriešiť iba etikou starostlivosti a relačnou medicínou.
PEG trubica - spoločné rozhodnutie
Je dôležité lepšie pochopiť situáciu, v ktorej sa nachádzajú pacienti a ich príbuzní. Príbuzní žijú v situácii emočného stresu, pretože chcú urobiť všetko pre svojich členov rodiny, ktorí potrebujú starostlivosť, a napriek tomu nevedia presne, čo je pre nich najlepšie. Jednoduchým vyhlásením, že kŕmenie z trubice nemá štatistické využitie, odborníci skutočne neriešia konflikt príbuzných. V mnohých prípadoch to ešte zhoršujú, pretože príbuzní majú často ťažkosti s predstavou, že pacienti alebo obyvatelia nedostávajú žiadne jedlo. Toto zrieknutie sa výživy vnímajú ako zadržiavanie.
Na tomto pozadí by etika výživy v prvom rade znamenala ustanovenie etiky starostlivosti. V skutočnosti venovanie sa samotnému pacientovi, prostredníctvom ktorého sa preukazuje, že nepoužívanie sondy, neznamená vzdanie sa starostlivosti o pacienta. Práve naopak. Po umiestnení hadičky sú bohužiaľ snahy o ďalšie kŕmenie často úplne zanedbané.
Je preto dôležité nemyslieť na alternatívy: buď sondu alebo kŕmenie, ale ako doplnkové. To znamená, že jedlo je vždy odporúčané a potrebné bez ohľadu na to, či je hadička na svojom mieste alebo nie. Starostlivosť však tiež znamená, že sa obrátite na príbuzných, aby ste ich mohli vziať so sebou na túto cestu, ktorá je dláždená pocitmi viny, pochybnosťami a nejednoznačnosťou. Je nevyhnutné nadviazať vzťah s príbuznými, aby sme ich jednoducho neosvetlili a neposkytli im nejaké štatistické faktické informácie, ale aby sme ich brali vážne v pocitoch ambivalencie. Ak sa poskytne táto forma starostlivosti, potom sa s najväčšou pravdepodobnosťou budete môcť vyhnúť tomu, aby príbuzní hlasovali za vloženie hadičky zo svedomia.
Na otázku, či by sa mala umiestniť PEG trubica, nemožno odpovedať iba odkazom na štúdie. Musí sa to vždy zvážiť od prípadu k prípadu a za účasti všetkých. V tomto ohľade zohráva starostlivosť rozhodujúcu úlohu. Iba oni majú šancu spoznať pacienta alebo obyvateľa spôsobom, ktorý im umožní získať komplexný obraz o konkrétnej situácii.
V usmernení Enterálna výživa Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) a Nemeckej spoločnosti pre geriatriu (DGG) sa výslovne zdôrazňuje, že rozhodnutie umiestniť trubičku je spoločnou požiadavkou lekárov aj sestier (Volkert et al. 2004). Skutočne to musíte brať vážne, pretože ošetrovateľstvo má privilegovaný prístup k pacientovi a predovšetkým preto, že v konečnom dôsledku záleží na ošetrovateľstve, či skutočne urobíte spravodlivosť pre pacienta.
Pretože to bude musieť byť starostlivosť, ktorá musí zvyšovať povedomie o tom, že výživa sa nedá nahradiť kŕmením z tuby. Výživa musí vždy znamenať aj to, že umožňuje pacientovi prostredníctvom orálnej stimulácie jesť jedlo sám, a to aj napriek liečbe pomocou tuby. Pretože tento príjem potravy sa nevyskytuje automaticky u dementných, pripútaných na lôžko a ťažko chorých ľudí. Môže to vzniknúť, iba ak bude niekto ďalší, kto sa pričiní o to, aby bol tento ústredný aspekt kvality života pri živote. To nie je možné merateľným príjmom kalórií, ale iba starostlivosťou, časom, tvorivosťou a radosťou zo stimulácie.
Finucane, T.E. a Vianoce C.: Kŕmenie trubičiek u pacientov s pokročilou demenciou. Preskúmanie dôkazov. JAMA 1999; 282: 1365-1370
Gillick, M. R.: Prehodnotenie úlohy kŕmenia sondou u pacientov s pokročilou demenciou. New England Journal of Medicine 2000; 342: 206-210
Kolb, G.: Právne a etické aspekty kŕmenia trubiek starších pacientov s pokročilou demenciou. European Journal of Geriatrics 2001; 3, 1: 7-12
Maio, Giovanni: Pochopte chorého. Za liek náklonnosti. Freiburg: Herder, 2015
Murphy, L., Lipmann T.: Perkutánna endoskopická gastrostómia nepredlžuje prežitie u pacientov s demenciou. Archives of Internatl Medicine 2003; 163: 1351-1353
Rappold, Eduard a Harald G. Kratochvila: Aspekty umelej výživy u pacientov s demenciou v geriatrii. Etika v medicíne 2004; 16: 253-264
Schreier, Maria Magdalena, Bartholomeyczik, Sabine: Podvýživa medzi starými ľuďmi a ľuďmi, ktorí potrebujú starostlivosť. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft, 2004
Synofzik, Matthis: Výživa PEG pri pokročilej demencii: etická analýza založená na dôkazoch. Neurológ 2007; 78: 418-428
Volkert, D. a R. Lenzen-Grossimlinghaus, U. Krys a kol.: Guideline Enteral Nutrition of DGEM and DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004; 29: 198 - 225
Wedler, Hans Ludwig: Použitie a limity kŕmenia trubičkou na konci života. Etika v medicíne 2004; 16: 211-216