Špeciálny prípad - keď sa cysta pečene stane životodarcom • Vojenské liečenie; Obranná lekáreň
Z kliniky všeobecnej, vnútornej a hrudnej chirurgie (riaditeľ kliniky Fleet Doctor Dr. W. Rost), kliniky vnútorného lekárstva (riaditeľ kliniky Oberstarzt Dr. Ch. Busch) a rádiologickej kliniky (riaditeľ kliniky Oberstarzt Dr. H. Schlegl) Nemocnica Bundeswehr v Hamburgu (hlavný veliteľ doktor Dr. J. Hoitz)
Zhrnutie
Perforácie vredov sú zvyčajne spojené s akútnym bruchom a môžu spôsobiť život ohrozujúci klinický obraz zápalu pobrušnice. Sú vysoko relevantné pre ľudí starších ako 50 rokov a sú spojené s úmrtnosťou až 30%. Pečeňové cysty sú naopak najbežnejším benígnym nádorom pečene a majú malý klinický význam, najmä pri chirurgických zákrokoch. V nasledujúcom popise prípadu je uvedený pacient, u ktorého dvanástnikový vred prekryl perforovanú už existujúcu pečeňovú cystu. Akútne bruško a všetky súvisiace komplikácie sa nevyskytli. V literatúre sú len dva prípady, ktoré sú zaznamenané týmto kurzom. Rozhodujúcou terapiou tu bola nakoniec kombinácia endoskopického zákroku a chirurgickej rehabilitácie, ktorá viedla k úplnému zotaveniu pacienta.
Správa o prípade
V marci 2016 sa 84-ročný pacient dostavil na centrálne pohotovostné oddelenie Nemocnice Bundeswehr v Hamburgu kvôli bolesti v epigastriu po dobu 14 dní a dvomi zvracaním, ako aj strate chuti do jedla. Neboli žiadne abnormality stolice ani horúčka. Nemala predchádzajúce brušné choroby ani operáciu, nebrala žiadne dlhodobé lieky a tiež popierala akýkoľvek dlhší pobyt v zahraničí. Gastroenterologická diagnostika nikdy predtým neprebehla. Fyzikálne vyšetrenie ukázalo, okrem citlivosti v epigastriu a ľavej hornej časti brucha, s prevažne hmatateľným nádorom, nenápadné brucho bez obranného napätia.
Obrázok 2: Dôkaz o správnej odtokovej polohe v hmote. V prijímacom laboratóriu boli GPT, y-GT a C-reaktívny proteín mierne zvýšené (GPT 110 U/l; yGT 54 U/l; CRP 93 mg/l). V brušnej sonografii bolo možné pozorovať 10 x 8 cm veľkú zaoblenú hmotu v oblasti ľavej pečene s čiastočne tuhými, čiastočne tekutými časťami, ako aj s cholecystolitiázou bez -itis. Boli tiež nájdené viaceré pečeňové cysty. Potom sa zahájila diagnostika sekčného obrazu, ktorá odhalila podozrenie na absces pečene. (Obr. 1 a 1a) Vďaka priaznivej polohe, ľahko prístupnej z brušnej strany, bolo rozhodnuté absces zmierniť.
Obrázok 3: EGD s dôkazom perforovaného dvanástnikového vredu na zadnej stene žiarovky dvanástnika. Tím si samozrejme položil otázku poruchy. Následné CT po punkcii však dokázalo preukázať správnu polohu drénu v podozrivej abscesovej hmote; nedošlo tu k prepichnutiu žalúdka. (Obr. 2) Na ďalšie objasnenie situácie bola nasledujúci deň usporiadaná ezofago-gastro-duodenoskopia. Gastroskopiou sa dal zistiť dvanástnikový vred v oblasti zadnej steny bulbu, ktorý bol perforovaný v už existujúcej pečeňovej cyste. To by sa dalo v konečnom dôsledku „urobiť cystoskopicky“ pomocou gastroskopu. (Obr. 3, 4 a 5)
Obrázok 5: v cyste pečene Pri konzervatívnej liečbe zavedením trilumenovej sondy za miesto perforácie a sprievodnej eradikačnej terapii nebolo spočiatku možné dosiahnuť žiadne hojenie. Vyhliadka na vyliečenie výslednej fistuly ústiacej do cysty bola nepravdepodobná; endoskopický uzáver pomocou sponiek nie je sľubný.
Padlo teda rozhodnutie pokračovať v operácii. Uskutočnila sa excízia a šitie vredu, ako aj odhalenie pečeňovej cysty. (Obr. 6, 7 a 8). Cholecystektómia sa uskutočňovala súčasne, ak sa zistila sekundárna cholecystolitiáza.
V pooperačnom období bola enterálna výživa zabezpečená na krátky čas pomocou trilumenovej trubice. Ďalší priebeh bol nekomplikovaný, pacient bol prepustený bez príznakov.
Obrázok 6: Zobrazenie doudénu adherujúceho na pečeňovú cystu Obrázok 7: Obrázok miesta perforácie na zadnej stene duodenálnej žiarovky Obrázok 8: Odkrytie pečeňovej cysty
diskusia
V tomto prípade došlo k extrémne zriedkavému priebehu celkového bežného ochorenia, perforácii vredu. Od roku 1982 do roku 2014 je v literatúre na celom svete známych iba 5 prípadov, ktoré popisujú perforáciu dvanástnikového vredu v cyste pečene. Len u dvoch z nich sa perforácia dvanástnikového vredu zmenila na už existujúcu benígnu pečeňovú cystu, ako v našom prípade; v troch prípadoch išlo o echinokokovú cystu. Pacient bol ušetrený od akútneho brucha so všetkými komplikáciami. Konzervatívne gastroenterologické opatrenia spočiatku viedli k stabilizácii brušnej situácie; sekundárna rehabilitácia by sa nakoniec mohla dosiahnuť chirurgickým zákrokom.
Adresa pre autorov:
Hlavný lekár
Stephanie Teichert
Klinika všeobecnej, vnútornej a hrudnej chirurgie
Nemocnica Bundeswehr v Hamburgu
Lesserstrasse 180
22049 Hamburg
E-mail: [email protected]
Všetky obrázky: BwKrhs Hamburg
Dátum: 19. februára 2018
Zdroj: Vojenské lekárstvo a vojenská lekáreň 4/2017