Spinocelulárny karcinóm hlavy a krku
Spinocelulárny karcinóm je druhým najbežnejším karcinómom diagnostikovaným každoročne po bazocelulárnom karcinóme. Len v Spojených štátoch sa odhaduje ročný výskyt približne 700 000 prípadov, čo predstavuje 20% nemelanotických druhov rakoviny kože. Ročne zomiera dvetisíc pacientov s nemelanotickými rakovinami kože.
Hlavným rizikovým faktorom je vystavenie ultrafialovému žiareniu, pričom mnoho pacientov pozná dlhodobé vystavenie slnečnému žiareniu a spálenie na slnku v anamnéze. Najvyššia incidencia sa vyskytuje u pacientov so svetlou pokožkou, modrými očami, blond alebo červenými vlasmi, ale aj u tých, ktorí po vystavení slnku trpia popáleninami.
Väčšina pacientov sú muži vo veku nad 60 rokov. Z týchto druhov rakoviny sa iba u menšiny vyvinú regionálne metastázy a bude sa následne vyžadovať liečba buď chirurgicky alebo rádioterapiou do regionálnych lymfatických uzlín.
Rizikové faktory
Najdôležitejším rizikovým faktorom inkriminovaným pri výskyte dlaždicovej rakoviny kože je vystavenie ultrafialovému žiareniu. Z celkového slnečného žiarenia predstavuje žiarenie s najškodlivejším účinkom na pokožku ultrafialové žiarenie A a B, s plusom pre ultrafialové žiarenie B.
Dlhodobé vystavenie ultrafialovému svetlu spôsobuje tvorbu pyrimidínových dimérov, ktoré indukujú bodové mutácie v DNA, čo je promótor, ktorý vedie k vzniku a rozvoju nádoru. Okrem toho môže vystavenie ultrafialovému žiareniu zmeniť schopnosť opravy DNA a inhibovať apoptózu. V neposlednom rade môže ultrafialové žiarenie pôsobiť na pokožku imunosupresívne, čo ovplyvňuje normálny imunologický protinádorový účinok.
Imunosupresia rôznej etiológie je ďalším rizikovým faktorom inkriminovaným pri výskyte rakoviny kože. U pacientov podrobujúcich sa transplantácii orgánov (obličky, pečeň atď.) Sa preukázalo signifikantne zvýšené riziko vzniku rakoviny kože v mladšom veku.
Okrem toho sú tieto rakoviny prenikavejšie a agresívnejšie s potenciálom vyvíjať sa agresívnejšie ako v bežnej populácii. Tiež pacienti so zhubnými hematologickými ochoreniami, ako sú lymfómy alebo chronická lymfocytová leukémia, majú významne zvýšené riziko vzniku plochých rakovín kože.
Vírusové infekcie, ako je infekcia HIV alebo HPV, fajčenie alebo kumulatívna pracovná alebo terapeutická expozícia ionizujúcemu žiareniu, sú spojené s významne zvýšeným výskytom rakoviny kože.
Pri výskyte rakoviny kože sú často obvinené aj genetické faktory: Xeroderma pigmentosum, albinizmus, bradavičnatá epidermodysplázia atď.
Patologická anatómia
Je opísaných niekoľko typov karcinómov dlaždicových buniek, ktoré sa líšia histologicky aj prognosticky. Najčastejšie sa vyskytujúci konvenčný typ možno rozdeliť do troch podtypov: dobrý, stredný a zle diferencovaný. Variant karcinómu s „keratinizáciou“ sa nachádza v oblastiach pokožky vystavených ultrafialovému žiareniu.
Desmoplastický karcinóm kože je agresívny variant spinocelulárneho karcinómu, ktorý má negatívnu prognózu v porovnaní s inými karcinómami kože, s rizikom viac ako 10-krát vyššej lokálnej recidívy a viac ako 5-násobku metastáz. Tieto nádory majú výraznú stromálnu zložku s tvorbou keratínových perál a tendenciou k perineurálnej invázii.
Klinický obraz
Klinický vzhľad spinocelulárneho karcinómu je rôzny vo forme erytematóznej papule, plakov alebo ulcerácií. Tieto lézie môžu byť často krehké a môžu ľahko krvácať na dotyk a v určitých bolestivých situáciách.
vývoj je spočiatku lokálny a neskôr regionálny a ovplyvňuje susedné lymfatické uzliny. Kožné lézie v krčnej oblasti, prednej pokožke hlavy, spánkoch, čele alebo posturikulárnej oblasti majú tendenciu metastázovať do príušného ganglia alebo dokonca do príušnej panvy. Zadné lézie pokožky hlavy často metastázujú do zadných laterocervikálnych ganglií, zatiaľ čo dlaždicové karcinómy tváre metastázujú do predných laterocervikálnych ganglií.
Rizikové faktory pre vznik metastáz sú veľkosť nádoru (nad 2 cm), úroveň invázie, stupeň diferenciácie, perineurálna invázia, infiltračná povaha nádoru, akantolýza alebo výskyt lézií na už existujúcich jazvách.
diagnóza je vždy bioptický. Pred akýmkoľvek zákrokom sa vykoná mapovanie celej kože a následne sa použije biopsia excíznou, incíznou alebo silnou ihlou v závislosti od umiestnenia nádoru a blízkosti rôznych vaskulárnych štruktúr.
Zobrazovacie vyšetrenia, ako je nukleárna magnetická rezonancia alebo počítačová tomografia, sú potrebné na identifikáciu lokálneho vývoja s poškodením kostí alebo perineurálnou inváziou, ako aj s prítomnosťou vzdialených metastáz.
Liečba výberu zostáva chirurgický zákrok. Kompletná resekcia lézie s monitorovaním okrajov tumoru, potenciálom rekonštrukcie, funkčnosti a kozmetického vzhľadu operovanej oblasti sú želaním správneho chirurgického zákroku.
Mohsova mikrochirurgia, technika sériového chirurgického zákroku s analýzou okrajov tumoru, je ideálna pre vysoko rizikové nádory a pre lézie nachádzajúce sa v oblastiach, kde je nevyhnutná kozmetika a funkčnosť, ako napríklad oblasť očí, nosa alebo pier.
U vysoko rizikových lézií sa vždy vyžaduje lymfadenektómia a parotidektómia, v závislosti od lokalizácie kožnej lézie.
Lokálna cytostatická liečba, ako je 5-fluóruracil (Efudix), je voľbou pre prekurzorové lézie, ako je aktinická keratóza, ale pri karcinómoch dlaždicových buniek sa neodporúča. Nešpecifická imunoterapia, ako je imikvimod, často používaná pri bazocelulárnych karcinómoch, nie je možnosťou pre spinocelulárne karcinómy.
Pokiaľ ide o fotodynamickú terapiu, prvolíniovú terapiu pri aktinickej keratóze alebo Bowdenovej chorobe, toto nie je možnosť invazívneho dlaždicového karcinómu krku.
Elektrokauterizácia alebo kryochirurgia sa môže použiť na malé, povrchové a dobre diferencované lézie a spočíva v odstránení nádoru na úroveň dermy. Neodporúča sa pre invazívne lézie a lézie so zvýšeným rizikom recidívy alebo metastáz.
Prvé použitie rádioterapie pri rakovine kože hlavy a krku závisí od mnohých faktorov, medzi ktoré patria: stav výkonu pacienta, vek, funkčnosť postihnutej oblasti, kozmetika, ale aj výber pacienta.
Medzi nevýhody radiačnej terapie patrí nedostatok histologickej kontroly, potenciálne vedľajšie účinky vrátane rizika sekundárnych novotvarov, ale aj náklady na zákrok. Všeobecne sú výhody väčšie pre malé nádory. Pretože sú nádory väčšie alebo lokálne invazívne, lokálna kontrola klesá. V obmedzených situáciách, napríklad u starších pacientov, ktorí majú po resekcii a rekonštrukcii značné funkčné a kozmetické následky, môže byť najlepším riešením rádioterapia.
V pokročilých chorobných situáciách, v ktorých dochádza aj k regionálnemu postihnutiu lymfatických uzlín, sa štandardnou rádioterapiou riadi resekcia nádoru a lymfadenektómia.
závery
Pri liečbe karcinómu dlaždicových buniek hlavy a krku sa musia brať do úvahy vlastnosti nádoru, jeho lokalizácia, štádium ochorenia, súvisiace choroby, ale aj kritériá kozmetiky alebo funkčnosť oblasti postihnutej ochorením.
Resekcia zostáva terapeutickým štandardom a vo vysoko rizikových situáciách ju sprevádza lymfadenektómia drenážnych ganglií. Mohsova mikrochirurgia zostáva možnosťou pre pacientov, u ktorých je funkčnosť a kozméza veľmi dôležité. Vysoko agresívne nádory s metastázami v krku si vyžadujú multimodálnu liečbu, chirurgickú aj radiačnú. Systémová chemoterapia je možnosťou zvyškového ochorenia alebo extrakapsulárneho predĺženia.
Súčasné klinické štúdie skúmajú potenciálnu úlohu imunoterapie v týchto chorobných situáciách a predbežné výsledky sú viac než povzbudivé.