Spôsoby paraklinickej diagnostiky u lupus erythematosus - EMCB
autori: F. Romanescu *, Florica Sarac, Irina Stoicescu, Amalia Chiurtu
* DR. Florin Romanescu, dermatologická disciplína (prof. Dr. Irina Stoicescu), lekárska fakulta, U.M.F. Craiova.
Lupus erythematosus, ktorý sa vyskytuje hlavne u mladých dospelých, môže mať niekoľko klinických foriem, ktoré sú maximálnej závažnosti spojené s kožnými léziami a systémovým poškodením. V príspevku autori zhŕňajú hlavné vyšetrovacie metódy potrebné na potvrdenie diagnózy a na stanovenie skutočného rozsahu ochorenia, ako aj na vyhodnotenie bezprostredných rizík a vitálnej, funkčnej a estetickej prognózy vzhľadom na túto syntézu. obzvlášť užitočné pre odborníka.
Lupus erythematosus (LE) je spolu s dermatomyozitídou, sklerodermiou, Sharpovým syndrómom a neurčenou konektivitou súčasťou konektivity (spojivové tkanivo), čo je skupina chorôb s doteraz neobjasnenou etiopatogenézou, v ktorej hlavnú úlohu zohrávajú autoimunitné mechanizmy.
Výskyt ochorenia sa počas aktívneho ovariálneho obdobia pohybuje medzi 1 - 10 novými prípadmi na 1 000 000 obyvateľov, s prevahou žien (85% prípadov).
Klinické prejavy sú veľmi rozmanité, môže to zaujímať pokožku aj vnútorné orgány, lupusová choroba je dnes vnímaná ako jednotný celok zahŕňajúci viac špecialít. Podľa klinicko-evolučného aspektu sú známe 3 klinické formy lupus erythematosus:
- Chronický lupus erythematosus (postihnutá je iba pokožka, vývoj je chronický a prognóza dobrá).
- Lupus erythematosus subakútny (hlavne pre kožu, ale je možné aj systémové poškodenie).
- Systémový lupus erythematosus (forma s najvážnejším vývojom, zahŕňajúca kožu aj vnútorné orgány).
CHRONICKÝ ERYTEMATICKÝ VLK
Chronický lupus erythematosus (LEC) je najbežnejšou klinickou formou lupusu v lekárskej a najmä dermatologickej praxi, je výsadou dospelosti. Má charakteristický klinický vzhľad, pri ktorom je ovplyvnená iba pokožka, lézie sa nachádzajú na fotoexponovaných miestach (hlavová končatina, dekolt, chrbát rúk atď.) A sú reprezentované dobre definovanými erytematóznymi plakmi, izolovanými alebo splývajúcimi, pokrytými hrubou mierkou. špinavo šedá farba, veľmi priľnavá, drsná na dotyk, označujúca viac alebo menej erytém. Po oddelení škály sa na adhéznej strane pozorujú rozšírenia keratózy, ktoré zodpovedajú rozšíreným folikulárnym otvorom (aspekt mačacieho jazyka). V priebehu evolúcie sa atrofia jazvy objavuje v strede lézií, niekedy s leukodermálnym aspektom, zvrásnená telangiektáziami.
Kožné lézie nie sú sprevádzané žiadnymi subjektívnymi príznakmi, ich lokalizácia na úrovni hlavovej končatiny definujúca lokalizovanú formu ochorenia a rozšírenie na trupe a končatinách vo forme chronického diseminovaného lupusu.
Pre pozitívnu diagnózu je okrem klinického vzhľadu a charakteristického umiestnenia lézií potrebných aj niekoľko vyšetrení na potvrdenie ochorenia a na stanovenie jeho rozsahu.
Histopatologické vyšetrenie. PAby sa zabránilo rôznym zmätkom, musí sa kožná biopsia na histopatologické vyšetrenie vykonať z lézií starších ako 1 mesiac. Vyšetrením sa zistí hyperkeratóza ortokeratózy, v oblasti folikulárnych otvorov, atrofia epidermy so zjavnou vakuoláciou priamočiarej bazálnej vrstvy. V dermis je perianexiálny lymfocytárny infiltrát sprevádzaný edémom s rozšírením kapilár v povrchovej vrstve dermis a degeneráciou kolagénu. Farbenie PAS ukazuje zhrubnutie oblasti bazálnej membrány a prítomnosť fibrinoidových usadenín vo vaskulárnej stene. Na slizniciach a na zadnej strane rúk sú zriedkavo pozorované mikroskopické lézie lichenoidného typu.
Priama imunofluorescencia kožná lézia vykazuje v 90% prípadov pozdĺž dermoepidermálneho spojenia pásové usadeniny zložené z IgG, IgM a niekedy IgA, spolu s komplementom (C1q, C3, C4) a zložkami membránového atakujúceho komplexu (C5, C9 ).
Na pokožke bez lézií nedochádza k žiadnym zmenám a je potrebné mať na pamäti, že v 10 - 20% prípadov, keď sú lézie staršie ako 1 mesiac, po liečbe dermatokortikoidmi alebo vo veľmi starých formách na zjazvenie, môže byť negatívny.
Hematologické, imunologické alebo biochemické zmeny absentujú, ale štúdie preukázali, že u 7,3% pacientov s LEC je možná systémová transformácia, a preto je nevyhnutná na stanovenie diagnózy a na pravidelný vývoj, sledovať ich možné úpravy.
PODROBNÝ ERYTEMATICKÝ VLK
U subakútneho lupus erythematosus existujú medzi chronickými a systémovými formami prechodné klinické a biologické zmeny. Vyznačuje sa fotocitlivosťou kože, na pokrytých plochách sa však môžu nachádzať lézie. Vzhľad vyrážky je dosť charakteristický a zakrýva buď vzhľad polycyklických platničiek a plakov, s vezikulárnymi krustami na periférii, čo má odstredivý prstencový charakter (erythema gyratum), alebo sú to erytematózne dlaždicové platničky dobre ohraničené psoriatickou formou.
Laboratórne vyšetrenia môžu vykazovať mierny stupeň hemolytickej anémie, leukopéniu s lymfopéniou, mierne zvýšenú ESR, niekedy prítomné lupusové bunky a hypergamaglobulinémiu. Tieto zmeny nie sú povinné.
imunofenotypizácia môžu preukázať prevahu určitých typov HLA, špecializované štúdie ukazujú, že HLA-A1, B2 a DR sú prítomné v 60-80% prípadov.
Histopatologické vyšetrenie odhaľuje viac folikulárnu hyperkeratózu ako u LEC, nekrózu bazálnej vrstvy a mierny perivaskulárny infiltrát na úrovni povrchovej dermy.
imunofluorescencia direct ukazuje typické zmeny: „lupus band“ na dermoepidermálnom spoji, tvorený IgG. V porovnaní s chronickým lupusom je v subakútnej forme imunofluorescencie pozitívny v 46% prípadov a na koži bez lézií, ale na slnku a v 26% na zdravej pokožke a na slnku.
imunologicky, môžu byť prítomné lupusové bunky spolu s antinukleárnymi autoprotilátkami, pričom špecifickosťou pre fotocitlivé formy sú protilátky anti-Ro/SSA.
Prítomné sú charakteristické biologické markery - antinukleárne protilátky, a to:
- anti-Ro protilátky (SSA), ktoré sa nachádzajú v 82% prípadov a odhaľujú fotocitlivosť pokožky;
- anti-La protilátky (SSB) v 25% prípadov;
- antihistónové protilátky, ktoré je možné zistiť, keď sa na vzniku a udržiavaní ochorenia podieľajú rôzne lieky, najmä tiazidové diuretiká, inhibítory konverzných enzýmov, tuberkulostatiká.
SYSTÉMOVÝ ERYTEMATICKÝ VLK
Systémový lupus erythematosus (SLE) postihuje hlavne mladé ženy, nástup môže byť poznačený asténiou, dlhotrvajúcou horúčkou, úbytkom hmotnosti a ochorením sa vyznačuje mnohými systémovými a kožnými klinickými prejavmi.
Pre pozitívnu diagnózu, ako aj pre stanovenie rozsahu ochorenia je potrebných veľa vyšetrení.
A. Hematologické vyšetrenia. Môžu dôkazy: hemolytická anémia s pozitívnym Coombsovým testom; leukopénia s lymfopéniou; trombocytopénia; meniace sa časy krvácania.
B. Biochemické vyšetrenia. Môžu vykazovať poškodenie pečene, obličiek atď. Znížené hladiny triglyceridov a voľných mastných kyselín v sére stanovené po 12 hodinách hladovania môžu byť skorým markerom pre SLE aj ďalšie autoimunitné stavy.
C. Testy zápalu: ESR, fibrinogén, C-reaktívny proteín. Môžu byť vyššie ako obvykle a môže sa vyskytnúť aj hypergamaglobulinémia.
D. Imunologické vyšetrenia. Ich hlavným cieľom je zistiť prítomnosť a titer systémových autoprotilátok:
1. Humorálna imunita: antinukleárne protilátky, anticytoplazmatické a iné.
a) Antinukleárne protilátky:
- Dvojvláknové anti-DNA protilátky sú typu IgG alebo IgM, ktoré sú veľmi charakteristické pre ochorenie lupus, najmä vo fázach hypocomplementémie a s poškodením obličiek; súvisia so závažnosťou ochorenia.
- Anti-Sm protilátky majú vysokú špecificitu pre SLE, ich titer koreluje so závažnosťou ochorenia, čo signalizuje prítomnosť vaskulopatie a poškodenia obličiek.
- Anti-RNP protilátky sa nachádzajú u 30% pacientov s lupusom, z ktorých mnohí sú spojení so sklerodermiou a/alebo polymyozitídou.
- Anti-rib-PR protilátky; NP; rRNP sa vyskytujú iba u 10% pacientov s lupusom, ale ich prítomnosť znamená neurologické poruchy.
- Anti-DNA/histónové protilátky sú prítomné u veľkého počtu pacientov s lupusom, ale nemajú vysokú špecifickosť, možno ich nájsť pri iných autoimunitných ochoreniach na humorálnej línii.
b) Anticytoplazmatické protilátky:
- Anti-Ro protilátky sú prítomné v prípadoch systémového lupus erythematosus, ktorý nevykazuje antinukleárne alebo anti-Sm autoprotilátky v sére, asi 85% pozitívnych osôb na tieto autoprotilátky sú pacienti s lupusom.
c. Vysoké autoprotilátky:
- Antifosfolipidové protilátky sú imunoglobulíny typu IgG, ktoré sa detegujú buď koagulačnými testami alebo technikami ELISA. opakované potraty, žilé, mozgové príhody.
- Antikomplementové autoprotilátky, najmä tie, ktoré sú namierené proti subfrakcii C1q, sú markermi závažnosti ochorenia a majú prognostickú hodnotu pre záchvaty lupusovej nefritídy.
- Autoprotilátky proti erytrocytom, krvným doštičkám, anti-lymfocytom a anti-granulocytom.
- Niekedy anti-kolagénové autoprotilátky typu VII, detegované technikami Western Blot.
- cirkulujúce imunokomplexy (CIC) sú zvýšené, zvyčajne spojené so systémovým ochorením lupus s renálnymi komplikáciami;
- cnáplň séra sa zníži odpočítaním určitých jeho zlomkov (C3, C4) alebo subfrakcií komplementu (C1q).
2. Bunková imunita. Test na blastovú transformáciu T lymfocytov (T.T.L.) alebo inhibíciu migrácie makrofágov (M.I.F.) sa niekedy upravuje a má prvotriednu diagnostickú a prediktívnu hodnotu v spolupráci s ďalšími humorálnymi a bunkovými testami.
Vyšetrovanie imunohistochémia: priama imunofluorescencia vykazuje „lupus band“ v léznej koži takmer v 100% prípadov, vo viac ako 60% neporanenej, ale fotoexponovanej kože a v neporanenej a neexponovanej koži v 40% prípadov, pričom znižuje imunochemickú detekciu heparánsulfátu.
Histopatologické vyšetrenie kože vykazuje buď zmeny podobné zmenám zisteným pri LEC, alebo nekrotické lézie v bazálnej vrstve s edémom povrchovej dermy a diskrétne infiltrovanou dermálnou bunkou.
Röntgenové snímky kĺbov, najmä proximálny interfalangeálny, môže vykazovať zmeny v kĺboch, hydrartrózu, subluxácie a dokonca deformácie.
Vyšetrenie urogenitálneho traktu, pomocou testov na obličky (močovina, kreatinín, klírens kreatinínu), meranie diurézy, súhrnné vyšetrenie moču, Addisov test a dokonca aj biopsia obličiek ukazuje, že oblička je postihnutá v 50% prípadov, s miernou albuminúriou alebo výraznými a závažnými zmenami, spôsobené nefroangiosklerózou.
Nukleárna magnetická rezonancia (NMR) je citlivý na detekciu poškodenia mozgu u pacientov so SLE a môže medzi najbežnejšími zmenami vykazovať atrofiu mozgu, subkortikálnu hyperintenzitu alebo mozgový infarkt.
Elektrokardiogram a srdcový ultrazvuk môžu vykazovať poruchy rytmu a riadenia alebo prítomnosť perikarditídy, 2–30% pacientov s lupusom s poškodením srdca.
Koronárna angiografia môže vykazovať narušenú perfúziu myokardu v 16-80% prípadov s poškodením srdca.
pletysmografia - ukazuje zmeny v zavlažovaní končatín pri arteriolárnom poškodení a - kapilaroskopia odhaľuje zmeny steny a vaskulárnu permeabilitu v 15-40% prípadov.
Torako-pleuro-pľúcna rádiografia môže odhaliť bronchopneumóniu, zápal pľúc alebo zápal pohrudnice.
Ultrazvuk brušnej dutiny môže preukázať prítomnosť hepatosplenomegálie, ktorá je užitočná spolu s pečeňovými testami (cytolýzové testy, syntéza) na zistenie postihnutia pečene a môže preukázať retroperitoneálnu lymfadenopatiu, ak je prítomná.
Vzhľadom na frekvenciu a závažnosť lupus erythematosus, najmä keď sú kožné lézie spojené so systémovým poškodením, je veľmi dôležité stanoviť diagnózu a rozsah tohto ochorenia. Aj keď sú veľmi rozšírené, súčasné výskumy vo všetkých prípadoch neriešia presnú orientáciu v diagnostike. Domnievame sa však, že spektrum týchto výskumov ešte nie je vyčerpané a ich diverzifikácia zostáva pomocou lekárov a pacientov trpiacich na lupus erythematosus otvorenými dverami do budúcnosti.
Beyan E, Beyan C a kol. - Vzťah medzi hladinami sérového feritínu a aktivitou ochorenia pri systémovom lupus erythematosus, Scand J Rheumatol, 2003; 32 (4): 225-8.
Csepany T, Bereczki D a kol. - Výsledky MRI v systémovom lupus erythematosus centrálneho nervového systému súvisia s imunoserologickými parametrami a hypertenziou, J Neurol, 2003 nov; 250 (11): 1348-1354.
Z éry E, Davis JC - Systemický lupus erythematosus. Ako spravovať, kedy odkázať, Postgrad Med, 2003 nov; 114 (5): 31-7, 40.
Giffords ED - Porozumenie a riadenie systémového lupus erythematosus (SLE), Soc Work Health Care, 2003; 37 (4): 57-72.
Graf A, Wollina U a kol. - Fibromyalgia a lupus erythematosus, Acta Derm Venerol (Stockh), 1999; 79: 62-64.
Gusti Simona, Stoicescu Irina, Gusti Alice - Štúdium zavlažovania končatín u skupiny pacientov s lupus erythematosus, zv. Sympózium „Dni UMF Craiova“, 1999, s. 21.
Iannello S, Cavaleri A a kol. - Nízka hladina triglyceridov v sére nalačno ako predčasný marker autoimunitných porúch, MedGenMed, 7. augusta 2003; 5 (3): 20.
Jennings JE, Sundgren PC a kol. - Hodnota MRI mozgu u pacientov so systémovým lupus erythematosus a neurologickými poruchami, Neuroradiol, 2003 27. novembra.
Seelen MA, Trouw LA a kol. - Autoprotilátky proti lektínu viažucim manózu v systémovom lupus erythematosus, Clin Exp Immunol, 2003 nov; 134 (2): 335-43.
Sella EM, Sato EI, Barbieri A - Angiografia koronárnych artérií u pacientov so systémovým lupus erythematosus s abnormálnou scintigrafiou perfúzie myokardu, Arthritis Rheum, 2003 Nov; 48 (11): 3168-75.
Seyger MMB, Van Bruggen MCJ a kol. - Zníženie zafarbenia heparánsulfátu v pokožke bez lézií podskupiny pacientov so systémovým lupus erythematosus, Acta Derm Venerol (Stockh), 1998; 78: 326-330.
Stoicescu Irina - Sprievodca praktickou dermatovenerológiou, vydavateľstvo Sitech, Craiova, 1999, 147 - 152.
Stoicescu Irina, Florescu Maria, Simionescu Cristina, Georgescu Claudia - Praktická dermatohistopatológia, Ed Universitaria, Craiova, 2002, s. 71-73.
Suzuki S, Sakamoto S a colab. - Akútny infarkt myokardu spôsobený oneskorenou trombocytopéniou vyvolanou heparínom a akútnou imunoreakciou v dôsledku opätovného vystavenia účinkom heparínu u pacientov so systémovým lupus erythematosus s protilátkami HIT., Clin Appl Thromb Hemost, Október 2003; 9 (4): 341-6.
Theodoridou A, Bento L a kol. - Prevalencia a asociácie abnormálneho indexu členka a brachie pri systémovom lupus erythematosus: pilotná štúdia, Ann Rheum Dis, 2003 dec; 62 (12): 1199-203.
| olea I (Sub Ed.) - Clinical Dermatovenerology, 2nd Edition, University Medical Publishing House, Craiova, 2002, 219-228.
Wang LC, Yang YH, Lu MY, Chiang BL - Retrospektívna analýza úmrtnosti a chorobnosti detského systémového lupus erythematosus za posledné dve desaťročia, J Microbiol Immunol Infect, 2003 sep; 36 (3): 203-8.
Wichmann I, Montes-Cano MA a kol. - Klinický význam anti-viacnásobných jadrových bodiek/Sp100 autoprotilátok, Scand J Gastroenterol, 2003 sept; 38 (9): 996-9.