Spotreba nestráca svoju hrôzu PZ - Pharmazeutische Zeitung
tuberkulóza
Christina Hohmann, Berlín
Tuberkulóza je dnes najbežnejšou smrteľnou infekčnou chorobou u adolescentov a dospelých na celom svete. A je to zabijak číslo jedna u osôb infikovaných vírusom HIV. Najmä v chudobných krajinách sa tuberkulóza a imunitné choroby AIDS v budúcnosti navzájom posilnia.
Pokiaľ ide o konzumáciu, mnohí majú pred očami obraz „romantickej choroby“, ktorú zaľúbenci v dobách minulých, ako napríklad Dámu z kamélií Alexandra Dumasa, konzumovali vnútorným ohňom. Ale tuberkulóza je pre mnohých ľudí aj dnes trpkou realitou: podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa každý rok na svete rozvinie chronická infekcia u 9 miliónov ľudí, z toho 2 milióny zomrú, z toho 400 000 detí.
Čísla dosiahli v roku 2000 smutné maximum napriek tomu, že mimoriadne účinné lieky boli dostupné už celé desaťročia. Postihnuté sú najmä takzvané rozvojové krajiny, v ktorých sa vyskytuje okolo 95 percent chorôb a 98 percent úmrtí. Chudoba, vojny, silné migračné pohyby, klesajúca kvalita lekárskej starostlivosti a predovšetkým postupujúca epidémia HIV znamenajú, že tu prevláda tuberkulóza. Tuberkulóza je vážnym problémom, najmä v afrických krajinách na juh od Sahary, v juhovýchodnej Ázii, v častiach Latinskej Ameriky a čoraz častejšie aj v bývalom Sovietskom zväze (pozri tiež PZ 05/02).
Odborníci sa celkovo obávajú, že v najbližších rokoch celosvetovo vzrastú prípady tuberkulózy asi o 3 percentá. Naopak, počet chorôb v Nemecku neustále klesá. Zatiaľ čo v roku 1950 sa vyskytlo okolo 123 000 prípadov, v roku 2000 bolo hlásených iba 9064 chorôb. Pre rok 2001 predpokladá inštitút Roberta Kocha iba asi 8 000 prípadov tuberkulózy.
Zárodok
Tuberkulóza, tiež známa ako konzumácia, je chronická infekcia Mycobacterium tuberculosis alebo príbuznými druhmi Mycobacterium bovis a africanum. Patogény sú štíhle, tyčinkovité, acidorezistentné a nepohyblivé baktérie, ktoré ako povinné aeróby najlepšie rastú vo vysokých koncentráciách kyslíka, ako sú napríklad tie, ktoré sa nachádzajú v pľúcach a kôre obličiek. Patogén lepry Mycobacterium leprae patrí do rovnakého rodu ako tuberkulózne baktérie, ale na rozdiel od tuberkulóznych baktérií sa môže pestovať v živných médiách.
Pretože Mycobacterium bovis môže spôsobiť ochorenie u ľudí, ako aj u hovädzieho dobytka, jazvecov a iných divých zvierat, bola infekcia zo surového mlieka predtým možná. Patogény sa však prenášajú hlavne kvapôčkami, ktoré pacienti s otvorenou tuberkulózou uvoľňujú, keď kýchajú, kašlú a hovoria. Otvorená tuberkulóza znamená, že zameranie choroby je spojené s dýchacími cestami. Stiesnené bývanie podporuje infekciu, pretože ľudia sú viac vystavení patogénom.
Prvý kontakt
Vo väčšine prípadov sa baktérie dostanú do pľúc kvapôčkami a sú absorbované alveolárnymi makrofágmi. V nich sa množia, nakoniec ničia imunitné bunky a šíria sa v okolí. V ďalšom kurze prebieha rasa medzi množiacimi sa baktériami a aktiváciou špecifickej obrany. V priebehu asi šiestich týždňov sa v pľúcach vytvorí malý nodulárny zápal, známy ako primárny komplex. Občas môžu tiež vzniknúť lokálne ohniská s väčšími defektmi tkanív.
Patogény sa zriedka šíria krvou. Vo viac ako 90 percentách prípadov je rasa v prospech hostiteľa, primárne komplexy alebo lokálne ohniská sa hoja, zjazvujú a vápenatejú. Primárna infekcia je zvyčajne bez príznakov; horúčka a suchý kašeľ sa vyskytujú zriedka.
U infikovaných ľudí, u ktorých sa nevyvinie účinná bunkami sprostredkovaná imunitná odpoveď, ako sú malé deti, ľudia s potlačenou imunitou a starší ľudia, sa primárna infekcia zmení na takzvanú progresívnu primárnu tuberkulózu. Toto ochorenie, ktoré je charakterizované chronickým kašľom so spútom (viac ako tri týždne), nočným potením, nechutenstvom, stratou hmotnosti a horúčkou, sa vyskytuje asi u 5 percent tých, ktorí sú infikovaní ako prví. O ďalších 5 percent sa primárna tuberkulóza po rokoch alebo desaťročiach premení na skutočnú tuberkulózu orgánov. Pretože imunitný systém nezničí všetky baktérie, niektoré „spiace“ pomaly sa metabolizujúce organizmy pretrvávajú v zapuzdrených léziách v pľúcach alebo v iných orgánoch. Ak je imunitný systém oslabený, tieto uzdravené ložiská infekcie sa môžu po rokoch opäť rozpadnúť a spôsobiť lokálnu tuberkulózu.
Ak sa patogény napoja na systém krvných ciev, môžu tiež napadnúť iné orgány ako pľúca alebo spôsobiť generalizovanú tuberkulózu. K takejto reaktivácii dochádza napríklad v prípade podvýživy, stresu, alkoholizmu, konzumácie drog, určitých chorôb, ako je infekcia HIV, diabetes mellitus alebo v starobe pri liečbe imunosupresívami.
U veľkej väčšiny pacientov (80 percent) postihuje orgánová tuberkulóza pľúca. V mimopľúcnej forme môžu byť poškodené takmer všetky ostatné orgány, najmä lymfatické uzliny, kosti, kĺby, urogenitálny systém a obličky. Skeletová tuberkulóza primárne postihuje veľké a váhu zaťažujúce kosti, ako je chrbtica, boky a kolená. Poškodenie tiel stavcov môže viesť k vážnym deformáciám. Ďalšími závažnými prejavmi sú miliárna tuberkulóza (generalizovaná tuberkulóza), pri ktorej sa baktérie šíria po tele krvou, a tuberkulózna meningitída.
Tuberkulóza a HIV
Ak je imunitný systém oslabený, je možné ľahko znovu aktivovať ložiská choroby, ktoré sú v pokoji. Preto je infekcia HIV v súčasnosti najväčším rizikom rozvoja aktívnej sekundárnej tuberkulózy. Počiatočné infekcie Mycobacterium tuberculosis majú navyše u HIV pozitívnych ľudí dramatickejší priebeh - primárna tuberkulóza sa často mení priamo na progresívnu primárnu tuberkulózu. Asi 40 percent všetkých nových prípadov tuberkulózy v niektorých afrických krajinách postihuje ľudí infikovaných HIV. Podľa Nemeckej organizácie pre pomoc s malomocnými (Leper Aid Organization - DAHW) ročne dôjde k približne dvom miliónom koinfekcií.
Zdá sa, že tieto dva patogény vyvíjajú synergiu: Infekcia Mycobacterium tuberculosis zvyšuje rýchlosť replikácie HIV a skracuje životnosť pacienta. Tuberkulóza je hlavným zabijakom HIV pozitívnych ľudí a je považovaná za zodpovednú za približne 266 000 (44 percent) úmrtí na AIDS na celom svete.
Ťažký dôkaz
Na detekciu infekcie baktériami tuberkulózy je v súčasnosti k dispozícii iba tuberkulínový test podľa Mendel-Mantouxovej metódy. Pri tomto teste na oneskorenú reakciu z precitlivenosti kože sa subkutánne aplikuje purifikovaný proteín získaný zo zárodku (v tomto prípade tuberkulín). Ak je reakcia pozitívna, objaví sa v mieste aplikácie antigénu po asi 48 až 72 hodinách zápalová reakcia s priemerom najmenej 10 milimetrov.
Pozitívny výsledok však naznačuje iba aktivované pamäťové T bunky. Negatívny výsledok teda môže znamenať, že vyšetrovaná osoba ešte neprišla do styku s patogénom alebo napriek infekcii alebo očkovaniu už neaktivovala T bunky. Pozitívny výsledok však neznamená aktívne ochorenie - v skutočnosti má až štvrtina novodiagnostikovaných pacientov s otvorenou tuberkulózou negatívne výsledky testov. Tieto falošne negatívne výsledky môžu byť spôsobené podvýživou, infekciou HIV, inými chorobami a imunosupresívami.
Ak je tuberkulínový test pozitívny a existuje podozrenie na ochorenie, sú pľúca RTG vyšetrené a vyšetrené na možné patologické nálezy. Ak sú prítomné, diagnóza tuberkulózy ešte nie je jednoznačne stanovená. Bezpečnosť môžu poskytnúť iba mikroskopické alebo kultúrne dôkazy o patogéne zo spúta alebo bronchiálnej sekrécie. Mikroskopická detekcia kyselinovzdorných tyčiniek sa uskutočňuje obohatením patogénov a farbením Ziehl-Neelsen. Ak vo vzorke nie je dostatok zárodkov, musí sa vytvoriť kultúra.
Kvôli dlhej dobe generovania baktérií sú pri tejto metóde výsledky často dostupné až po šiestich až ôsmich týždňoch. Oveľa rýchlejšiu a podstatne nákladnejšiu detekciu je možné vykonať s oprávneným podozrením alebo u obzvlášť ohrozených pacientov (ľudí infikovaných HIV, malé deti) pomocou metód amplifikácie nukleových kyselín. Pomocou tejto metódy sa určité sekvencie DNA patogénu špecificky reprodukujú in vitro a potom sa detegujú.
Úspešná kombinácia
Rovnako ako malomocenstvo (pozri PZ 18/02) sa aj tuberkulóza lieči výlučne kombináciou rôznych látok. Na jednej strane preto, že pri každej infekcii sú prítomné patogény, ktoré sú prirodzene rezistentné na určitý liek, na druhej strane preto, že rôzne látky sa viažu na rôzne miesta pôsobenia a navzájom sa tak dopĺňajú.
Štandardnou terapiou na liečbu pľúcnej tuberkulózy je krátkodobá chemoterapia, ktorá je rozdelená do dvoch fáz: V počiatočnej fáze, ktorá trvá celkovo dva mesiace, pacient dostane kombináciu izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutol alebo streptomycín, ktoré ničia rýchlo sa deliace organizmy. Potom nasleduje štvormesačná stabilizačná fáza, v ktorej sa pomaly metabolizujúce baktérie bojujú iba s izoniazidom a rifampicínom. Pacient užíva liek v jednej dennej dávke, pretože z dôvodu pomalého rozdelenia patogénu je dosiahnutá maximálna koncentrácia jediným rozhodujúcim faktorom.
Zvyšuje sa odpor
Zatiaľ čo počet rezistentných organizmov v Nemecku je stále relatívne nízky, na úrovni 2,5 percenta, vývoj rezistencie v iných krajinách už nadobudol dramatické rozmery: v Estónsku 18 percent, v Lotyšsku 12 a v Izraeli 8 percent patogénov proti dvom prvým Spoločnosť Line Therapeutics je rezistentná na izoniazidy a rifampicín, uviedol Robert Loddenkemper, generálny sekretár nemeckého ústredného výboru pre boj proti tuberkulóze, na Svetový deň tuberkulózy koncom marca v Berlíne. Dôvody zvyšujúcej sa rezistencie patogénov na tuberkulózu môžu byť okrem nedostatočnej zhody pacienta aj chyby v liečbe lekárov, ako napríklad monoterapia alebo príliš krátke doby liečby.
Aby sa zabránilo šíreniu tuberkulózy, je obzvlášť dôležité čo najskôr identifikovať, izolovať a liečiť chorých ľudí. V Nemecku sa osvedčil princíp „aktívneho vyhľadávania prípadov“. Tu sa prostredie novo infikovaných ľudí špeciálne skúma pre ďalších infikovaných ľudí. Okrem toho sa na tuberkulózu vyšetrujú aj ďalšie rizikové skupiny, ako sú bezdomovci, drogovo závislí, HIV pozitívni ľudia, žiadatelia o azyl, presídlení a utečenci z oblastí s vysokým výskytom tuberkulózy. Asi tretina chorých ľudí registrovaných v Nemecku v roku 2000 pochádzala z iných krajín.
Podľa stálej očkovacej komisie už v Nemecku nie je potrebné očkovanie proti tuberkulóze kvôli nepriaznivej analýze rizika a prínosu. Skoršie štandardné röntgenové vyšetrenia už nie sú ospravedlniteľné z dôvodu malého výskytu.