Správanie pri novorodeneckom apnoe

A. Definícia

Apnoe je definované ako „zastavenie dýchania na viac ako 10 - 15 sekúnd, často spojené s bradykardiou, cyanózou alebo oboma“. (Martin a kol.) University of Iowa definuje apnoe ako zastavenie na 20 sekúnd spojené s vyššie uvedenými príznakmi.

apnoe

B. Následky

U predčasne narodených detí môže apnoe viesť k zlyhaniu mechanizmov, ktoré chránia prietok krvi mozgom, čo má za následok ischémiu a prípadne leukomaláciu.

Počas epizód apnoe sa v snahe chrániť prietok krvi mozgom posúva srdcový výdaj z mezenterických artérií, čo vedie k intestinálnej ischémii a pravdepodobne k ulceróznej nekrotickej enterokolitíde (EUN).

C. Etiológia

Najbežnejšou príčinou apnoe na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti je predčasné apnoe, ale pred stanovením tejto diagnózy VŽDY vyšetrte prípad, aby sa vylúčili nasledujúce choroby:

  • Infekcie: sepsa, najmä v prvý deň života; nozokomiálne a/alebo EUN infekcie počas prvých týždňov života;
  • Neurologické choroby: Intraventrikulárne krvácanie, intrakraniálne krvácanie, neonatálne záchvaty, perinatálna asfyxia alebo iná patológia, ktorá by mohla viesť k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku;
  • Kardiovaskulárne choroby: Zhoršenie okysličenia v dôsledku srdcového zlyhania a pľúcneho edému (priechodné tepny, koarktácia atď.) Alebo v dôsledku skratu (cyanogénna choroba srdca)
  • Pľúcne choroby: Zhoršenie okysličenia a ventilácie v dôsledku pľúcnych chorôb (ochorenie hyalínových končatín, zápal pľúc, prechodná tachypnoe novorodenca, aspirácia mekóniom atď.);
  • Metabolické choroby: hypokalciémia, hypoglykémia, hyponatrémia alebo acidóza;
  • Hematologické choroby: anémia;
  • Ochorenia zažívacieho traktu: EUN alebo gastroezofageálny reflux;
  • Poruchy tepelnej regulácie: hypotermia alebo hypertermia;
  • Lieky: Prenatálna expozícia transplacentárnym prenosom rôznych liekov (narkotiká, betablokátory) do novorodenca. Postnatálna expozícia sedatívam, hypnotikám alebo omamným látkam

D. Patofyziológia

Mechanizmy predčasného apnoe:

Centrálne apnoe: Prerušenie alveolárnej ventilácie z dôvodu nedostatku činnosti bránice. Inými slovami, z CNS neprenáša žiadny signál do dýchacích svalov. Je to spôsobené nezrelosťou kontrolného mechanizmu dýchania v mozgovom kmeni. Predčasne narodený novorodenec tiež prejavuje nezrelú reakciu na periférnu vagovú stimuláciu. Napríklad stimulácia laryngeálnych receptorov u dospelých vedie k kašľu. Stimulácia rovnakých receptorov u predčasne narodeného dieťaťa vedie k apnoe. Reflexné apnoe môže byť vyvolané kŕmením sondou, agresívnou aspiráciou hltanu a gastroezofageálnym refluxom.

Obštrukčné spánkové apnoe: Prerušenie alveolárnej ventilácie v dôsledku blokovania prúdenia vzduchu do horných dýchacích ciest, najmä do hltana. Hltan sa zrúti v dôsledku podtlaku vyvinutého počas inšpirácie, a to kvôli skutočnosti, že svaly zodpovedné za udržiavanie otvorených dýchacích ciest, genioglosus a geniohyoid sú u predčasne narodeného dieťaťa príliš slabé. Akonáhle sa dýchacie cesty zrútia, adhézne sily v sliznici majú tendenciu zabrániť jej opätovnému otvoreniu počas exspirácie. Ohyb krku tento typ apnoe ešte zhorší. Nadmerné sekréty z nosohltanu a hypofaryngu môžu tiež spôsobiť obštrukčné spánkové apnoe.

Zmiešané apnoe: Kombinácia prvých dvoch typov apnoe, ktorá predstavuje 50% všetkých epizód apnoe.

E. Dozor

U všetkých novorodencov mladších ako 34 týždňov gestačného veku alebo s hmotnosťou nižšou ako 1 800 g po narodení sa má sledovať prítomnosť apnoe a bradykardie. To sa robí priložením elektród na elektrokardiogram pripojený k kardio-respiračnému monitoru na hrudníku dieťaťa. Ak sa dýchanie zastaví na viac ako 20 sekúnd alebo ak srdcová frekvencia klesne pod 100 úderov za minútu, mal by sa spustiť alarm. Samotná bradykardia je často známkou obštrukčného spánkového apnoe. V takom prípade alarm apnoe neznie, pretože dochádza k pohybom hrudníka, aj keď chýba prúdenie vzduchu. Reflexné apnoe môže tiež viesť k bradykardii 2 sekundy po nástupe, preto nastavte srdcový alarm 10 až 15 sekúnd pred alarmom apnoe.

F. Správanie

Akútna fáza: Keď zaznie alarm, dieťa by si malo okamžite všimnúť z hľadiska dýchania a farby pleti. Ak je apneická, bledá, kyanotická alebo bradykardická, mala by sa stimulovať hmatom. Ak dieťa nereaguje, môže byť potrebné vetranie masky a balónika spolu s odsávaním sekrétov a umiestnením dýchacích ciest.

Chronická fáza: Chovanie pri nedonosení apnoe vždy zahŕňa diagnostiku a korekciu ďalších možných etiológií predtým, ako sa apnoe pripíše novorodencovi iba k predčasnému stavu. Rozhodnutie o zahájení chronickej liečby je založené na klinickom posúdení. Faktory, ktoré je potrebné vziať do úvahy, sú frekvencia a trvanie epizód spolu s úrovňou hypoxie a požadovaným stupňom stimulácie. Chronická liečba predčasného apnoe zahŕňa tri hlavné spôsoby liečby:

1. Farmakologická terapia: Najčastejšie používanými liekmi na liečbu apnoe sú metylxantíny:

  • Kofeín (1,3,7-trimetylxantín) a
  • Teofylín (1,3-dimetylxantín)

Mechanizmus účinku: Metylxantíny blokujú receptory adenozínu. Adenozín inhibuje dýchaciu jednotku, takže blokovaním inhibície metylxantíny stimulujú dýchacie neuróny, čo spôsobuje zvýšenie ventilácie za minútu.

Dávkovanie: Nasleduje návod na začatie liečby. Následné dávky by mali vychádzať z hladín sérového liečiva a klinickej odpovede.

Kofeín citrát: 20 mg/ml, obsahujúci 10 mg/ml kofeínu, je k dispozícii na použitie iv. alebo po.

  • Nasycovacia dávka: 20 mg/kg/dávka kofeín citrátu iv./po.
  • Udržiavacia dávka: 5 mg/kg/deň kofeín citrátu, podávaných v jednej dávke
  • Plazmatický polčas: 37 až 231 hodín.
  • Terapeutická hladina: 8 - 20 μg/ml.
  • Toxická hladina:> 30 μg/ml.

  • Nasycovacia dávka: 6 mg/kg/dávka iv/po
  • Udržiavacia dávka: 6 mg/kg/deň rozdelená na 6, 8, 12 hodín iv/po
  • Plazmatický polčas: 12 až 64 hodín.
  • Terapeutická hladina: 6 - 12 μg/ml.
  • Toxická hladina:> 20 μg/ml.
  • Spôsob podania: VŽDY PORUCHUJTE INFÚZIU, MINIMÁLNE ZA 20 MINÚT. Rýchly bolus iv. boli spájaní s NÚDROU SMRŤOU kvôli ARHYTHMII SRDCA.

Hlavné vedľajšie účinky: Tachykardia, vracanie, potravinová intolerancia, tras a záchvaty.

Výber metylxantínu: Toto rozhodnutie závisí od klinickej situácie a musí brať do úvahy nasledujúce faktory. Kofeín má dlhší polčas (jedno podanie denne) a je menej toxický. Univerzita v Iowe uprednostňuje pri bežnej liečbe predčasného apnoe kofeín. Teofylín je bronchodilatátor a v prípade novorodencov s broncho-pľúcnou dyspláziou ponúka výhodu liečby apnoe aj bronchospazmu.

2. Kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP): CPAP je účinný pri liečbe zmiešaného a obštrukčného spánkového apnoe, ale nie pri liečbe centrálneho apnoe. CPAP sa najčastejšie vykonáva nazálnymi hrotmi alebo endotracheálnymi sondami umiestnenými v nosohltane (pozri tiež samostatnú časť o CPAP).

Mechanizmus účinku: Medzi navrhované mechanizmy účinku patrí modifikácia Heringovho-Breuerovho reflexu (vedúca k väčším objemom pľúc, ktoré minimalizujú dobu inšpirácie a znižujú potenciálne riziko kolapsu dýchacích ciest predĺžením doby exspirácie). CPAP navyše zvyšuje stabilizáciu svalov hrudnej steny a znižuje aktiváciu respiračného inhibičného medzirebrového reflexu. Najpravdepodobnejším vysvetlením však je, že CPAP udržuje horné dýchacie cesty otvorené pri pozitívnom tlaku pri inšpirácii aj expirácii, čím zabraňuje kolapsu hltanu.

Počiatočné nastavenie: Použite nosový hrot alebo nazofaryngeálnu sondu na zabezpečenie CPAP 5 cmH2O. Následné úpravy by mali vychádzať z klinickej odpovede.

Vedľajšie účinky: Barotrauma, podráždenie nosa, brušná distenzia a intolerancia stravovania. Ťažkosti s kŕmením možno zmierniť prechodom pacienta na nepretržité kŕmenie.

3. Mechanická ventilácia (IMV): Ak pretrváva významné apnoe napriek použitiu farmakologickej liečby aj CPAP, novorodenca je potrebné intubovať a vetrať. Počiatočné nastavenie by sa malo upraviť podľa klinického stavu, aby sa zabránilo epizódam desaturácie alebo cyanózy. Aby sa barotrauma udržala na minime, mali by sa používať krátke inspiračné časy v spojení s minimálnym konečným inspiračným a expiračným tlakom. Môže byť potrebné udržiavať dieťa na minimálnej inspiračnej frekvencii niekoľko týždňov, počas ktorých dozrieva systém kontroly dýchania.

G. Záver

Predčasné apnoe je jednou z najbežnejších a frustrujúcich situácií, s ktorými sa sestry, lekári a novorodenci na jednotkách intenzívnej starostlivosti stretávajú. Pokojný, racionálny, tímový prístup k problému je prospešný pre všetky zúčastnené strany.

  1. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Nosové zariadenia na kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách extubácie novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. Pediatr 1991; 88: 999-1003.
  2. Marchal F, Bairam A, Vert P. Novorodenecké apnoe a apnoické syndrómy. Clin Perinatol 1987; 14: 509-529.
  3. Hodson WA, Truog WE. Špeciálne techniky pri liečbe respiračných problémov. In: Avery GB, (vyd.). Neonatológia: Patofyziológia a manažment novorodenca. 3. vydanie, Philadelphia: JB Lippincott, 1987: 483-484.
  4. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Patogenéza apnoe u predčasne narodených detí. J Pediatr 1986; 109: 733-741.
  5. Rall TW. Stimulanty centrálneho nervového systému. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7. vydanie, New York: Macmillan Publishing Company, 1985: 589-603.