Sprievodca diagnostikou a liečbou chronickej pankreatitídy (PC)

Diagnózu PC stanovuje gastroenterológ. Terapiu sleduje rodinný lekár, ktorý oceňuje vývoj. Nedostatočná odpoveď na liečbu alebo výskyt komplikácií si vyžaduje odporúčanie špecialistovi. Závažné prípady by sa mali odoslať regionálnym referenčným centrám (využívajúcim výhody ERCP a echoendoskopie)

sprievodca

Pozitívne DG PC (tabuľka I)

-opakujúce sa záchvaty akútnej pankreatitídy

-prerušovaná alebo nepretržitá bolesť pankreasu

-komplikácie na okolitých orgánoch

-exokrinná a/alebo endokrinná nedostatočnosť pankreasu

-imaginárny - echo, CT, MRI, ERCP, echoendoskopia (EUS)

na ultrazvuk Dg (tabuľka II)

- abnormality vývodov - kamene, stenózy, dilatácie, viditeľné sekundárne vetvy

- abnormality parenchýmu - kalcifikácie, pseudocysty

- CT - najcitlivejší na diagnostiku kalcifikácií pri absencii nádorov (tabuľka II)

o Duktálne abnormality - kalcifikácie, dilatácie, stenózy

o Abnormality parenchýmu a kalcifikácie, pseudocysty

o Komplikácie - duodenálna stenóza, stenóza CBP, pseudoaneuryzmy, trombóza

o Užitočné pri podozrení na neopláziu

zdôrazňuje duktálne zmeny, pseudocysty, komunikujúce alebo nekomunikované s potrubím Wirsung

o nezvýrazňuje výpočty

- EUS s obmedzenou prístupnosťou

- používa sa v prípade pochybností dg s nádormi pankreasu s možnosťou EUS-FNA

o Parenchymálne a duktálne zmeny (tabuľka III)

- Kritériá 0-3: nepravdepodobná dg alebo mierna forma

- à 4-5 kritérií: neistá dg (užitočné ďalšie testy) alebo mierna forma

- à ≥6 kritérií: dg cert (aj pri absencii ďalších negatívnych testov)

o Diagnostická hodnota iba v pochybných prípadoch (tabuľka IV)

  • Duktálne zmeny: kamene, stenózy, dilatácie, sekundárne vetvy, komunikujúce pseudocysty
  • Zmeny parenchýmu: kalcifikácie
  • Komplikácie: CBP stenóza

histologicky- z EUS alebo chirurgických biopsií: deštrukcia acini, rozšírenie potrubia, fibróza, zápalové infiltráty.

Pozitívne DG exokrinnej chronickej pankreatickej nedostatočnosti

Klinické - hnačka, steatorea, chudnutie, brušné ťažkosti, nadúvanie

- klinické príznaky malabsorpcie tukov rozpustných vitamínov A, D, E, K

Biologické: -sekretínový test - CCK (ťažký, invazívny, obmedzená dostupnosť)

i) 200 mcg/g stolice na normálne hodnoty

iii. 100 - 200 mcg/g výkalov - čo naznačuje pankreatickú nedostatočnosť, ak existujú ďalšie kritériá

-stimulácia sekretínu pri MRCP - pre mierne formy PC

Pozitívne DG endokrinnej nedostatočnosti pankreasu

Etiologické DG

- Alkoholik (70-80%), dedičný, autoimunitný, idiopatický (10-20%), obštrukčný (nádory, jazvy, pankreas divisum, dysfunkcia zvierača Oddiho), zriedkavé príčiny: hyperkalcémia, hypertriglyceridémia, lieky, zlyhanie obličiek

Genetické testovanie- mutácie katiónového génu trypsinogénu PRSS1 pre dedičnú chronickú pankreatitídu

- Opakujúce sa epizódy akútnej pankreatitídy bez etiológie

- Chronická idiopatická pankreatitída

- rodinná anamnéza pankreatitídy u príbuzných prvého stupňa (rodičia, deti) alebo druhého stupňa (strýkovia, tety, starí rodičia);

- Nevysvetliteľná epizóda dokumentovanej detskej pankreatitídy, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu

1. Typické zobrazovanie (klobása zväčšený pankreas a difúzne, nepravidelne zúžené potrubie pankreasu) ± sérologické testy (IgG4, reumatoidný faktor, antilaktoferínové protilátky, uhličitá antianhydráza a antinukleárne)

2. Špecifická histológia - zápalový lymfoplazmocytový infiltrát + intersticiálna fibróza s acinárnou atrofiou ± imunofenotypizácia s IgG4- z EUS/chirurgických biopsií

3. Regresia zmien pri chronickej pankreatitíde pri liečbe steroidmi

STAGING

- Môže sa použiť cambridgeská klasifikácia (tabuľky II, I)

  1. Liečba akútnej mozgovej príhody

- liečba pacientov s akútnym nástupom PC je rovnaká ako v prípade pacientov s PA podobnej etiológie

- opätovné zavedenie potravy koreluje so zlepšením symptómov (normalizácia sérových pankreatických enzýmov nie je relevantným kritériom). Začnite s nízkotučnými jedlami.

  1. Liečba bolesti

- je potrebné vyhodnotiť príčinu

akútny nástup, chronické ochorenie bez známok exacerbácie, prítomnosť komplikácií, prítomnosť sprievodných ochorení (vred, žlčové kamene)

Kroková liečba bolesti

  1. všeobecné opatrenia - eliminácia úrazov (napr. alkoholu a fajčenia), podávanie malých jedál
  2. Analgetiká - paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol ± antidepresívum

3. Liečba a komplikácie dekompresnej liečby kanálov

4. Sympatektómia - znížená účinnosť pri chronickej pankreatitíde

o Neurolýza celiakie alebo torakoskopického plexu

5. Pankreatická chirurgická resekcia - indikácia - bolesť bez dilatácie W potrubia, po zlyhaní predchádzajúcich stupňov liečby

  1. Liečba exokrinnej nedostatočnosti pankreasu

3.1 - Pankreatické enzýmy = pankreatín

Indikácia úbytku hmotnosti spojeného so steatorea

na chronickú bolesť (?) (8-týždňová skúška)

Dávka - prispôsobí sa každému pacientovi

- začína 25 000 IU lipázy/dávka zvyšujúca dávku (1 90000 IU/deň)

enterosolventné kapsuly (?), mikrosféry (?), antisekrečná asociácia (?)

strava - abstinencia od alkoholu + abstinencia od tabaku + kvantitatívne znížené stravné

vitamínová suplementácia vitamínov A, D, E, K rozpustných v tukoch (môžu sa spočiatku podávať parenterálne)

  1. Nedostatočné ošetrenieÞjej endokrinný pankreas

- Sekundárny diabetes mellitus by sa mal liečiť podobne ako akýkoľvek diabetes mellitus

- Osobitná pozornosť venovaná skutočnosti, že u pacientov s PC môžu pacienti obmedziť príjem potravy z dôvodu bolesti alebo možnej hypoglykemickej krízy

  1. Dekompresné ošetrenie kanála a komplikovať toÞZVEREJNENIE

Účel - V prípade nedostatočnej odpovede na konzervatívne lekárske ošetrenie sa musí za prvý zámer považovať endoskopická liečba kvôli jej opakovateľnosti; v prípade zlyhania sa vykonáva chirurgická liečba.

Príčiny zlyhania konzervatívnej liečby:

o Rozšírenie potrubia Wirsung

o Komplikácie: pseudocysty, stenóza CBP, ruptúra ​​Wirsungu, dysfunkcia Oddiho zvierača, duodenálna stenóza

5.1. Dilatácia potrubia Wirsung

Protéza pankreatických vývodov

- Indikácia: symptomatická stenóza (bolesť, rozšírenie Wirsungu), najmä izolované proximálne stenózy

- Odporúčanie - plastové protézy sa menili každé 3 mesiace

- Pretrvávanie bolesti po 1 roku à chirurgická indikácia

Extrakcia kameňov z pankreasu

- Indikácia: obštrukčné kamene u symptomatických pacientov

- Papilómia s extrakciou kameňa

- Počiatočná extrakorporálna litotrypsia, po ktorej nasleduje endoskopická extrakcia - kamene napadnuté v potrubiach, väčších ako je priemer Wirsungu alebo umiestnené pred stenózou - metóda s obmedzeným prístupom

- Nereagujúci s chirurgickou indikáciou: laterálna laterálna wirsungojejunoanasomatóza

5.2. Liečba pseudocýst

- 1.absolútna symptomatická apseudocysta (bolesť, zvracanie), komplikovaná (kompresia, infekcia, krvácanie), ktorá rastie nad 5 cm

- 2. vzťahujúce sa na asymptomatické pseudocysty:

o so stálymi rozmermi nad 4 cm po dobu viac ako 6 týždňov,

o s extrapankreatickými komplikáciami u pacientov s chronickou alkoholickou pankreatitídou

- Predtým povinné pre CT alebo MRI

o Vylúčenie cystických novotvarov pankreasu alebo benígnych lézií s malígnym potenciálom

o Nadviazanie komunikácie s ropovodom Wirsung

  1. Komunikujúce pseudocysty pomocou potrubia Wirsung - endoskopická alebo (v prípade nedostupnosti) chirurgická protéza pankreasu: cystejunostómia Y-la Rouxovej slučky, gastro cysta - alebo duodenostómia

2. Nekomunikujúce pseudocysty s plynovodom Wirsung

Minimálne invazívne - účinnosť obmedzená na dôležitý nekrotický obsah pseudocýst

-a) transmurálna endoskopická drenáž (cystogastrostóm alebo cystoduodenostoma)

-konvenčné endoskopické - kompresné pseudocysty na zažívacom trakte bez známok portálnej hypertenzie

-echoendoskopicko-pseudocysty menej ako 1,5 cm od steny zažívacieho traktu, a to aj za prítomnosti portálnej hypertenzie

- b) Perkutánna drenáž - unilokulárne pseudocysty umiestnené na úrovni chvosta alebo tela pankreasu, bez endoskopických možností drenáže alebo s rizikom chirurgickej drenáže.

Súvisiace ošetrenie transpapilárno-transmurálnej drenáže je možné vykonať v odôvodnených prípadoch.

Chirurgický - v prípade výrazného nekrotického obsahu pseudocyst alebo viskózneho hnisavého obsahu alebo zlyhania minimálne invazívnej liečby

5.3 Stenóza hlavného žlčovodu

Žiadna liečba dilatácie CBP bez zvýšených enzýmov cholestázy - sledovanie pečeňových testov po 6 mesiacoch

1. Ak bola alkalická fosfatáza> 2xN po dobu 1 mesiaca + bol vylúčený novotvar (CT, EUS)

o Dočasne (6 týždňov - 3 mesiace) s endoskopickou protézou CBP - účinnosť 1 rok po vysadení 3 mm

2. Nepravidelný pankreatický vývod

3. Intrakanálne hyperechoické obrazy

4. Hyperechoické steny kanála

5. Expanzia vetiev sekundárneho kanála

1. Malé hyperechoické body 1-3 mm

  1. Dutiny> 5 mm transonické

Tabuľka IV. ERCP pri chronickej pankreatitíde:

  1. Normálny pankreatogram.
  2. Nejednoznačné - menej ako 3 abnormálne bočné vetvy

3. Svetlo - viac ako 3 abnormálne bočné vetvy.

  1. Stredná - upravené bočné vetvy + hlavný kanál
  2. Závažná - ktorákoľvek z predchádzajúcich zmien + jedna alebo viac z nasledujúcich:

- poruchy intraduktálneho plnenia

- dôležité nezrovnalosti Wirsungu