Sprievodca diagnostikou a liečbou schizofrénie a depresívnych porúch -

Tieto protokoly pripravili:

sprievodca

Prof. Univ. dr. Tudor UDRIŞTOIU - U.M.F. Craiova, predsedníčka Rumunskej spoločnosti pre biologickú psychiatriu a psychofarmakológiu;

Prof. Univ. dr. Dragoş MARINESCU - U.M.F. Craiova, viceprezidentka Rumunskej spoločnosti pre biologickú psychiatriu a psychofarmakológiu;

Prof. Univ. dr. Delia PODEA - západná univerzita v Arade;

Prof. Univ. Dr. Pompila DEHELEAN - U.M.F. Victor Babeş Timişoara, prezident Rumunskej psychiatrickej asociácie.

Spolupracovníci:

Prof. Univ. Dr. Dan PRELIPCEANU - U.M.F. Carol Davila Bukurešť;

Prof. Univ. dr. Aurel NIREŞTEAN - U.M.F. Targu Mures;

Prof. Univ. dr. Ioana MICLUŢIA - U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca;

Prof. Univ. dr. Roxana CHIRIŢĂ - U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi;

Doc. dr. Cristinel ŞTEFĂNESCU - U.M.F. Gr. Popa Iaşi.

1. marca 2010

PRÍRUČKA FARMAKOTERAPIE V SCHIZOPHRÉNOCH

Navrhuje sa farmakoterapeutický protokol pre schizofréniu, ktorý rešpektuje všeobecné princípy medicíny založenej na dôkazoch („Evidence based medicine“). Protokol sa vzťahuje na pacientov starších ako 17 rokov a jeho cieľom je usmerniť a neobmedzovať úsudok a skúsenosti lekára.

Schizofrénia je závažná psychiatrická porucha, multisystémová, s definovanou neurobiologickou podporou, ktorá sa vyznačuje ovplyvnením celej osobnosti. Hlavné príznaky, ktoré sa vyskytujú pri schizofrénii, možno rozdeliť na pozitívne príznaky (delírium, halucinácie), negatívne príznaky (emočné sploštenie, apatia, hypobúlia), kognitívne poruchy, depresívne príznaky, prejavy správania ako psychomotorická agitácia alebo psychomotorická inhibícia. Má sa za to, že ochorenie má veľkú symptomatickú heterogenitu, ktorá koreluje s diferencovanými neurobiologickými modelmi. V dôsledku toho terapeutický prístup bez farmakologickej adekvátnosti založený na neurobiologickom modeli čiastočne vysvetľuje terapeutické zlyhania, vysokú frekvenciu neúplných remisií, chronické recidívy a chronický vývoj.

Psychiatrické komorbidity (depresia, závislosť, autolytické správanie, výrazné kognitívne poruchy) a významné nepsychiatrické komorbidity (tardívna dyskinéza, extrapyramidové javy, hyperprolaktinémia, sexuálna dysfunkcia, kardiovaskulárne choroby, dyslipidémia, cukrovka, hypertenzia) výrazný stupeň zdravotného postihnutia a závislosti, spojený s vysokým rizikom úmrtia, s výrazne zvýšenými nákladmi na starostlivosť. Riziko nekvalitného vývoja je priamo úmerné zlej kvalite remisií a chronický vývoj koreluje s viacerými epizódami a so zníženou adherenciou a dodržiavaním liečby. Vývoj schizofrénie závisí od zachovania integrity a funkčnosti mozgových štruktúr a od zachovania neuroprotekcie. Neuroimaging-detekovateľné mozgové štrukturálne zmeny predpokladajú odpojenie a terapeutickú rezistenciu. Antipsychotiká prvej generácie (neuroleptiká) významne znižujú neuroprotekciu v porovnaní s antipsychotikami druhej generácie (Liebermann, 2004).

EPIDEMIOLOGICKÉ ÚDAJE

Výskyt schizofrénie je v rôznych štúdiách veľmi odlišný, s extrémnymi limitmi 50 a 250 o/oooo. Prevalencia choroby je okolo 1%.

Podľa pohlavia je distribúcia schizofrénie takmer rovnaká. Posledné epidemiologické údaje korelované s neuropsychologickými štúdiami ukazujú, že kognitívne poruchy a niektoré postihnutia a negatívne príznaky dlho predchádzajú klinickému nástupu, pričom prvá epizóda je zvýraznená hlavne pozitívnymi príznakmi. Nástup je vo väčšine prípadov pred 30. rokom života.

Vychádzajúc z modelu navrhnutého Crowom (pozitívna a negatívna schizofrénia), Eaton - 1996, zoskupuje faktory neurobiologickej zraniteľnosti do dvoch zdrojov:

  • zdroj A - pravdepodobne koreluje s genetickými faktormi, nemá léziu v mozgu, má rovnomerné rozloženie s odhadovaným rizikom ochorenia u 2,5% populácie žijúcej v „spektre schizofrénie“ - schizofrénia bez štruktúrnych zmien mozgu so zachovanou konektivitou.
  • zdroj B - postihuje 0,2% bežnej populácie. Andreasen - 1994, odhaduje jej prevalenciu na 20 - 50% všetkých prípadov schizofrénie. Tento zdroj sa považuje za korelovaný s faktormi mozgovej agresie (faktory neurového vývoja alebo faktory primárnej neurobiologickej a biochemickej zraniteľnosti) - schizofrénia so štruktúrnymi zmenami mozgu a primárnou odpojiteľnosťou.

Schizofrénia so štruktúrnymi zmenami mozgu a primárnou odpojiteľnosťou je navrhnutá v rade nálezov:

  • Pozitívna anamnéza pre pôrodné traumy a intra-, peri- a postnatálne hypoxické prejavy;
  • Prítomnosť neepileptických záchvatov (febrilné záchvaty, zmeny typu EEG);
  • Minimálne neurologické príznaky (pyramídové, extrapyramidové a cerebelárne) existujúce pred nasadením antipsychotickej liečby.

Použitie antipsychotík prvej generácie u pacientov so schizofréniou so zmenami štruktúry mozgu a primárnou odpojiteľnosťou významne zvyšuje riziko závažných neurologických vedľajších účinkov (tardívna dyskinéza, parkinsonizmus, pseudodemencia)

NEUROBIOLOGICKÉ A PSYCHOFARMAKOLOGICKÉ ARGUMENTY

Hlavnými neuro-vývojovými faktormi sú pôrodnícke traumy, poruchy plodu, sezónnosť a vírusové infekcie, postnatálna mozgová príhoda v dôsledku traumatických, toxických, infekčných alebo hypoxických faktorov. Aktuálnym trendom je prijať hypotézu, že neurologické vývojové abnormality a neurodegeneratívne prvky sa prelínajú v zdroji zraniteľnosti B.

  1. Neurobiologické faktory.

Dysfunkcia a kognitívne poruchy môžu mať dva spôsoby neurobiochemickej expresie:

  • Primárna hypofrontalita, v dôsledku hypodopaminergie frontálnych kortikálnych štruktúr, prevažne v dorzmediálnom frontálnom kortexe, významne korelovala s kognitívnymi dysfunkciami na základe primárnej dysfunkcie autoreceptorov typu D1.
  • Sekundárna hypofrontalita, dôsledok narušenia rovnováhy DA/GABA striatálnou blokádou D2 receptora s nástupom neurotoxickej hyperaktivity glutamátového systému.

Ukázali sa štúdie neuroimagingu MRI a CT vertikálna odpojiteľnosť medzi kortikálnymi a subkortikálnymi obvodmi, pričom sa jedná predovšetkým o prefrontálnu kôru, talamické jadrá a mozoček. Táto porucha spojenia kortiko-subkortikálnych obvodov bola definovaná ako kognitívna asymetria, primárna porucha pri schizofrénii (Andreasen, 1998), charakterizovaná ťažkosťami pri výbere, spracovaní, koordinácii a reakcii na informácie. Úloha talamu pri vytváraní spojenia medzi kortikálnym a subkortikálnym dnom má v súčasnom výskume ústredné miesto.

Kognitívne deficity pri schizofrénii súvisia aj s koordinačnou dysfunkciou medzi mozgovými hemisférami, najmä pokiaľ ide o funkciu pamäte. Neurobiologická podpora toho neurostrukturálne asymetrie pri schizofrénii by to bolo spôsobené selektívnou zmenou temporo-parietálnych oblastí v dvoch hemisférach. Cutting - 1994, naznačuje, že dysfunkcia ľavej hemisféry pri schizofrénii by bola dôsledkom neschopnosti pravej hemisféry fungovať na plný výkon so zjavným znížením a funkčnými a štrukturálnymi zmenami interhemisférickej rovnováhy. Ďalšie neurostrukturálne asymetrie zvýraznené pri schizofrénii:

  • Ohniskové atrofie a aplázia v ľavej hemisfére;
  • Prevažne ľavá ventrikulomegália;
  • Zníženie hustoty ľavej hemisféry;
  • Štrukturálna a funkčná zmena ľavého spánkového laloku;
  • Zníženie objemu sivej a bielej látky umiestnenej v ľavom temporálnom laloku, najmä na úrovni horného a stredného temporálneho gyrusu;
  • Atrofia a znížený objem hipokampálnych a parahipokampálnych oblastí, prevažne vľavo.

Poznámka: Všetky tieto asymetrie sú spojené s významným zhoršením kognitívnych funkcií a negatívnymi príznakmi. Obzvlášť zaujímavé sú nedávne pozorovania vývojových a funkčných abnormalít v corpus callosum, horizontálna odpojiteľnosť (štrukturálne chyby mozgu v strednej línii), významne spojené s kognitívnym deficitom.

  • Primárne apoptotické mechanizmy spôsobené neurobiologickými zmenami spôsobenými poruchami neurového vývoja, okamžité následky na prefrontálnej, temporo-limbickej, striatálnej a entorinálnej úrovni, primárne mechanizmy potvrdené post mortem a neuroimagingovými štúdiami, zodpovedné za primárnu terapeutickú rezistenciu v priamej korelácii s zraniteľnosť;
  • Sekundárne apoptotické mechanizmy, dôsledok dlhodobej blokády D2 receptorov antipsychotickými látkami, ktorá generuje uvoľňovanie voľných radikálov, so zvýšeným oxidačným stresom ako priamym dôsledkom zvýšenej glutamatergickej aktivity. Tento typ apoptózy sa zameriava na hipokampálnu a parahipokampálnu hladinu, ako aj na talamické jadrá, čo vedie k zosilneniu primárnych kognitívnych deficitov a terapeutickej rezistencie.
  1. Neurobiochemické faktory

Abnormality mozgovej neurochémie sú dôležitým článkom biologicko-genetickej zraniteľnosti pri schizofrénii a ich dešifrovanie viedlo k vzniku hlavných skupín liekov s antipsychotickým účinkom. Klinické psychofarmakologické štúdie následne potvrdili terapeutické stratégie v priamej súvislosti s kritériom primeranosti. Najznámejšie biochemické hypotézy o schizofrénii sú:

Súčasné psychofarmakologické perspektívy

Neurobiologické a neurobiochemické faktory spochybňujú prítomnosť na klinike schizofrénie špecifických syndrómov, ktoré sa stávajú terapeutickými cieľmi a ktorých odozva na konvenčné alebo atypické antipsychotické látky je odlišná.