Sprievodca onkologickými chorobami v štádiu rakoviny prostaty

Rovnako ako každé ďalšie štádium novotvaru, je aj toto štádium rakoviny prostaty dôležité pre odhad prognózy a výber správnej terapie.

Stanovenie klinického štádia nádoru potvrdzuje výsledky fyzikálneho vyšetrenia, biologických vzoriek, zobrazovacích vyšetrení a biopsie. Pre rakovinu prostaty existujú 2 spoločné stupňovité schémy: systém TNM - ktorý hodnotí veľkosť a inváziu nádoru, rozšírenie do lokoregionálnych lymfatických uzlín a vzdialených metastáz a systém Whitmore-Jewett.

Systém TNM definuje stupeň anatomického rozšírenia neoplastického ochorenia a skladá sa z 3 zložiek: T - rozšírenie primárneho nádoru, N - stupeň invázie do lokoregionálnych lymfatických uzlín, M - prítomnosť alebo absencia vzdialených metastáz. V závislosti od štádia TNM sa zvolí terapeutická stratégia, odhadne sa prognóza a vyhodnotí sa odpoveď na liečbu. TNM staging, ktorý je celosvetovo používaným systémom, umožňuje výmenu informácií medzi výskumnými centrami neoplastických chorôb.

T: hodnotenie primárneho nádoru

Tx: rozsah primárneho nádoru nie je možné určiť
T0: žiadny dôkaz nádoru
T1: nádor prítomný, ale nedetegovateľný klinicky alebo zobrazovacími technikami
T1a: nádor náhodne objavený po resekcii menej ako 5% tkaniva prostaty (resekcia sa vykonáva z iných dôvodov, napr. Benígna hypertrofia prostaty)
T1b: nádor náhodne objavený po resekcii viac ako 5% tkaniva prostaty
T1c: nádor objavený po punkcii biopsie vykonanej pre zvýšenú hladinu PSA (prostatický špecifický antigén)
T2: nádor je pri vyšetrení citeľný, ale nerozšíril sa mimo prostatu
T2a: Nádor zaberá polovicu alebo menej jedného z 2 lalokov prostaty
T2b: Nádor zaberá viac ako polovicu jediného laloku
T2c: nádor sa vyvinul v oboch lalokoch prostaty *
T3: Nádor presahuje kapsulu prostaty
T3a: Nádor sa rozšíril cez kapsulu na jednej alebo oboch stranách
T3b: Nádor napadá jeden alebo obidva semenné vezikuly
T4: nádor, ktorý napadol ďalšie susedské štruktúry

* nádory, ktoré sú hmatateľné v obidvoch lalokoch prostaty, budú klasifikované ako T2c. Tie, ktoré sa ukážu ako bilaterálne iba pri biopsii a ktoré nie je možné nahmatať v oboch lalokoch, nebudú klasifikované ako T2c.

N: hodnotenie loko-regionálnych lymfatických uzlín

Nx: regionálne lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť
N0: Žiadna metastatická invázia do regionálnych lymfatických uzlín
N1: Existuje metastatická invázia regionálnych ganglií

M: vyhodnotenie vzdialených metastáz

Mx: nie je možné vyhodnotiť vzdialené metastázy
M0: žiadne vzdialené metastázy
M1: so vzdialenými metastázami
M1a: v lymfatických uzlinách sú iné ako regionálne lymfatické metastázy
M1b: existujú kostné metastázy
M1c: existujú metastázy aj na iných územiach ako sú kosti

G: hodnotenie histologického stupňa

Histologický stupeň predstavuje kvalitatívne hodnotenie stupňa diferenciácie nádoru, vyjadrené porovnaním celulárnosti nádoru s bunkovým bunkovým základom. Rozlišujeme teda 4 stupne:

Gx: stupeň diferenciácie nemožno odhadnúť
G1: dobre diferencovaný nádor (Gleason 2-4)
G2: stredne diferencovaný nádor (Gleason 5-6)
G3-4: zle diferencovaný/nediferencovaný nádor (Gleason 7-10)

Zistilo sa, že existujú skupiny pacientov s rôznymi kombináciami stupňov TNM, ale s rovnakou prognózou a rovnakou terapeutickou indikáciou. Zoskupenie sa preto realizovalo v etapách:

etapa

M(Etastasis)

Fáza I popisuje rakovinu objavenú náhodne po biopsii vykonanej z iného dôvodu (benígna hypertrofia prostaty), nádorové bunky sú podobné normálnym bunkám a prostata je normálna na dotyk. V štádiu II môže rektálna palpácia odhaliť formáciu v prostate. V štádiu III sa nádor rozšíril za kapsulu prostaty a je možné ho palpovať na povrchu žľazy. V štádiu IV nádor napadol susedné štruktúry a rozšíril sa do lymfatických uzlín alebo na iné územia (vzdialené metastázy).

Gleasonovo skóre sa pripisuje rakovine prostaty na základe mikroskopického vzhľadu buniek, v závislosti od stupňa ich diferenciácie. Rakovina prostaty s vysokým Gleasonovým skóre je agresívnejšia a má horšiu prognózu. Systém vyvinul Donald F. Gleason, patológ z Minneapolis Veterans Affairs Hospital, USA.

Mikroskopické rezy sa vykonajú na biopsii tkaniva prostaty odobratej transrektálne alebo na chirurgickej excízii, ktorú vyšetrí patológ. Týmto sa získa známka pre nádor s najbližším vzhľadom na vyšetrovaný a s ďalším stupňom pre nádor s najbližším vzhľadom na vyšetrovaný. Prvý stupeň musí predstavovať väčšinový aspekt rakoviny (viac ako 50% z celkového pozorovaného obrazca) a druhý musí predstavovať menšinový aspekt (menej ako 50%, ale viac ako 5% z celkového pozorovaného obrazca). Kombinované 2 stupne tvoria skóre Gleason. Niektorí patológovia pripisujú tretí stupeň aj rakovine, ktorá má tiež terciárny charakter (zvyčajne súvisí s väčšou agresiou). Teda novotvar 3 + 4 s terciárnym stupňom 5 je agresívnejší ako 3 + 4 bez terciárneho stupňa 5.

Stupeň Gleason je tiež známy ako vzor Gleason a skóre Gleason ako suma Gleason. Gleasonov stupeň môže mať hodnoty medzi 1 a 5, stupeň 5 má najhoršiu prognózu. Skóre Gleason môže byť medzi 2 a 10, pričom skóre 10 má veľmi zlú prognózu. Pre skóre Gleason 7 je súčet 4 + 3 definuje agresívnejšiu rakovinu ako súčet 3 + 4. Gleasonovo skóre 9 sa považuje za expresiu novotvaru rovnako agresívneho ako ten so skóre 10.

Výklad stupňov Gleason:

1. stupeň - rakovinové tkanivo je veľmi podobné normálnemu tkanivu prostaty. Žľazy sú malé, dobre definované a bez širokých medzier medzi nimi.
2. stupeň - rakovinové tkanivo má presne definované žľazy, ale sú väčšie a viac od seba vzdialené.
3. stupeň - rakovinové tkanivo má tmavšie bunky, ktoré presahujú štruktúru žľazy a napadajú susedné tkanivo.
4. stupeň - rakovinové tkanivo má veľmi málo žliaz a nádorové bunky napadajú susedné tkanivo.
5. stupeň - žľazy chýbajú.

Interpretácia skóre Gleason:

Gleason 3 + 3: nádor nízkeho stupňa (priaznivá prognóza)
Gleason 3 + 4/3 + 5: väčšinou nádor nízkeho stupňa, ale tiež s oblasťami vysokého stupňa
Gleason 4 + 3/5 + 3: väčšinou nádor vysokého stupňa, ale aj oblasti nízkeho stupňa
Gleason 4 + 4/4 + 5/5 + 4/5 + 5: nádor vysokého stupňa (nepravdepodobná prognóza)

Systém Whitmore-Jewett je podobný systému TNM s približne ekvivalentnými stupňami. Na zoskupenie do etáp sa namiesto číslic používajú písmená:

A: nádor je prítomný, ale nie je klinicky zistiteľný; náhodne objavený nádor
A1: rakovinové tkanivo je podobné normálnemu parenchýmu prostaty a nachádza sa iba v malých fragmentoch laloku.
A2: Existuje väčšie šírenie rakoviny.
B: nádor citeľný pri fyzikálnom vyšetrení rektálnym dotykom, ale ktorý sa nevyvinul za kapsulu prostaty
BIN: Nádor je hmatateľný, nezaberá celý lalok a je obklopený normálnym tkanivom
B1: nádor je hmatateľný a nezaberá celý lalok
B2: nádor je hmatateľný a zaberá celý lalok alebo obidve laloky
C: Nádor sa rozšíril za kapsulu
C1: Nádor sa rozšíril za kapsulu, ale nenapadol semenné vezikuly
C2: nádor napadne semenné vezikuly
D: Nádor sa rozšíril do ďalších orgánov

Samotné stanovenie TNM nestačí na výber optimálnej liečby. Pri stanovení najvhodnejšej terapie sa používa kategória rizikových skupín, ktoré sú definované na základe vyhodnotenia rozšírenia nádoru (T), stanovenia skóre Gleason a stanovenia PSA. Riziko môže byť malé, stredné alebo vysoké. Riziko je užitočným prediktorom extraprostatického rozšírenia nádoru.

Nízke riziko: T2a alebo nižšie, PSA pod 10 ng/ml, Gleasonovo skóre 6 alebo nižšie (títo pacienti môžu byť liečení prostatektómiou alebo rádioterapiou)
Stredné riziko: T2b, PSA 10-20 ng/ml, skóre Gleason 7 (títo pacienti dostávajú rádioterapiu, krátke obdobie - menej ako 6 mesiacov - hormonálnej supresie analógom GnRH)
Vysoké riziko: T2c, PSA nad 20 ng/ml, Gleasonovo skóre 8 (táto kategória pacientov by mala podstúpiť dlhodobú rádioterapiu a hormonálnu supresiu)