Sprievodca súčasnou praxou v diagnostike a liečbe infekcie Helicobacter pylori

Súčasné praktické pokyny pre diagnostiku a liečbu infekcie Helicobacter pylori

Prvýkrát zverejnené: 9. september 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Infekcia Helicobacter pylori (HP) je častá u dospelých a detí. Zvláštnosti diagnostiky a liečby sú v neustálej dynamike vďaka spektru antimikrobiálnej rezistencie, novým terapeutickým režimom a profilom pacientov. V roku 2015 talianska expertná skupina vydala praktickú príručku pre zvládanie infekcie HP na základe nových svetových dôkazov.

Zhrnutie

Infekcia Helicobacter pylori (HP) sa vyskytuje u dospelých aj detí. Zvláštnosti diagnostiky a liečby sú neustále dynamické, a to vďaka spektru antimikrobiálnej rezistencie, novým terapeutickým schémam a profilom pacientov. V roku 2015 talianska expertná skupina vypracovala praktického sprievodcu pri infekcii HP na základe najnovších globálnych dôkazov.

Používanie rôznych liečebných režimov pri infekcii Helicobacter pylori (HP) je v pediatrickej, gastroenterologickej a rodinnej medicíne bežnou praxou. Považujeme za užitočné poznať pojmy aktualizované na zasadnutí talianskej expertnej skupiny v roku 2015, ktoré obsahuje opätovnú diskusiu o pojmoch diagnóza, súčasné záznamy a odporúčania.

I. Patogénne asociácie HP

1. HP a dyspepsia

Existuje niekoľko klinických štúdií podporujúcich použitie testovania a liečby HP pri počiatočnej liečbe nevysvetliteľnej dyspepsie u mladých pacientov bez príznakov alebo varovných príznakov (nevysvetliteľná strata hmotnosti, anémia z nedostatku železa, gastrointestinálne krvácanie, dysfágia). Existujúce európske smernice odporúčajú stratégiu „testovať a liečiť“ v krajinách s populačnou prevalenciou viac ako 20%.

Väčšina pacientov s nevysvetliteľnou dyspepsiou nemá na endoskopii väčšie lézie, ale niektorí majú HP infekciu (funkčná dyspepsia). Nedávna metaanalýza ukazuje, že u 1 z 13 pacientov infikovaných HP s funkčnou dyspepsiou došlo po eradikácii HP k ústupu symptómov. V tejto súvislosti sa preto odporúča eradikácia HP.

Úroveň dôkazu: 1a; stupeň odporúčania: A

2. HP a gastroezofageálny reflux

Existuje množstvo štúdií, ktoré podporujú myšlienku ochrannej úlohy HP pred gastroezofageálnym refluxom (GERD) znížením sekrécie žalúdočnej kyseliny. Niekoľko metaanalýz ukazuje nižšiu prevalenciu HP u pacientov s GERD, vrátane pacientov s Barrettovým pažerákom, avšak nedávno randomizovaná kontrolovaná štúdia v Ázii odhalila zvýšenú prevalenciu GERD po eradikácii HP. Tieto posledné údaje sú na opačnom póle ako predchádzajúci výskum, ktorý nepreukázal jasnú súvislosť medzi eradikáciou HP a rozvojom GERD u pacientov s dyspepsiou. Vysvetlenie rozdielu medzi týmito dvoma štúdiami však môže byť krátke sledovacie obdobie po eradikácii HP. Zdá sa, že eradikácia HP nezhoršuje GERD; indikácia liečby HP u pacientov s GERD teda zostáva. Okrem toho pri GERD môže predĺžená liečba inhibítormi protónovej pumpy (PPI) viesť k atrofickej gastritíde a prekanceróznym léziám; V týchto prípadoch je žiaduca eradikácia HP.

Úroveň dôkazu: 1b; stupeň odporúčania: A

3. HP a nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)/kyselina acetylsalicylová (ASA)

Infekcia HP je spojená so zvýšeným rizikom gastroduodenálneho vredu u pacientov liečených NSAID/ASA. Neexistujú štúdie, ktoré by jasne stanovili úlohu HP u týchto pacientov.

Podľa medzinárodných odporúčaní je potrebné vyhľadať a vykoreniť HP u všetkých pacientov užívajúcich NSAID/ASA s anamnézou peptického vredu. Eradikácia pomocou HP znižuje riziko komplikovaných a nekomplikovaných gastroduodenálnych vredov spojených s týmito liekmi. Pred začatím liečby NSAID/ASA sa odporúča eradikácia HP.

Úroveň dôkazu: 1b; stupeň odporúčania: A

4. HP a iné extragastrické choroby

Asociácia HP s nevysvetliteľnou anémiou z nedostatku železa, ktorá je refraktérna na liečbu, je známa. Endoskopicky sú vylúčené črevné príčiny krvácania (vredy) a špecifickými metódami aj iné choroby (celiakia). Eradikácia pomocou HP v kombinácii s perorálnou liečbou železom je lepšia ako perorálna suplementácia železom u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou anémiou z nedostatku železa.

Pri idiopatickej trombocytopenickej purpure (ITP) vedie eradikácia HP k významnému zvýšeniu počtu krvných doštičiek.

U pacientov s nedostatkom vitamínu B12 viedla eradikácia HP k zvýšeniu hladín kobalamínu.

Posledné štúdie ukazujú súvislosť medzi kmeňmi pozitívnymi na HP CagA a ischemickou chorobou myokardu.

Pri všetkých vyššie uvedených patológiách je teda identifikácia a eradikácia HP prospešná.

Úroveň dôkazu: 1b; stupeň odporúčania: A

1. Neinvazívne testy

Niekoľko metaanalýz potvrdilo, že respiračný test s močovinou značený 13C-UBT je najlepším neinvazívnym testom na HP infekciu so senzitivitou 96% a špecifickosťou 93%. Monoklonálny test na fekálny antigén (SAT) má rovnakú presnosť, ak sa vykonáva v laboratóriu metódou ELISA; rýchly test SAT imunochromatografickou metódou sa javí ako menej efektívny. Nedávne použitie PPI (v posledných dvoch týždňoch) alebo antimikrobiálnych látok (v posledných 4 týždňoch) však môže viesť k zníženiu bakteriálnej záťaže žalúdka s falošne negatívnymi výsledkami. Gastrointestinálne krvácanie negatívne ovplyvňuje citlivosť UBT a SAT. V prípade pochybností sa odporúča diagnostické testy opakovať.

Úroveň dôkazu: 1a; stupeň odporúčania: A

Sérológia sa bežne používa štandardizovaným sérologickým testom IgG s protilátkami proti HP. Titer anti-HP IgG však nemôže rozlišovať medzi aktívnou a chronickou infekciou.

Anti-HP IgG protilátky zostávajú po zvýšenej titrácii ešte dlho po eradikácii. Stanovenie anti-CagA protilátok nie je odporúčanou metódou diagnostiky HP.

Úroveň dôkazu: 1b; stupeň odporúčania: A

2. Invazívne testy - založené na endoskopii

Neexistujú žiadne nové odporúčania týkajúce sa histopatologického vyšetrenia a rýchleho ureázového testu. Spoločnosť HP Culture poskytuje informácie o antimikrobiálnej rezistencii, je však obmedzená na niekoľko centier v Taliansku. Kultúra HP sa teda bežne neodporúča pred prvou líniou liečby, ale v prípade terapeutického zlyhania a pokiaľ je to možné, odporúča sa to pred druhou líniou liečby.

Molekulárne testovanie uskutočňované priamo na vzorkách z biopsie môže poskytnúť informácie o rezistencii HP na fluorochinolóny a klaritromycín detekciou bodových mutácií v HP DNA. Molekulárne testovanie spoločnosti HP je sľubnou oblasťou.

Úroveň dôkazu: 1b; stupeň odporúčania: A, B

1. Základné princípy

a) inhibítory protónovej pumpy (PPI). Vysoké dávky PPI (dvakrát denne) sú na eradikáciu HP účinnejšie ako štandardné dávky. Posledné štúdie odporúčajú pre optimálne výsledky podávanie PPI vo vysokých dávkach.

diagnostike
súčasnou

b) Obnovenie terapeutickej schémy je nevyhnutné, ak sa preukáže terapeutické zlyhanie, ale nemožno ho dosiahnuť iba na základe pretrvávania symptómov. Zlyhanie klaritromycínu v prvej línii môže byť v skutočnosti vyjadrením primárnej alebo získanej rezistencie na klaritromycín; V týchto prípadoch sa neodporúča používať klaritromycín v režime druhej línie.

c) Užívanie iných antibiotík. Cefalosporíny, chinolóny iné ako levofloxacín (napr. Moxifloxacín), niektoré tetracyklíny (doxycyklín) by sa nemali používať na eradikáciu HP kvôli nízkej účinnosti.

2. Liečba prvej línie

Za posledné desaťročie sa účinnosť štandardnej 7-dennej liečby založenej na PPI (PPI + klaritromycín + amoxicilín alebo metronidazol) znížila na neprijateľné hladiny z dôvodu zvýšenej prevalencie rezistencie na klaritromycín.

Posledné štúdie ukazujú, že trojitá terapia počas 14 dní je účinnejšia ako 7 alebo 10 dní s celkovou mierou eradikácie> 80%.

Sekvenčná liečba po dobu 10 dní je ešte efektívnejšia, s mierami eradikácie> 90% ako prvou líniou liečby.

Preto sa ako prvá línia liečby eradikácie HP odporúča:

  • štandardná terapia na báze PPI obsahujúca klaritromycín - po dobu 14 dní;
  • sekvenčná terapia počas 10 dní;
  • súbežná liečba počas 10 dní (ale nie štvornásobná obsahujúca bizmut).

Výber terapie je založený na klinických skúsenostiach lekára a pacientovom profile.

Úroveň dôkazu: 1a; stupeň odporúčania: A

praxou

3. Druhá línia liečby

Súčasné európske smernice odporúčajú, aby druhou líniou liečby bola štvornásobná liečba obsahujúca bizmut alebo trojitá terapia obsahujúca levofloxacín počas 10 dní. Trojnásobná liečba PPI + levofloxacín + amoxicilín nebola z hľadiska účinnosti horšia v porovnaní so štvornásobnou liečbou obsahujúcou bizmut, ktorá dosiahla úspešnosť 88%.

Okrem toho bol výskyt vedľajších účinkov liečby trojitým levofloxacínom nižší ako v prípade štvornásobnej liečby bizmutom.

Preto sa po zlyhaní liečby prvej voľby odporúča trojitá liečba levofloxacínom-amoxicilínom počas 10 dní. Alternatívou je, ak je k dispozícii, štvornásobná terapia obsahujúca bizmut.

Úroveň dôkazu: 1a; stupeň odporúčania: A

4. Tretia línia liečby

Po neúspechu prvých dvoch možností liečby odporúčajú európske smernice kultiváciu HP a testovanie genetickej citlivosti pre lepšiu voľbu rezervného antibakteriálneho režimu na základe identifikácie špecifickej antimikrobiálnej rezistencie kmeňa HP.

Je potrebné odoslať pacienta na špecializovanú kliniku, kde sa takéto testy vykonávajú.

Po zlyhaní druhej línie liečby trojitou terapiou levofloxacínom po dobu 10 dní sa môže použiť ako tretia línia liečby štvornásobná liečba soľami bizmutu, kde sú dostupné.

Ďalšou terapeutickou možnosťou je liečba režimami založenými na rifabutíne pri refraktérnej infekcii HP. Rezistencia HP na rifabutín je všeobecne veľmi nízka.

Úroveň dôkazu: 3a; stupeň odporúčania: A

5. Adjuvantná liečba probiotikami

Nedávno sa študovalo použitie probiotík ako adjuvantnej terapie pri eradikácii HP.

Určité probiotiká, ako sú laktobacily, bifidobaktérie a Saccharomyces boulardii, majú anti-HP účinok in vitro a sú tiež užitočné pri znižovaní vedľajších účinkov antibiotických terapií. Na potvrdenie účinkov probiotík v anti-HP režimoch sú potrebné ďalšie štúdie.

Úroveň dôkazu: 3a; stupeň odporúčania: B