Srdcová valvuloplastika Lekárske postupy
valvuloplastika je lekársky zákrok, ktorým opravuje srdcové chlopne pomocou a balónový katéter. Predstavuje a menej traumatizujúca alternatíva k chirurgickému zákroku na otvorenom srdci pre pacientov so stenotickými srdcovými chlopňami v dôsledku patologických procesov alebo vrodených anomálií. Počas procedúry, katéter sa zavedie cez ingvinálnu alebo krčnú krvnú cievu do srdca (srdcová katetrizácia). Špička balónika katétra je umiestnená dovnútra stenotická chlopňa a opuchnuté, aby sa rozšíril otvor chlopne a umožnil prechod bohatšieho prúdu krvi.
Balonová valvuloplastika pri liečbe stenózy mitrálnej chlopne spôsobenej reumatickým ochorením srdca bola prvýkrát vykonaná v roku 1980 a klinicky akceptovanou technikou sa stala v roku 1994. Od tej doby sa úspešne používa na vylepšovanie stenóza pľúcnej chlopne (vrodená anomália) a príležitostne pre mladých dospelých s stenóza aortálnej chlopne. Balónová valvuloplastika môže byť poslednou možnosťou na zmiernenie prejavov zástava srdca u dospelých pacientov s závažná stenóza aortálnej chlopne ktorí nie sú kandidátmi na operáciu otvoreného srdca. Pomocou balónikovej valvuloplastiky pre zlepšenie trikuspidálnej stenózy stále je to experimentálne.
Medzi bežné príčiny stenózy srdcových chlopní patrí reumatické ochorenie srdca a vrodená stenóza chlopne. Medzi ďalšie príčiny patrí ischemická choroba srdca, bakteriálna endokarditída a a degeneratívny proces kalcifikácie ktorý ničí ventily ako jedinec starne. Reumatické choroby srdca počíta vysoké percento stenóz chlopní, ktoré spôsobujú príznaky v dospelosti. Vrodená choroba srdca je ďalšou častou príčinou stenózy srdcových chlopní a predstavuje 6% vrodených srdcových chorôb a stenóza pľúcnych chlopní predstavuje 8%. Aj keď je chlopňa v detskom veku často chirurgicky opravovaná, príznaky sa môžu vrátiť v dospelosti a vyžadujú si výmenu chlopne alebo valvuloplastiku.
Mechanizmus a hemodynamické účinky chlopňovej stenózy
Ak sa srdcová chlopňa nemôže voľne otvárať v dôsledku stenózy spôsobenej vrodenou chybou alebo ochorením, množstvo krvi, ktorá môže prejsť, sa zníži. Srdce je tak nútené viac pumpovať v snahe uvoľniť do tela potrebné množstvo krvi a kyslíka. Toto mimoriadne úsilie spôsobuje zmeny krvného tlaku, krvného obehu a srdcovej frekvencie, čo môže viesť k zlyhaniu srdca. Počas balóniku valvuloplastiky sa otvor ventilu rozširuje, čo umožňuje normálnejší prietok krvi.
Commissurálna fúzia chlopní mitrálnej chlopne, najbežnejšie umiestnenie stenózy srdcovej chlopne, spôsobuje stratu veľkosti mitrálneho otvoru a obmedzuje prietok krvi cez chlopňu z ľavej predsiene do ľavej komory. Stratí sa tiež rezerva chlopne, schopnosť chlopne sa otvoriť doširoka pre vysoký prietok krvi, aby sa uľahčil zvýšený srdcový výdaj. Tlak ľavej predsiene je určený transvalvulárnym gradientom, ktorý je funkciou otvoru chlopne a času diastolického plnenia. V priebehu času vedie nadmerné úsilie srdca k zvýšeniu srdcového výdaja k pľúcnej hypertenzii a ľavej predsieni.
Veľkosť mitrálneho otvoru závažne koreluje s mitrálnou stenózou a symptómami. Mitrálna chlopňa má obvykle priemer 4 - 6 cm2. Mierne zníženie pri veľkosti 2 - 2,5 cm2 spôsobuje vysoký tlak v ľavej predsieni pri vysokej srdcovej frekvencii. Stredné zníženie otvoru chlopne na 1,5 - 2,0 cm2 spôsobuje mierny tlak v ľavej predsieni v pokoji a výrazne zvyšuje námahu. Závažná mitrálna stenóza s otvorením chlopne pod 1,5 cm2 spôsobuje znížený srdcový výdaj a dýchavičnosť v pokoji.
Indikácie postupu
- bude vykonaná valvuloplastika u pacientov s ťažkou mitrálnou stenózou (mitrálny otvor menej ako 1,5 cm2), priaznivou chlopňovou morfológiou a absenciou kontraindikácií, ako sú tromby ľavej predsiene alebo významná mitrálna regurgitácia
- asymptomatickí pacienti s mitrálnym otvorom menej ako 1,5 cm2, pľúcnou hypertenziou a priaznivou chlopňovou morfológiou
- Pacienti s kalcifikovanou mitrálnou stenózou, u ktorých je riziko chirurgickej komisurotómie, majú byť indikovaní na balónovú valvuloplastiku, ak je prítomné srdcové zlyhanie a závažná mitrálna stenóza.
- podobných pacientov, u ktorých je malé riziko chirurgickej komisurotómie
- symptomatickí pacienti s miernou stenózou, mitrálnym otvorom nad 1,5 cm2 a pľúcnou hypertenziou
- asymptomatickí pacienti s mitrálnym otvorom menším ako 1,5 cm2 s novoinštalovanou fibriláciou predsiení.
Predoperačná príprava
Najmenej 6 hodín pred zákrokom by sa mal pacient vyhnúť jedlu alebo pitiu. Na podanie liekov (antikoagulanciá na zabránenie tvorby zrazenín a kontrastu) sa zavedie intravenózna linka. Miesto na zavedenie katétra (slabiny alebo bočné strany krku) bude sterilizované antiseptikom. Hodinu pred zákrokom dostane pacient sedatívum, ako je diazepam, aby bol počas zákroku dostatočne uvoľnený.
Ako vykonať postup
Balónovú valvuloplastiku vykonávajú lekári v špeciálne vybavenom srdcovom laboratóriu. Pacient dostane lokálna anestézia pre miesto vloženia a zvyčajne zostane pri vedomí a bude schopný sledovať postup na monitore. Katetrizácia sa zvyčajne vykonáva pomocou a kombinácia lokálnej a celkovej anestézie. Tepna je prepichnutá ihlou a cez ihlu je zavedený vodiaci drôt. Potom sa ihla odstráni a balónikový katéter sa vedie cez vodiaci drôt do tepny. Vedené a monitorované röntgenovým prístrojom (fluoroskop), lekár posunie drôt a katéter do správnej oblasti srdca.
inak Hodnoty krvného tlaku sa merajú intrakardiálne strojom, ktorý prevádza tieto tlaky na elektrické signály (menič). Tieto hodnoty sa zobrazujú na monitore. Priemer ventilu sa meria po kontrastnej injekcii katétrom a angiografii. a antikoagulant sa vstrekuje cez katéter do srdca, aby sa zabránilo tvorbe zrazenín okolo chlopne alebo katétra počas zákroku.
Potom, čo je balónik umiestnený tak, že jeho stred je v tkanivovom krúžku, ktorý podporuje ventilové misky, je mierne nafúknutý pomocou zriedená kontrastná látka. Tento proces rozširuje chlopne a rozbíja vláknité obštrukčné tkanivo. Proces je pozorne sledovaný nižšie Fluoroskopia aby sa zabezpečila správna poloha balónika a opuch na jeho maximálny priemer. Opuch sa opakuje 2-3 krát, aby sa zaistilo dosiahnutie maximálneho účinku. Po dokončení expanzie ventilu to je znova meria tlaky skontrolovať, či je ventil dostatočne rozšírený. Balóniky rôznych dĺžok a priemerov je možné vymeniť, ak predchádzajúce rozšírenia optimálne nerozšírili ventil. A angiogram sa vykonáva na dokumentáciu zlepšenej pohyblivosti chlopne a plnenia tepien kontrastnou látkou. A echokardiogram sa vykonáva bezprostredne po zákroku na dokumentáciu úľavy od prekážky a na kontrolu regurgitácie chlopne.
Pooperačná starostlivosť
Po ukončení procedúry pacient zostane niekoľko hodín v miestnosti na zotavenie, kde sa budú monitorovať jeho životné funkcie. Počas tejto doby bude monitorovaný nepretržitým EKG na monitore. Po dobu 30 minút po vybratí katétra stlačte priamy tlak na miesto vpichu a obväz. Pacientovi budú podávané intravenózne tekutiny na elimináciu renálneho kontrastu, antikoagulanciá na zlepšenie prietoku krvi a udržanie koronárnych artérií otvorené. Ak je to potrebné, môžu sa podať analgetiká. Niektorí pacienti budú pokračovať v antikoagulačnej liečbe ešte mesiace alebo roky po operácii a na sledovanie účinnosti liečby budú potrebovať pravidelné krvné testy.
Po prepustení z nemocnice môže pacient pokračovať v bežných denných činnostiach. Po valvuloplastike je na predĺženie života nevyhnutný lekársky dohľad, pretože niekedy chlopne degenerujú alebo sa vracia stenóza, čo si vyžaduje opakovanú chlopňu, chlopňu alebo výmenu chlopne.
Kontraindikácie postupu
Prítomnosť a trombusové predsieňové bodnutie je absolútnou kontraindikáciou valvuloplastiky kvôli vysokému riziku systémovej embólie. Pred indikáciou valvuloplastiky majú byť všetci pacienti vyšetrení transesofageálnym echokardiogramom, aby sa vylúčili intrakardiálne tromby. Ak sa objaví takýto trombus, pacient by mal byť liečený systémovou antikoaguláciou po dobu 3 - 6 mesiacov a opakovanou transezofageálnou echokardiografiou, aby sa potvrdilo rozlíšenie trombov pred valvuloplastikou. Pacienti s trombom ľavej predsiene vyžadujúci urgentnú liečbu majú byť indikovaní na chirurgickú náhradu mitrálnej chlopne ligáciou ucha do ľavej predsiene.
Stredná až závažná mitrálna regurgitácia je to tiež kontraindikácia perkutánnej balónovej valvuloplastiky kvôli riziku zhoršenia regurgitácie po ukončení procedúry. Kontraindikáciou je tiež sprievodné ťažké ochorenie chlopní aorty, závažná organická a funkčná trikuspidálna stenóza so zväčšeným krúžkom.
Ischemická choroba srdca súčasná potreba bypassu je kontraindikáciou pre valvuloplastiku. Títo pacienti by mali byť indikovaní na kombinovanú operáciu koronárneho bypassu a mitrálnej chlopne.
Nepriaznivá morfológia ventilov je relatívnou kontraindikáciou pre valvuloplastiku, hoci u niektorých pacientov, najmä u pacientov s vysokým chirurgickým rizikom alebo v paliatívnych prípadoch, môže byť indikovaná valvuloplastika.
Prognóza postupu
Okamžitý vývoj nekomplikovanej balónikovej valvuloplastiky je vynikajúci v 80-90% z prípadov s mitrálnou stenózou, u ktorých sa nevyvinie chlopňová regurgitácia. Príznaky kongestívneho srdcového zlyhania sa rýchlo zlepšujú (pľúcny edém, dýchavičnosť, opakujúci sa tromboembolizmus). Miera recidívy stenózy je počas prvých 5 rokov nízka. Hodnotenie úmrtnosť je 0-3%, a 10-ročné prežitie sa pohybuje od 83-95%. Okamžitá prognóza balónovej valvuloplastiky je vynikajúca aj pre pacientov so stenózou pľúcnej chlopne, pričom príznaky sa rýchlo zmiernia (dyspnoe pri námahe, angina pectoris, zlyhanie pravého srdca). Miera recidívy stenózy je veľmi nízka. Miera prežitia bez ďalšieho skúmania je 94% v prvom roku, 88% po 5 rokoch a 84% po 10 rokoch.
Prognóza menej závažnej vrodenej aortálnej stenózy u mladých dospelých je dobrá, s dlhotrvajúcim zmiernením príznakov a malými komplikáciami. Vývoj pacientov s balónovou valvuloplastikou sa zlepšil u starších dospelých so závažnou aortálnou stenózou kalcifikáciami a u pacientov so závažne zdeformovanými (dysplastickými) chlopňami alebo veľmi malou chlopňou. U týchto pacientov môžu byť príznaky srdcového zlyhania dočasne zmiernené, chlopňa sa však bude rýchlo opakovať. Úmrtnosť je 27% za 13 mesiacov. Takíto pacienti sú kandidátmi na náhradu aortálnej chlopne a ak sa stanú vhodnými kandidátmi na operáciu otvoreného srdca.
Komplikácie valvuloplastiky
Glaukóm je ochorenie oka, ktoré zahŕňa deštrukciu zrakového nervu a je hlavnou príčinou slepoty.
Mohla by sa vylepšiť kontaktná šošovka špeciálne navrhnutá na postupné uvoľňovanie účinnej látky do očí.
Strata videnia v dôsledku glaukómu alebo poškodenia zrakového nervu sa považuje za nezvratnú. Teraz, a.