Srdcové zlyhanie u staršieho pacienta; Časopis Galenus
Pomáhať. Univ. UMF Carol Davila, doktorka medicíny
Lekár primárnej starostlivosti v internom lekárstve, pohotovostná klinická nemocnica Floreasca
Kongestívne srdcové zlyhanie je jednou z najbežnejších diagnóz u starších ľudí. U starších pacientov je klinická diagnóza srdcového zlyhania zložitá z dôvodu absencie typických príznakov a znakov. Mnoho starších pacientov si nevšimne, že má namáhavú dýchavičnosť kvôli sedavému životnému štýlu.
Keď majú miernu dýchavičnosť pri námahe, majú tendenciu obmedzovať svoju fyzickú aktivitu a sú opäť zdanlivo bez príznakov. Existujú dve formy srdcového zlyhania: systolické a diastolické, každá s vlastnou patofyziológiou. Dodržiavanie terapeutických opatrení u starších ľudí sa dá zlepšiť užívaním liekov balených v blistroch, ktoré sa kontrolujú každý týždeň, ako aj poskytovaním sociálnej podpory, prinajmenšom od členov rodiny.
Kľúčové slová: zlyhanie srdca, starší ľudia, systolický, diastolický.
Kongestívne srdcové zlyhanie je jednou z najbežnejších diagnóz u starších pacientov. U starších pacientov je klinická diagnóza srdcového zlyhania zložitá z dôvodu absencie typických príznakov a znakov. Mnoho starších pacientov kvôli sedavému spôsobu života nevníma námahové dýchavičnosť. Keď majú pri námahe miernu dýchavičnosť, majú tendenciu obmedzovať svoju fyzickú aktivitu a sú opäť zjavne bez príznakov. Existujú dve formy srdcového zlyhania: systolické a diastolické, každá s vlastnou patofyziológiou. Dodržiavanie terapeutických opatrení u starších pacientov je možné zlepšiť používaním liekov v blistroch, ktoré sa kontrolujú každý týždeň, a poskytovaním sociálnej podpory aspoň od členov rodiny.
Kľúčové slová: zlyhanie srdca, starší ľudia, systolický, diastolický.
Kongestívne srdcové zlyhanie je jednou z najbežnejších diagnóz u starších ľudí. Neustála modernizácia liečby infarktu myokardu a hypertenzie umožnila predĺžiť životnosť čoraz väčšieho počtu pacientov, u ktorých sa v určitom okamihu vývoja choroby vyvinie srdcové zlyhanie. Títo starší pacienti so srdcovým zlyhaním si vyžadujú opakovanú hospitalizáciu, hlavne kvôli zhoršeniu srdcového zlyhania v súvislosti s početnými komorbiditami alebo prerušeniu liečby srdca z ekonomických dôvodov, dôvodov súvisiacich s kognitívnou dysfunkciou starších ľudí alebo z iných príčin.
Etiológia srdcového zlyhania u starších ľudí je multifaktoriálna. Vysoký krvný tlak a ischemická choroba srdca sú najbežnejšími príčinami vo viac ako 70% prípadov, po ktorých nasledujú choroby chlopní (1). Nedodržiavanie liečby alebo diéty prispieva k asi 2/3 exacerbácií srdcového zlyhania u starších ľudí (2). Starší pacienti majú obmedzenú kardiovaskulárnu rezervu, takže akútne respiračné stavy, ako je zápal pľúc, exacerbácia chronickej obštrukčnej choroby pľúc, vedú k dekompenzácii srdcových funkcií.
V iných prípadoch prispieva polymedicína starších ľudí k zhoršeniu srdcového zlyhania. Nesteroidné protizápalové lieky menia vylučovanie sodíka a vody obličkami a môžu prispievať k objemovému preťaženiu (3).
Nesteroidné protizápalové lieky navyše antagonizujú účinky inhibítorov konverzných enzýmov a obmedzujú ich účinnosť (4).
Diagnóza srdcového zlyhania môže byť zložitá, mnohé príznaky nie sú konkrétne, a preto majú obmedzenú diagnostickú hodnotu. U starších pacientov je klinická diagnostika srdcového zlyhania ešte zložitejšia z dôvodu absencie typických príznakov a znakov. Mnoho starších pacientov si nevšimne, že má namáhavú dýchavičnosť kvôli sedavému životnému štýlu.
Keď majú miernu dýchavičnosť pri námahe, majú tendenciu obmedzovať svoju fyzickú aktivitu a sú opäť zjavne bez príznakov. U starších ľudí v klinickom obraze často dominujú nešpecifické príznaky ako fyzická asténia, nechutenstvo, únava, nespavosť. U ostatných starších pacientov sa vyskytujú typické príznaky srdcového zlyhania, ale v dôsledku komorbidít sú tieto príznaky často nesprávne interpretované. Napríklad chronické ochorenie pľúc možno pripísať kašľu alebo stredne ťažkej dýchavičnosti. Únava a fyzická asténia sa dajú interpretovať tak, že odrážajú proces starnutia.
Systolická dysfunkcia verzus diastolická dysfunkcia
V roku 1984 Dougherty a Soufer (5,6) preukázali, že existuje podskupina pacientov so srdcovým zlyhaním a normálnou kontraktilitou srdca: srdcová dysfunkcia nie je systolická, ale diastolická.
V štúdii Olmsted County (USA) malo 43% pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním ejekčnú frakciu ľavej komory vyššiu ako 50% (7). Podobne výskumníci z Framinghamskej štúdie zistili, že 51% pacientov so srdcovým zlyhaním malo ejekčnú frakciu vyššiu alebo rovnú 50% (8).
Prevalencia diastolickej dysfunkcie stúpa s vekom. Príznaky a príznaky diastolického srdcového zlyhania alebo so zachovanou ejekčnou frakciou sa, bohužiaľ, nelíšia od príznakov a symptómov systolického srdcového zlyhania. Aj keď diferenciácia môže byť zložitá, „indikácie“ typu komorovej dysfunkcie sa dajú získať vykonaním elektrokardiogramu a rentgenového snímkovania hrudníka, prítomnosť Q vĺn na elektrokardiograme alebo zväčšené srdce na rentgenovom snímke hrudníka naznačujú systolickú dysfunkciu, zatiaľ čo hypertrofia ľavá komora, rozšírenie ľavej predsiene alebo srdce normálnej veľkosti naznačujú diastolickú dysfunkciu. Inými slovami, rozšírenie ľavej komory naznačuje systolickú nedostatočnosť, zatiaľ čo jej hypertrofia so srdcovými dutinami normálnej veľkosti naznačuje diastolickú dysfunkciu.
Počiatočné vyšetrenia nevyhnutné na stanovenie diagnózy srdcového zlyhania sú echokardiografia, elektrokardiogram a laboratórne testy. Ak je dostupnosť echokardiografie obmedzená, odporúča sa merať koncentráciu natriuretického peptidu (BNP), hormónu vylučovaného vo veľkých množstvách v prítomnosti poškodenia srdca, v krvi. Hladiny BNP tiež stúpajú s vekom a môžu byť znížené u obéznych pacientov. Normálna hladina BNP u neliečeného pacienta prakticky vylučuje významné poškodenie srdca. Ďalšie odporúčané laboratórne testy: krvný obraz, glukóza v krvi, vzorky pečene, sodík a draslík v sére, močovina, kreatinín, ale aj TSH, pretože dysfunkcia štítnej žľazy môže napodobňovať alebo zhoršovať zlyhanie srdca.
Systolické zlyhanie srdca alebo so zníženou ejekčnou frakciou
Inhibítory konverzného enzýmu môžu byť obzvlášť účinné pri udržiavaní srdcových funkcií a kognitívnej ochrany. Je nevyhnutné prehodnotiť liečbu, aby sa zabezpečila optimálna liečba srdcového zlyhania a znížilo sa riziko vedľajších účinkov a liekových interakcií. Nesteroidné protizápalové lieky vrátane inhibítorov cyklooxygenázy 2, tiazolidíndiónov (glitazónov), antiarytmických liekov a blokátorov vápnikových kanálov prvej generácie sa majú používať opatrne. Starší pacienti, ktorí dostávajú kombinovanú liečbu srdcového zlyhania, majú byť starostlivo sledovaní z hľadiska funkcie obličiek a abnormalít elektrolytov. Beta-blokátory boli študované v mnohých pokusoch o zlyhanie srdca, ktoré preukázali priaznivý vplyv na zníženie úmrtnosti, zlepšenie symptómov a zníženie počtu hospitalizácií pre zlyhanie srdca. Antagonisti receptora aldosterónu (spironolaktón, eplerenón) podávaní pacientom so systolickým srdcovým zlyhaním znižujú úmrtnosť. Blokátory receptorov angiotenzínu sa odporúčajú ako alternatíva k pacientom, ktorí netolerujú inhibítory konverzných enzýmov.
Najnovšie pokyny Európskej kardiologickej spoločnosti, publikované na jar roku 2012, spomínajú aj ivabradín, liek, ktorý inhibuje kanály If v sínusovom uzle (9). Jediným farmakologickým účinkom ivabradínu je zníženie srdcovej frekvencie u pacientov so sínusovým rytmom (žiadne zníženie srdcovej frekvencie u pacientov s fibriláciou predsiení). Digoxín sa odporúča u pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním a rýchlou ventrikulárnou fibriláciou predsiení, ako aj u pacientov so sínusovým srdcovým zlyhaním a ejekčnou frakciou menšou alebo rovnou 40%.
Diastolické srdcové zlyhanie alebo so zachovanou ejekčnou frakciou
Liečba diastolického srdcového zlyhania ešte nie je dobre definovaná. Pretože zatiaľ neexistujú veľké randomizované kontrolované štúdie, terapeutické stratégie sú založené na empirických údajoch. Väčšina pacientov vyžaduje diuretiká. Inhibítory konverzného enzýmu indukujú regresiu hypertrofie ľavej komory s priaznivým účinkom na diastolickú funkciu. U pacientov, ktorých diastolická dysfunkcia súvisí s ischemickou chorobou srdca, sa odporúča kontrola ischémie betablokátormi a nitrátmi, ako aj revaskularizácia. Digoxín sa neodporúča pacientom s diastolickým srdcovým zlyhaním v sínusovom rytme.
Mali by sa identifikovať pacienti hospitalizovaní pre zlyhanie srdca a s kognitívnym poškodením. Dodržiavanie terapeutických opatrení je možné zlepšiť používaním liekov balených v blistroch, ktoré sa kontrolujú týždenne, ako aj poskytovaním sociálnej podpory aspoň od členov rodiny. Možno vziať do úvahy usmernenie pre krehkého staršieho pacienta ku geriatrickej službe; na sledovanie liečby, stravovania a telesnej hmotnosti je však nevyhnutný nepretržitý dohľad rodinného lekára.