Steatóza pečene, steatohepatitída, stukovatenie pečene Gastroenterológia Sprievodca chorobami

Mastná pečeň, taktiež známy ako steatóza pečene predstavuje tukovú záťaž pečene. Asi 1 z 3 ľudí trpí steatózou pečene.

Tuková pečeň nie je iba diagnózou obéznych ľudí, môže sa vyskytnúť aj u slabých ľudí. Steatóza je u asymptomatickej osoby často ultrazvukovou diagnostikou. Steatóza môže byť spôsobená alkoholickým alebo nealkoholickým nápojom (NAFLD). Ak je steatóza sprevádzaná progresívnym zápalom pečene (so zväčšením pečene a zvýšenými transaminázami), hovoríme o steatohepatitíde. Z hľadiska príjmu alkoholu existuje alkoholová steatohepatitída (ASH, alkoholická steatohepatitída) alebo nealkoholická steatohepatitída (NASH, nealkoholická steatohepatitída). Jednoduchá steatóza, steatohepatitída a fibróza pečene sú rôzne vývojové stupne spektra chorôb pečene. Aby sme ešte lepšie objasnili terminológiu, môžeme povedať, že steatóza pečene definuje tukovú pečeň, ktorá súvisí s poškodením pečene rôznej závažnosti a ktorá má 2 hlavné príčiny: konzumáciu alkoholu a metabolické choroby. Biochemicky je steatóza nadmernou akumuláciou lipidov (triglyceridové vakuoly) v hepatocytoch.

Ako už bolo spomenuté vyššie, steatóza pečene má 2 hlavné príčiny: prebytok alkoholu a metabolické choroby. Aj keď u väčšiny pacientov možno identifikovať jeden z týchto 2 rizikových faktorov, spektrum faktorov, ktoré predisponujú k vzniku steatózy, je oveľa širšie:

kardiometabolické choroby - cukrovka alebo prediabetes, hypertenzia, obezita, dyslipidémia (najmä hypertriglyceridémia), metabolický syndróm, genetické metabolické abnormality (choroby z ukladania glykogénu, galaktozémia, homocystinúria, tyrozinémia), akútna stukovatenie pečene, sarkopetémia, hipobetalipoproteinémia
choroby výživy - bypassy tráviaceho traktu, výrazný úbytok hmotnosti za krátky čas, celková parenterálna výživa, bielkovinovo-kalorická podvýživa
lieky - amiodarón, metotrexát, diltiazem, HIV antiretrovirotiká, kortikosteroidy, tamoxifén, tetracyklín, estrogénové lieky (antikoncepčné prostriedky)
ďalšie stavy - zápalové ochorenie čriev, HIV infekcia, vírusová hepatitída, Wilsonova choroba, Refsumova choroba, Weber-Christianova choroba

V závislosti na veľkosti lipidových vakuol v pečeňových bunkách môže byť steatóza mikrovezikulárna alebo makrovezikulárna. Makrovezikulárna forma je vývojovým štádiom mikrovezikulárnej formy, ktorá je zvyčajne spojená s nadmerným príjmom alkoholu, cukrovkou, obezitou alebo liečbou kortizónom. Akútna tučná pečeň tehotenstva a Reyov syndróm sú formy mikrovezikulárnej steatózy.

Pri nealkoholickej steatóze je mechanizmom, ktorý vedie k stukovateniu pečene, inzulínová rezistencia, poruchy lipidov a energetický metabolizmus. Pri alkoholickej steatóze tento mechanizmus predstavujú metabolické a výživové poruchy, ako aj toxicita alkoholu na mitochondrie (čím narúša energetický metabolizmus).

Steatóza sa považuje za reverzibilný a neprogresívny proces, ak dôjde k prerušeniu príčinného faktora. Pretrvávanie alkoholu alebo metabolické poruchy môžu časom viesť k cirhóze pečene.

Steatózu je možné imaginárne prejaviť, keď je lipidový prebytok najmenej 25 - 30%.

Steatóza je väčšinou asymptomatická a objavia ju rutinné testy. U symptomatických pacientov sa môže vyskytnúť asténia (únava), dyspepsia alebo bolesť v správnom hypochondriu. Klinický obraz môže zriedkavo zahŕňať príznaky chronickej hepatitídy alebo cirhózy (ascit, žltačka, opuchy - pri ťažkých formách steatohepatitídy). Fyzikálne vyšetrenie odhalí hepatomegáliu a niekedy splenomegáliu, stigmy chronického ochorenia pečene alebo nadmernú konzumáciu alkoholu (svalová atrofia, pankreatitída, etanolová kardiomyopatia).

Diagnóza steatózy najčastejšie začína vyšetrením pacienta so zvýšenými transaminázami (AST, ALT). Niekedy môžu byť zvýšené iné pečeňové enzýmy (alkalická fosfatáza, GGT). Po vylúčení vírusovej hepatitídy (sérológia pre vírus B a vírus C) je ďalším krokom zobrazovacie vyšetrenie pečene, najčastejšie ultrazvukom, ktorý môže odhaliť hyperechoickú pečeň. CT a MRI zobrazovanie môže tiež diagnostikovať steatózu. Ak pacient konštatuje nadmerné požívanie alkoholu, je stanovená diagnóza alkoholickej steatózy, a ak ju popiera, nealkoholická steatóza. Pacienti väčšinou nie sú úprimní v súvislosti s príjmom alkoholu, a preto by sa malo pýtať rodiny, mali by sa dávkovať GGT a vypočítať pomer Ritis (GOT/GPT> 2 sa hlási k etiológii etanolu a hodnota pod 2 pre nealkoholická etiológia). Lipidový profil sa často mení v zmysle hyperlipidémie s hypertriglyceridémiou (niekedy tiež s hypercholesterolémiou) a zvyšuje sa glykémia. U pacientov s NASH sú zvýšené hladiny feritínu a siderémie a nízka saturácia transferínu. Na vylúčenie ďalších príčin hepatitídy môžu byť potrebné štúdie metabolizmu železa a medi a skupina autoimunitných protilátok (ANA, ASMA, anti-LKA).

Pretože ultrazvuk nedokáže rozlíšiť medzi jednoduchou steatózou, steatohepatitídou alebo fibrózou, bude možno potrebné ďalšie vyšetrenie, aby sa zistilo štádium ochorenia pečene. Diagnóza steatohepatitídy je histopatologická a je možné ju stanoviť iba na základe punkcie biopsie pečene. Tento invazívny postup sa však odporúča iba v závažných formách alebo v prípade nejasnej diagnózy. Biopsia tiež umožňuje stanovenie NASH/NAFLD (na základe stupňa steatózy, zápalu, balónkovania a fibrózy) podľa Bruntovej klasifikácie. Ako alternatíva k biopsii pečene sa objavili neinvazívne testy ako Fibromax - SteatoTest (ktorý kombinuje 6 parametrov: FibroTest-ActiTest, index telesnej hmotnosti, cholesterol, triglyceridy, hladinu cukru v krvi, vek a pohlavie). U pacientov s metabolickými rizikovými faktormi je SteatoTest užitočný pri hodnotení steatózy pečene a znižuje potrebu biopsií pečene (Poynard et al). Elastografia pečene (FibroScan) je ďalšou neinvazívnou metódou, ktorá umožňuje vyhodnotenie stupňa pečeňovej fibrózy a stupňa steatózy (pomocou modulu CAP, parametra riadenej pozornosti).

Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť pri deficite alfa1-antitrypsínu, autoimunitnej hepatitíde, celiakálnom sprue, liekovej hepatitíde, hemochromatóze, vírusovej hepatitíde, primárnej biliárnej cirhóze, primárnej sklerotizujúcej cholangitíde, intoxikácii vitamínom A, Wilsonovej chorobe, chorobe štítnej žľazy.

Liečba môže byť patogénna (zameraná na inkriminované mechanizmy podporujúce tukové zaťaženie pečene) alebo etiologická (zameraná na príčinu - napr. Prerušenie konzumácie alkoholu). Liečba by mala byť, pokiaľ je to možné, zameraná na steatózu. Inak liečba ochorenia spočíva v liečbe komorbidít: obezity, dyslipidémie, cukrovky, hypertenzie. Dôležitou súčasťou liečby je strava s nízkym obsahom tukov a bielkovín, progresívne chudnutie, cvičenie a abstinencia od alkoholu. Bariatrická chirurgia môže u veľkej časti pacientov zlepšiť biochemické a histologické zlepšenie steatózy pečene. Ako lieková liečba sa odporúčajú hepatoprotektory, žlčové kyseliny (ursodiol), vitamín E a C, senzibilizátory inzulínu (metformín, tiazolidíndión), lieky znižujúce hladinu lipidov (statíny, gemfibrozil, ezetimib), orlistat.

V priebehu vývoja sa môžu vyskytnúť komplikácie, ako je cirhóza pečene, hepatocelulárny karcinóm. Progresia k cirhóze je rýchlejšia v prípade koexistencie chronickej vírusovej hepatitídy, zlej kontroly nad hyperglykémiou/hyperlipémiou a alkoholickej etiológie.

S tučnou pečeňou súvisí aj zvýšené kardiovaskulárne riziko, o ktorom som tu písal.

Prognóza steatózy je dobrá, ak sa preruší konzumácia alkoholu a dosiahne sa dobrá kontrola nad rizikovými faktormi. Tučná pečeň však nie je úplne benígna entita. Cirhóza sa vyskytuje u 1 - 2% pacientov so steatózou do 20 rokov a u 10 - 12% pacientov so steatohepatitídou do 8 rokov.