Štúdium prekážky defekácie
2013-507-f-S (Etická komisia lekárskej asociácie Vestfálsko-Lippe)
DRKS00005612 (Nemecký register klinických štúdií)
Táto štúdia je založená na nasledujúcej hypotéze:
Obštrukcia defekácie hrá zásadnú úlohu pri rozvoji divertikulárneho ochorenia hrubého čreva.
Morfologická, funkčná alebo behaviorálna obštrukcia defekácie spôsobuje prekážku v močení peristaltiky sigmoidného hrubého čreva. To vedie k stagnácii črevného obsahu a reflexnému preťaženiu peristaltiky. To zase spôsobí zvýšenie tlaku v častiach čreva pred prekážkou. Výsledkom je, že prekážka defekácie spôsobí tvorbu divertikulov pozdĺž štrukturálnych slabých miest črevnej steny (body perforácie krvných ciev zásobujúcich sliznicu).
Odôvodnenie hypotézy štúdie:
Od priekopníckej publikácie Grasera (1899) (11) je známe, že divertikulóza hrubého čreva je takzvaný „nepravý“ (Graser) alebo „pseudo“ divertikul. Divertikuly v podstate pozostávajú z výstelky hrubého čreva, ktorá bola vytlačená smerom von cez slabé miesta v črevnej stene. „Skutočné“ divertikuly sú na druhej strane plné steny výbežkov, ktoré môžu byť vrodené (napr. Meckelov divertikul) alebo získané (napr. Zenkerov divertikul). Je tiež známe, že „pseudo“ divertikuly hrubého čreva sú „pulzujúce“ divertikuly, to znamená, že divertikuly sú spôsobené intraluminálnym pretlakom, ktorý spôsobil ich vytlačenie smerom von. To ich vo svojej genéze odlišuje od takzvaných „ťahových“ divertikulov, ktoré môžu vzniknúť pri fibrotickom ťahu („ťah“), napríklad v dôsledku zápalu a zjazvenia.
Otázka, čo spôsobuje pretlak v hrubom čreve, ktorý vedie k rozvoju „pseudodivertikulózy“, sa stále považuje za nezodpovedanú. Existuje o tom veľa teórií, ktoré však boli čiastočne alebo úplne vyvrátené alebo nie sú dostatočné na adekvátne vysvetlenie patofyziologických vzťahov (20,26,27).
Nezávisle na týchto úvahách je dnes vnímané a liečené degeneratívne štrukturálne poškodenie konečníka. Tieto zmeny sú ľahko rozpoznateľné jednoduchými klinickými vyšetreniami, ich vývoj je do istej miery fyziologicky založený na veku. Na vnútorný prolaps konečníka sa zameriava lekárske vnímanie a považuje sa za hlavnú príčinu obštrukcie mechanickej defekácie. Toto je všeobecne akceptovanejšie, najmä medzi kolorektálnymi a proktologickými chirurgmi, a je subsumované pod pojem „syndróm obštrukčnej defekácie (ODS)“ (1-3,6,8,17,18,21,22,25) ako patofyziologický koncept.
Vnútorný prolaps konečníka je sám osebe podobný intususceptátu konečníka. Variantmi toho sú prolaps sliznice ako skorá forma, ale tiež prolaps hemoroidov, ktorý je často symptomatickým sprievodným javom. Intususcept funguje ako chlopňa, ktorú je potrebné prekonať, aby mohlo dôjsť k vyprázdňovaniu. Často sprevádzajúcou zmenou ženského panvového dna je rektokéla. Je to výsledok degeneratívneho štrukturálneho oslabenia, ktoré je často hmatateľné, zvyčajne prednej steny konečníka.
Tieto degeneratívne zmeny v štruktúre steny konečníka pravdepodobne vedú aj k sekundárnym senzorickým a motorickým deficitom konečníka (4,5,7,10,13,23,28), ktoré hrajú dôležitú úlohu ako orgán vnímania a vypudzovania počas defekácie (12,15,16)., 19).
Okrem vnútorného prolapsu konečníka boli identifikované ďalšie morfologické zmeny, ktoré by potenciálne mohli podporovať obštrukciu defekácie. Patrí sem descensus perinei, kaudálne potopené panvové dno. Je to výsledok získaného oslabenia svalovo-väzivových štruktúr panvového dna. Descensus perinei sa vyvíja z dynamického počiatočného štádia (panvové dno ustupuje iba brušnému tlaku) na „pevný“ variant (panvové dno je už v pokoji znížené). Anatomickými orientačnými bodmi pre hodnotenie descensus perinei pri klinickom vyšetrení sú kaudálny prístup alebo prekročenie úrovne vonkajšieho análneho prstenca vo vzťahu k imaginárnej čiare, ktorá spája obe ischiálne tuberosity. Descensus perinei bráni vyprázdňovaniu vyhýbaním sa naliehavému manévru. Efekt „vyprázdňovania“ lisovacieho manévru sa stráca do tej miery, do akej panvové dno ustúpi (9).
Na ústnej strane rektosigmoidnej križovatky nie je nezvyčajné, že sa vyskytne takzvaná slepá ulica, ďalšia morfologicky definovateľná príčina vyprázdňovania. „Cul-de-sac“ popisuje sifónový záhyb sigmoidu oproti konečníku v smere k panve. To odtrhne rekto-sigmoidný spoj a dodatočne stlačí konečník z vonkajšej strany. Pacienti so širokou panvou, najmä po hysterektómii, sú predisponovaní k tejto zmene.
Prekážka defekácie môže byť oligo alebo asymptomatická po mnoho rokov. Je známe, že samo-stenózne procesy (napr. Zápalové stenózy pri Crohnovej chorobe alebo divertikulitíde) sú kompenzované počas dlhého časového obdobia a môžu vyvolať len malé alebo žiadne príznaky. To nie je v neposlednom rade spôsobené skutočnosťou, že viscerálne senzorium reaguje len mierne na postupné a kompenzované zmeny (23). Obštrukcia defekácie však často spôsobuje aj príznaky, ktoré si vyžadujú inú interpretáciu, ako je nepravidelná stolica, nafúknuté brucho, zvýšená frekvencia stolice, zmena konzistencie stolice.
Bolo identifikovaných niekoľko získaných morfologických zmien, ktoré uprednostňujú obštrukciu defekácie. Tieto zmeny sú bežné a ich výskyt rastie s vekom. Ako je opísané vyššie, sú tiež koncepčne zaznamenávané a liečené patofyziologicky ako „syndróm“. Je tiež známe a akceptované, že divertikulárne ochorenie hrubého čreva je získané ochorenie, ktoré v priebehu rokov progreduje z hľadiska expresie a rozsahu. Už viac ako storočie je tiež známe, že divertikulóza hrubého čreva je „falošným“ divertikulom pulzácie. Takže vznikajú, pretože intraluminálny pretlak vytláča sliznicu smerom von. Príčinná súvislosť medzi aborálnou obštrukciou a zvýšením orálneho intraluminálneho tlaku je zrejmá, ale zatiaľ nebola testovaná.
Ďalšie podrobnosti o koncepcii štúdie nájdete na: