Súčasná diagnostika a liečba herniácie bedrového disku (HDL); Strana 2 z 2; Časopis Galenus
Remus Iliescu, primárny neurochirurg
Pohotovostná klinická nemocnica St. Pantelimon v Bukurešti
Spolupracujúci lekár nemocnice Sanador
Hernia bedrového disku je pohyb medzistavcového disku. Najbežnejšie herniácie bedrového disku sa vyskytujú na úrovniach L5-S1 a L4-L5.
Klinicky sa vyskytuje jednostranná ischias, tj bolesť v bedrovej chrbtici ožarovaním dolnej končatiny s parestéziami (znecitlivením) v palci alebo päte a malíčkami a v niektorých prípadoch aj s parézou vonkajšieho alebo vnútorného popliteálneho sedacieho nervu. Zobrazovacia metóda voľby pre diagnostiku herniácie bedrového disku je nukleárna magnetická rezonancia (NMR). Liečba HDL je liečivá a chirurgická.
Liečba drog sa vykonáva pomocou analgetík, protizápalových liekov, svalových relaxancií, fyzioterapie, fyzioterapie, a chirurgický - otvoreným transkanikulárnym prístupom alebo pod operačným mikroskopom, ako aj intradiskálnym prístupom chemonukleolýzou a minimálne invazívnym chirurgickým zákrokom perkutánnou manuálnou nukleotómiou, perkutánnou bedrovou discektómiou, laserovou discektómiou, perkutánnou endoskopickou discektómiou.
Bolesť chrbta v bedrovej chrbtici je druhou najčastejšou bolesťou, ktorá si vyžaduje lekársku starostlivosť. Je to najbežnejšia príčina zdravotného postihnutia u ľudí do 45 rokov. Iba 1% pacientov s bolesťami chrbta v bedrovej chrbtici bude mať syndróm radikulárnej kompresie, tj. Bolesť a necitlivosť v nohe, a 1 - 3% má herniáciu bedrového disku.
K herniácii bedrového disku dochádza posterolaterálnou herniáciou disku medzi stavcami, ktorá spôsobí poškodenie sedacieho nervu, alebo centrálnou herniáciou disku, čo vedie k syndrómu prasličky. Najbežnejšie herniácie bedrového disku sa vyskytujú pri L5-S1: 45-50%, L4-L5: 40-45%, L3-L4: 5%.
Príznaky herniácie bedrového disku
Hernia bedrového disku na úrovni L5-S1 stláča nervový koreň S1. Bolesť ide do zadnej časti stehna a lýtka do päty. Pacient má necitlivosť v pätách a malíčkoch na nohách. Keď má parézu SPI, nemôže chodiť po špičkách a nemá silu tlačiť malé prsty dopredu. Hernia bedrového disku na úrovni L4-L5 stláča nervový koreň L5.
Bolesť ide na zadnej strane stehna, ide dole na antero-laterálnu stranu nohy po členok. Pacient má necitlivosť v palci. Ak dôjde k paréze SPE, pacient nemôže chodiť po päte a nemôže zdvihnúť palec. Hernia bedrového disku L3-L4 stláča nervový koreň L4. Bolesť ide od prednej strany stehna po koleno a nadol po vnútornej strane nohy po vnútorný členok. Keď je paréza štvorhlavého svalu, pacient nemôže ísť hore alebo dole po schodoch alebo ležať v posteli nemôže zdvihnúť stehno.
Najčastejšie používaným testom na vyvolanie bolesti pri herniácii bedrového disku je Lassequeov test. Pacient sedí na chrbte s vyloženými nohami na posteli. Lekár zdvihne nohu v predĺžení a bolesť sa objaví v bedrovej chrbtici.
Paraklinické vyšetrovania
Rádiologické hodnotenie sa vykonáva rádiografiou bedrovej chrbtice, počítačovou tomografiou a magnetickou rezonanciou.
Rádiografia bedrovej chrbtice je normálna u väčšiny pacientov do 50 rokov a môže vykazovať rôzne vrodené chyby. ako je okultná spina bifida alebo degeneratívne zmeny, ako sú osteofyty alebo zobáky, alebo zmenšenie medzistavcového priestoru, najmä v L4-L5 a L5-S1.
Počítačová tomografia (CT) a nukleárna magnetická rezonancia (NMR) najlepšie zvýrazňujú herniáciu bedrového disku. Na CT, ale najmä na MRI, je viditeľný lokalizovaný pohyb materiálu disku. V závislosti od stupňa posunutia môže dôjsť k vyčnievaniu, tj. Základňa je väčšia ako duralové predĺženie, vytláčanie, základňa je užšia ako vrchol, sekvestrácia, premiestnený materiál disku už nemá kontinuitu s diskom. Na druhej strane, herniované disky môžu byť obsiahnuté v herniách (výčnelky disku a subligamentálne externalizované hernie) a neobsahujúce hernie (vylúčené hernie alebo sekvestrácie).
Umiestnenie herniácií disku: zadné, ktoré je naopak centrálne alebo paracentrálne, posterolaterálne: foraminálne, laterálne: extraforaminálne, predné a intravertebrálne alebo Schmorlove uzliny.
Zdravotnícke a foraminálne herniácie disku stláčajú koreň, ktorý prechádza cez foramen (Hernácia disku L4-L5 stláča koreň L5) a extraforamínové herniu disku L4-L5 (bočné) komprimuje koreň L4.
V prípade klinicko-rádiologickej nezhody je indikovaná diskografia (Pacienti sa sťažujú na ožiarenú bolesť dolnej časti chrbta v oblasti zadku a nohy so známkami kompresie nervových koreňov, negatívne alebo nejasné na snímkach CT a MR. Vykonáva sa s cieľom zistiť prítomnosť diskogénnej bolesti na určitej medzistavcovej úrovni.
HDL ošetrenie
Liečba herniácie bedrového disku spočíva v liekovej a chirurgickej liečbe.
Liečba liekom
1. Odpočívaj v posteli, maximálne 7 dní. Predĺžený odpočinok v posteli má negatívne psychologické následky, pretože pacient má dojem chorého človeka.
2. Fyzikálno-kineticko-terapeutické postupy. Tieto postupy sa odporúčajú na uvoľnenie svalstva, analgetický a všeobecný tonizujúci účinok. Pri konzervatívnej liečbe bolesti chrbta sa široko používa masáž, lokálna aplikácia tepla (parafín, diatermia, ultrazvuk) alebo chladu (masáž ľadom a ľadom), ako aj transkutánna stimulácia elektrických nervov. Ich cieľom je regulovať bolesť a zápalový proces, obnoviť amplitúdu pohybov, ako aj asimiláciu fyzických cvičení pacientom, aby v nich mohli pokračovať doma.
3. Lieky proti bolesti. Tento liek sa používa na miernu až stredne silnú bolesť krížov. Odporúča sa paracetamol v množstve 2 - 3 gramy denne rozdelený na 4 - 6 hodín alebo tramadol 50 a 100 mg, maximálne 200 mg denne frakcionovaný 2 - 3 krát denne.
4. Opioidné analgetiká. Je predpísaný pacientom s intenzívnou bolesťou: kodeín 40-60 mg/hod. Je spojený s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID). Silnejšie opioidy sa používajú iba v osobitných prípadoch, keď iné terapeutické prostriedky nefungujú. Tento liek by sa mal používať čo najmenej ambulantne.
5. NSAID majú protizápalové a analgetické účinky. U pacientov s rizikom vzniku tráviacich lézií sa používajú prípravky s najselektívnejším účinkom na COX2: meloxikam (movalis) 7,5 mgx2/deň, nimesulid (aulín) 100mgx2, celekoxib (celebrex) 100mgx2/deň.
Na získanie rýchlej analgézie sa môžu použiť prípravky zo skupiny oxykampov (piroxikam, plamenxín) alebo derivátov kyseliny propiónovej (ketoprofén, tador). NSAID sa užívajú 2 - 4 týždne.
6. Lokálna injekčná terapia sa môže použiť súčasne s predchádzajúcimi metódami. Paravertebrálne infiltrácie sa vytvárajú v bolestivých bodoch zmesou xylínu a diprofosu alebo dexametazónu.
7. Svalové relaxanciá sa používajú v kombinácii s NSAID počas svalovej kontrakcie. Ide o chlórzoxazón, myolastát alebo mydocalm. Dávka je 50 mg 3-krát denne.
8. Podávanie anxiolytík a antidepresív.
9. Ďalšie procedúry používané pri bolestiach krížov sú: akupunktúra, predĺženie a manuálna fyzikálna terapia.
Aby sa zabránilo opakovaniu, musí byť pacient poučený o typoch povolených a zakázaných pohybov, dávkovaní námahy, ochrane chrbtice. V prípade potreby sa odporúča zmeniť pracovisko alebo vylepšiť jeho ergonómiu. Pacienti so zlým vzdelaním, depresívni, s nízkou profesionálnou spokojnosťou a tí, ktorí dostávajú materiálnu kompenzáciu počas bolestivej epizódy, obviňujú recidívy choroby častejšie.
Chirurgická liečba herniácie bedrového disku
Cieľom chirurgickej liečby pri HDL je zmiznutie bolesti spojené so zníženou chorobnosťou, zachovaním anatómie a zachovaním normálneho pohybu postihnutého segmentu.
- Ak liečba liekom nefunguje: 85% pacientov s akútnym HDL sa zlepší bez operácie. Ak sa bolesť a znecitlivenie v nohe po 4 - 8 týždňoch od začiatku nezlepší, bude operované.
- V prípade núdze (prvých 48 hodín po nástupe)
- Syndróm prasličky, najčastejšie spôsobený strednou herniáciou disku so stenotickým miechovým kanálom. Klinicky sa prejavuje poruchami zvierača: retencia moču, tj. Pacient už nemôže močiť, alebo inkontinencia moču, tj. Pacient stráca moč bez pocitu. To isté sa môže stať pri výkaloch s retenciou alebo nedobrovoľnou stratou výkalov. Ďalšími klinickými prejavmi sú perianálna anestézia, motorické deficity, ktoré zahŕňajú niekoľko nervových koreňov a majú sklon k progresii do paraplégie, unilaterálnej alebo bilaterálnej ischiasie, absencie Achilovho reflexu, sexuálnej dysfunkcie.
b) progresívny motorický deficit (paréza EHL, SPE, SPI). Paréza alebo veľmi dlhodobá prosba je spornou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok.
Typy HDL chirurgických zákrokov.
- Transchannel prístupy sú najbežnejšie prístupy pre HDL. Sú 2 typov:
Otvorený chirurgický zákrok, keď sa urobí rez na koži 5-6 cm, nasleduje jednostranný skeletálny bedrový paravertebrálny sval, fenestrácia a foraminotómia, po ktorej nasleduje discektómia.
Prevádzka pod operačným mikroskopom. Chirurg sedí na stoličke za pacientom. Operačný mikroskop je umiestnený 50 cm od operačnej rany. Prevádzkové časy sú rovnaké ako pri otvorenej operácii, pričom rez na koži bol iba 3 cm, po ktorom nasledovala fenestrácia a foraminotómia s dodatkom, že sa pracuje pod operačným mikroskopom, počnúc časom odstránenia žltého väzu. V súčasnosti je to štandardná technika bedrovej discektómie. V niektorých prípadoch je možné odstrániť iba voľný fragment (sekvestráciu), ktorý stláča nervový koreň.
Technika operačného mikroskopu má oproti otvorenej technike výhody: menší rez na koži a oveľa lepšie zvýraznenie nervového koreňa, durálneho vaku, epidurálnych žíl a herniovaného disku, ako aj malé epidurálne jazvy, výsledok malého prístupu. Pacient môže ísť domov 24 hodín po operácii. Ak evakuácia voľného alebo subligamentárneho záchvatu dekomprimuje nervový koreň a fekálny vak, kyretáž miesta na disku sa už nerobí.
Udržiavaním zdravého materiálu disku v medzistavcovom priestore, ako aj kĺbových a epidurálnych kostných štruktúr sa dosahuje veľmi vysoká úspešnosť., s niekoľkými peroperačnými a pooperačnými komplikáciami a nízkou mierou recidívy. Bez akýchkoľvek vedeckých dôkazov o tejto hypotéze sa predpokladá, že pravdepodobnosť opakovania je nízka, nepriamo úmerná množstvu extrahovaného diskového materiálu.
Riziko recidívy herniovaného disku operovaného technikou operačného mikroskopu je 4 - 9%.
2. Intradiskálne prístupy
- chemonukleolýza - metóda, ktorou sa chemopapain injektuje perkutánne pacientom s ischiasom a výčnelkom disku, aby sa enzymaticky rozpustilo jadro pulposus hydrolýzou mukoproteínu;
- minimálne invazívna operácia chrbtice je založená na vykonaní chirurgického zákroku malým rezom a vykonáva ju:
a) perkutánna manuálna nukleotómia, ktorá spočíva v čiastočnej evakuácii materiálu disku a znižuje intradiskálny tlak;
b) automatická perkutánna bedrová discektómia, sací rezací systém na odstraňovanie materiálu disku;
d) discektómia s perkutánnou endoskopiou.
Boj proti pooperačnej bolesti
Pooperačnú bolesť v bedrovej herniácii možno vysvetliť zápalom spôsobeným biochemickými látkami alebo mechanickou deformáciou bedrových tkanív. Pooperačné podávanie dexametazónu 1 ampulka po 12 hodinách alebo ketorolac 30 mg každých 12 hodín znižuje pooperačnú bolesť. Po operácii pacient okamžite zaháji program neuromotorického zotavenia na posilnenie bedrových paravertebrálnych svalov a elektrostimuláciu v prípade parézy. Aby sa zabránilo náhlym pohybom, ktoré môžu vyvolať bolesť v bedrovej chrbtici, bude pacient po operácii nosiť bedrový pás po dobu 4 - 6 týždňov.
Opakovanie po operácii HDL
Recidíva sa pohybuje medzi 4 - 11% v rôznych sériách. Opakovanie znamená HDL na rovnakej úrovni ako predchádzajúci, po bezbolestnom intervale najmenej 6 mesiacov po prvej operácii.
Asi 1/3 sa objaví v prvom pooperačnom roku. Rekurentné HDL sa operuje, ak má pacient neurologické príznaky a symptómy, ktoré nepodliehajú medikamentóznej liečbe, fyzioterapii, fyzikálnej terapii.
Bibliografia:
1. Danil Adam, Neurochirurgia, Kurz pre obyvateľov, Didaktické a pedagogické vydavateľstvo, 2005
2. Greenberg MS, Príručka neurochirurgie, Greenberg Graphics Inc, Lakeland, 1993
3. Jaques Duparc, Surgical Techniques in Orthopedics and Traumatology, Volume 2, Spine, Elsevier, 2003
4. Caspar W. Nový chirurgický zákrok pre herniáciu bedrového disku. Adv Neurosurg. 1977
5. Williams RW. Mikrolumbálna discektómia. Chrbtica 1978
6. Strieborná HR Mikrochirurgická versus štandardná bedrová discektómia. Neurochirurgia 1988
7. Maroon JC. Perkutánna automatizovaná discektómia. Nový prístup k bedrovej chirurgii. J. Neurosurg 1987
8. Postacchini. Mikrodiscektómia pri liečbe herniovaného bedrového disku.1992
9. Wilson. Mikrochirurgická bedrová discektómia. Neurochirurgia 1979