Švajčiarske lekárske fórum - Čierna kosť - neskorá diagnóza Alkaptonuria

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08492
Zverejnenie: 07.10.2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (4142): 584-586

švajčiarske

Bettina Johannson, absolventka Lekár; DR. med. Martina Muller

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Klinika ortopédie, chirurgie ruky a úrazu, Mestská nemocnica Triemli, Zürich

pozadie

Alkaptonúria je spôsobená autozomálne recesívnym genetickým defektom oxidázy kyseliny homogentisovej. To hrá dôležitú úlohu pri odbúravaní aminokyselín fenylalanínu a tyrozínu. Porucha vedie k akumulácii kyseliny homogentisovej v tele. V kombinácii s alkalickými kvapalinami alebo v kontakte s kyslíkom vzniká tmavohnedý až čierny pigmentový polymér. Toto sa ukladá v chrupavke a spojivovom tkanive tela a vedie k oslabeniu spojivového tkaniva s tvorbou chrupavkových vločiek a zlomenín. To má za následok chronický zápal a artritídu [1]. Toto ochorenie je s frekvenciou až 1: 250 000 ľudí na celom svete [1, 2] veľmi zriedkavé.

Častými počiatočnými formami prejavu sú tmavé sfarbenie moču, skléry a chrupavky, artritída kolenných a bedrových kĺbov, spondylartritída, stenóza srdcových chlopní a obličkové kamene [4].

Rodičia často spozorujú tmavé sfarbenie moču v plienkach postihnutých detí ako prvý príznak choroby už v dojčenskom veku. Tento príznak viedol k pomenovaniu choroby v anglicky hovoriacich krajinách ako „choroba čierneho moču“. Väčšina postihnutých nemá v neskoršom detstve a dospievaní príznaky bez príznakov. Asi v druhej až tretej dekáde života sa môžu objaviť tmavé škvrny v spojivke, ako aj na chrupavkách nosa a uší. Tento jav je známy ako ochronóza. V neskorej fáze ochorenia je v popredí artritická deštrukcia veľkých kĺbov a stenózy v oblasti srdcových chlopní. Môžu byť tiež postihnuté šľachy ako Achillova šľacha alebo predný krížny väz a majú zvýšené riziko prasknutia. Celkovo sú prejavy v horných končatinách v literatúre opísané zriedka. Zostáva nejasné, či sú tieto oblasti tela postihnuté menej často alebo či sú menej často rozpoznávané v dôsledku alkaptonúrie [1].

Diagnózu je možné potvrdiť zvýšeným množstvom kyseliny homogentisovej v moči alebo špecifickými genetickými testami, ktoré dokážu zistiť defekty oxidázy kyseliny homogentisovej. Rádiologickými znakmi sú zúženie kĺbového priestoru v postihnutých kĺboch ​​a subchondrálna skleroterapia.

Uvádzame prípad 70-ročnej pacientky s diagnózou alkaptonúria v pokročilom veku s intraoperačnou ochronózou v rôznych kĺboch.

Správa o prípade

anamnese

Sedemdesiatročný pacient sa dostavil na našu konzultáciu chirurgie ruky s bolesťou v pravom palci a zníženou silou v oboch rukách. Uviedol, že si pri práci nad hlavou prvýkrát všimol vystreľujúcu bolesť v palci o dva mesiace skôr. Sila v oboch rukách sa subjektívne znížila a narovnávanie prstov III a IV bolo čoraz ťažšie. Popísal tiež kŕče v prstoch a „zaspávanie“ prstov, najmä cez deň. Pacient bol pravák a pokračoval v práci kuchára.

Boli zaznamenané štyri koronárne bypassy a dve výmeny srdcových chlopní. Kvôli výraznej symptomatickej artróze museli byť nahradené oba kolenné kĺby a pravý bedrový kĺb plnými protézami.

postavenie

Pri kontrole neboli zistené žiadne vonkajšie príznaky infekcie. V nálezoch klinického vyšetrenia došlo k obmedzeniu extenzie prsta s pevnou päsťou na oboch stranách. Mobilita zápästia bola tiež celkovo obmedzená, najmä flexia a supinácia. Znak Hoffmann-Tinel bol pozitívny cez pravý karpálny tunel a tiež nad obidvomi ulnárnymi sulkami. V oblasti sedlového kĺbu pravého palca bol zaznamenaný záchvat s rotačnou bolesťou. Tiež na proximálnom predlaktí by sa mohla spustiť citlivosť nad pronátorovým boxom. Citlivosť dvoch prostredníkov bola obmedzená.

Diagnóza

Pre ďalšiu diagnostiku boli urobené bežné rádiologické záznamy. Ukázali úplnú elimináciu kĺbového priestoru v oblasti palcového sedlového kĺbu vpravo so znížením výšky lichobežníka Eaton 4. etapa. Vľavo bolo viditeľné aj zúženie kĺbového priestoru prvého karpometakarpálneho kĺbu, zatiaľ čo výška lichobežníka bola stále zachovaná.

Dodatočné neurologické vyšetrenie ukázalo významné zvýšenie distálnej latencie v oblasti stredného nervu v súlade so stredne ťažkým syndrómom karpálneho tunela.

terapia

Pri tejto výraznej rizartróze s klinicky významným a neurograficky potvrdeným syndrómom karpálneho tunela sa urobila indikácia pre chirurgickú opravu v zmysle artroplastiky kĺbu palcového sedla podľa Eppinga a rozdelenia karpálneho tunela.

Operácia sa uskutočnila v septembri 2017. Už v počiatočnej fáze operácie došlo k citeľnému zeleno-čiernemu sfarbeniu lichobežníka a okolitých kostí (obr. 1). Počas ďalšej prípravy bolo zrejmé úplné sfarbenie ostatných karpálnych kostí a okolitého plášťa mäkkých tkanív. Šľacha svalu flexora carpi radialis, ktorá sa našla iba v rudimentárnej forme, bola úplne čierna.

celá obrazovka Obrázok 1: Čierne sfarbenie karpálnych kostí v mieste operácie.

Nasledovalo rozsiahle debridement. Resekované vzorky (obr. 2) boli dané na histologické spracovanie. Lichobežník bol úplne odstránený, čo bolo ťažké kvôli významným synostózam. Nakoniec, ak bol palec klinicky stabilný, nepoužil sa žiadny závesný plast.

celá obrazovka Obrázok 2: Resekcie karpálnych kostí s tmavým sfarbením.

samozrejme

Histologické vyšetrenia odhalili fragmenty kostnej chrupavky so šedočiernou odfarbenou hyalínovou chrupavkou. Morfologicky sa nálezy najviac zhodovali s alkaptonurickou ochronózou. Už pri operáciách kolenných a bedrových protéz bola pozorovaná rozsiahla nekróza povrchov kĺbov s čiernym sfarbením nielen na kostiach, ale aj na synovii a meniskách (obr. 3).

celá obrazovka Obrázok 3: Ochronóza v peroperačnom náleze v súvislosti s náhradou kolena.

Pokiaľ ide o príznaky na ruke, pacient nebol v pooperačnom následnom vyšetrení bez príznakov. V súčasnosti sa hlavná pozornosť venuje bolestiam v krížoch. Neboli začaté žiadne ďalšie diagnostické ani terapeutické opatrenia týkajúce sa alkaptonúrie.

Pri spätnom pohľade pacient uvádza, že príznaky alebo vonkajšie prejavy si všimol už v mladom veku. Napríklad čierne sfarbenie skléry a ušných chrupaviek, obličkové kamene a bolesti chrbta. Počas srdcových operácií sa tiež pozorovalo tmavé sfarbenie srdcových chlopní. V tomto okamihu však neboli prijaté žiadne diagnostické opatrenia.

diskusia

Liečba tejto zriedkavej choroby nie je možná. Podporné opatrenia ako analgetiká, lokálna aplikácia tepla a fyzioterapia môžu zmierniť príznaky, najmä artritídu [2].

Doteraz boli preventívne terapeutické prístupy zamerané na zníženie tvorby deštruktívneho farbiva alebo na prevenciu tvorby kyseliny homogentisovej. Podávanie vysokých dávok vitamínu C sa predpokladalo ako možnosť zníženia množstva farbiva, hoci štúdie dokázali iba zníženie množstva vylučovanej kyseliny homogentisovej [1]. Akumulácia kyseliny a zodpovedajúce následky neboli terapiou ovplyvnené [1, 4].

Ďalším terapeutickým prístupom je použitie 2- (2-nitro-4-trifluórmetylbenzoyl) -1,3-cyklohexándiónu na prevenciu tvorby kyseliny [1]. Posledné štúdie ukazujú, že prípravok známy ako nitizinón v dávke 2 mg denne môže znížiť akumuláciu kyseliny homogentisovej v krvi až o 95%. To môže významne spomaliť vznik a progresiu ochronózy [5]. Tyrozín v krvi sa však môže zvýšiť. Ako protiopatrenie sa odporúča diéta so zníženým obsahom tyrozínu a fenylalanínu [3].

Neskôr sú často potrebné chirurgické opatrenia, ako sú náhrady kĺbov alebo synovektómia postihnutých kĺbov, ako aj operácie srdcových chlopní. Očakávaná dĺžka života nie je obmedzená [1].

Celkovo je v literatúre k dispozícii len málo informácií o ochronickej artritíde. Výsledky postupov náhrady kĺbov v kazuistikách ukazujú výsledky porovnateľné s výsledkami u pacientov s osteoartrózou [2].

Pokrok v zobrazovaní a genetickej diagnostike umožňujú skoršiu diagnostiku. Ďalší vývoj v liečbe nitizinónom dáva nádej na výrazné zastavenie progresie ochorenia.

To najdôležitejšie pre prax

• Alkaptonúria je spôsobená zriedkavým genetickým defektom, ktorý v dôsledku akumulácie kyseliny homogentisovej môže zničiť kĺby a srdcové chlopne.

• Diagnóza spočíva v meraní množstva kyseliny homogentisovej v moči. Môžu sa tiež vykonať špecifické genetické testy.

• Ak kosti a mäkké tkanivá sčernejú, musí sa vziať do úvahy možnosť alkaptonúrie.

• Možnosti liečby zvyčajne pozostávajú zo symptomatických opatrení a liečby následkov, ako je náhrada kĺbu, operácia chrbtice alebo náhrada srdcovej chlopne.

• Novšie terapeutické prístupy, ako je nitizinón, môžu významne znížiť akumuláciu kyseliny homogentisovej, a tým tiež spomaliť progresiu ochronózy.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti

Úvery

Korešpondenčná adresa

Bettina Johannson,
dipl. lekára
Ortopedická klinika,
Ruka a úrazová chirurgia
Mestská nemocnica Triemli
Birmensdorferstr. 497
CH-8063 Zürich
bjohannson [at] web.de

literatúry

1 Keller JM, Macauley W, Nercassian OA, Jaffe IA. Nový vývoj ochronózy: prehľad literatúry. Rheumatol Int. 2005; 25: 81-5.

2 Karaoglu S, Karaaslan F, Ugur Mermerkaya M. Dlhodobý výsledok artroplastiky pri liečbe prípadu ochronickej artropatie. Acta Orthopadica et Traumatologica Turcica. 2016; 50: 584-6.

3 Hakim R, Rozen N, Zaťková A, Krausz J, Elmalah I, Spiegel R. Degeneratívna osteoartritída s viacerými kĺbovými artroplastikami spôsobenými alkaptonúriou: zriedkavá vrodená chyba metabolizmu tyrozínu. IMAJ. 2018; 20: 260-1.

4 Jasper J, Metsaars W, Jansen J. Ochronóza kolena so sekundárnou artrózou vyžadujúca úplnú náhradu kolena u pacienta s kryptogénnou organizujúcou sa pneumóniou. Prípad BMJ Rep. 2016; 2016: bcr2016215412.

5 Ranganath LR. Nitizinón zastavuje ochronózu a znižuje rýchlosť progresie alkaptonúrie: hodnotenie účinku nitizinónu v Národnom centre pre Alkaptonúriu vo Veľkej Británii. Mol Genet Metab. 2018; 125 (1-2): 127-34.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/