Švajčiarske lekárske fórum - Dlhodobá liečba astmy
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08306
Zverejnenie: 19.06.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (2526): 431-432
Tento článok je dotlačou z online verzie „pokynov EbM - medicína založená na dôkazoch pre kliniky a prax“. https://www.ebm-guidelines.ch
Dôležité informácie v skratke
Je dôležité, aby bol pacient vyškolený v samostatnom zvládaní svojej choroby. Rodinný lekár pravidelne hodnotí liečbu a úpravy liečby.
- Minimalizácia nevyhnutnosti bronchodilatačného lieku
- normálna funkcia pľúc kontrolovaná spirometriou a meraním PEF
- Prevencia exacerbácií
Základy
exekúcia
1. Kontrolovaná astma: Príznaky astmy sa vyskytujú iba príležitostne, menej ako raz týždenne, nočné príznaky najviac dvakrát mesačne a funkcia pľúc je normálna.
- vyhýbanie sa alergénom a odvykanie od fajčenia; je však ťažké vykonať sanáciu roztočov v tejto oblasti a neexistujú dôkazy o jej účinnosti.
- v prípade potreby inhalačný krátkodobý bronchodilatátor (salbutamol alebo terbutalín).
2. Čiastočne kontrolovaná astma: Ak sú príznaky častejšie a sú potrebné inhalačné bronchodilatátory niekoľkokrát týždenne alebo ak astma narúša spánok, je indikovaná dlhodobá protizápalová liečba.
- Inhalačné glukokortikoidy (beklometazón, budesonid, flutikazón, ciklezonid alebo mometazón, v závislosti od produktu 80 - 400 µg raz alebo dvakrát denne. Staršie odmerané dávky aerosólov by sa za normálnych okolností nemali používať bez inhalačného prostriedku. Novšie aerosóly obsahujú ultrajemné častice a môžu sa použiť aj bez medzikusov, ak Práškové inhalátory sú zvyčajne dobre akceptované; pacienti so slabými pomocnými dýchacími svalmi alebo s výrazne zníženou vitálnou kapacitou by však mali prednostne používať aerosóly s odmeranými dávkami s rozpierkami. V tabuľke 1 sú uvedené klinické ekvivalentné dávky pre inhalačné glukokortikoidy.
| Stôl 1: Klinicky ekvivalentné dávky inhalovaných steroidov. | ||||
| látka | Lieková forma * | Denná dávka v μg | ||
| Nízka | stredná | Vysoký | ||
| Beklometazón | Inhalátor suchého prášku | 200-500 | > 500 - 1 000 | > 1 000 |
| HFA ** odmeraná dávka aerosólu | 100-200 | > 200-400 | > 400 | |
| Budezonid | Suchý inhalátor | 200-400 | > 400-800 | > 800 |
| Flutikazón | Inhalátor suchého prášku | 100-250 | > 250 - 500 | > 500 |
| HFA ** aerosól s odmeranou dávkou | 100-250 | > 250 - 500 | > 500 | |
| Mometason *** | Suchý inhalátor | 100-200 | > 200-400 | > 400 |
| Ciclesonide *** | HFA ** odmeraná dávka aerosólu | 80-160 | > 160 - 320 | > 320 |
| Zdroj: Globálna stratégia riadenia a prevencie astmy. Global Initiative for Asthma (GINA) 2017 (dávkovanie prispôsobené prípravkom dostupným na nemecky hovoriacom trhu). Dávky sa odhadujú podľa ekvivalentného účinku. Sú to náznaky, sú možné interindividuálne rozdiely. Klinický prínos sa zvyčajne dosahuje už pri nízkej dávke a dôkazy o vzťahu medzi dávkou a odpoveďou sú zriedkavé. S pribúdajúcimi dávkami počas dlhšieho obdobia sa zvyšuje aj riziko vedľajších účinkov. * Roztoky rozprašovača nie sú uvedené v tabuľke. ** HFA = hydrofluóralkány ako pohonné látky. *** Mometason a Ciclesonide sa podávajú raz denne. | ||||
- Ako alternatíva sa môže použiť antagonista leukotriénov (napr. Zafirlukast 2 × 20 mg denne alebo montelukast 10 mg denne). Antagonisty leukotriénov sú obzvlášť vhodné pre tých pacientov, ktorí majú ťažkosti s manipuláciou s inhalátormi. Sú dobre znášané. Pri schválenom dávkovaní je protizápalový účinok horší ako pri glukokortikoidoch.
3. Nekontrolovaná astma: Ak sa príznaky naďalej vyskytujú každý deň, ak je často potrebné podanie bronchodilatancií a ak sa pri pravidelných meraniach PEF zistí prekážka, potom:
- Skontrolujte inhalačnú techniku a opýtajte sa pacienta na jeho prijatie a motiváciu. Skúmanie možných priťažujúcich faktorov!
- Okrem inhalovaného glukokortikoidu:
• Dlhodobo pôsobiaci bronchodilatátor (salmeterol 50 µg dvakrát denne, formoterol 6-24 µg dvakrát denne); možná je aj kombinácia inhalovaného glukokortikoidu a bronchodilatátora s dlhodobým účinkom.
• Antagonista leukotriénu alebo teofylín 200–300 mg na noc
4. Ak kontrola symptómov kombináciou inhalovaného glukokortikoidu (ekvivalentného 800 µg budensonidu) a dlhodobo pôsobiaceho bronchodilatátora (plus v prípade potreby krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora) nie je dostatočná, podniknú sa nasledujúce ďalšie opatrenia:
- Aplikácia maximálnej dennej dávky inhalovaného glukokortikoidu
- ďalšie podávanie antagonistu leukotriénov (montelukast alebo zafirlukast)
- Dodatočné podávanie retardovaného teofylínu 200 - 300 mg raz alebo dvakrát denne
- Ak príznaky pretrvávajú, je možné vyskúšať nasledujúce opatrenia a lieky:
• Podanie bronchodilatátora prostredníctvom rozprašovača
• inhalovateľné anticholínergikum (napr. Ipratropiumbromid 3–4 × 40 µg denne alebo tiotropiumbromid jedenkrát denne)
• Cromoglykát alebo Nedocromil (úspech je často veľmi obmedzený)
- Prvý predpis s biologickými látkami (omalizumab, mepolizumab) sa zvyčajne vykonáva v špecializovaných zariadeniach.
- Termoplastika sa môže zvážiť aj u pacientov s astmou, ktorých príznaky nie je možné zvládnuť liekovou terapiou. Dôkazy o postupe sú však (stále) obmedzené. Liečebná metóda je vyhradená pre pacientov, u ktorých boli vyčerpané všetky ďalšie dostupné liečebné postupy bez toho, aby bolo možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu symptómov (pozri GINA 2017 [1]).
5. Liečba orálnym šokom s glukokortikoidmi sa podáva počas exacerbácie (pozri nižšie).
Postupná úprava dávky
Priemerné dávky uvedené v tabuľke 1 sa považujú za bezpečné pri dlhodobom používaní u dospelých, pokiaľ ide o systémové účinky. Ak sú príznaky dobre zvládnuté, dávku je možné znižovať postupne („ustúpiť“). Približne 6 mesiacov po stabilizácii sa dávka protizápalových liekov môže znížiť na polovicu, ak sú príznaky minimálne, sú potrebné malé množstvá inhalačných bronchodilatancií, hladiny PEF sú normálne a počas dňa nedochádza k žiadnym výkyvom. Mali by sa ďalej monitorovať hladiny PEF a denné výkyvy. Pri chronickej astme nie je často možné úplne prestať užívať protizápalové lieky. To tiež nemusí byť cieľ; pozastavenie protizápalových liekov sa dá občas vyskúšať.
Ďalšie dôležité aspekty
Indikáciou predpisovania antibiotík sú iba jasné príznaky bakteriálnej infekcie. Potlačujúce lieky proti kašľu nemajú pri liečbe astmy miesto. Očkovanie proti chrípke odporúča GINA 2017 [1] pre pacientov so stredne ťažkou až ťažkou astmou, aj keď dôkazy o prínose liečby sa považujú za obmedzené. Pre očkovanie proti pneumokokom sa neposkytuje žiadne všeobecné odporúčanie pre nedostatok dôkazov. Je potrebné vziať do úvahy možnosť alergickej alebo nealergickej rinosinusitídy a gastroezofageálneho refluxu. Obéznych pacientov je potrebné nabádať, aby chudli, a fajčiarov, aby prestali fajčiť.
Perorálne glukokortikoidy
Indikácie
- Príznaky sa zvyšujú počas niekoľkých dní, zatiaľ čo hladiny PEF klesajú.
- Trvanie účinku inhalovaných sympatomimetík sa skracuje.
- Hodnoty PEF sú menej ako 80–70% najvyšších hodnôt nameraných u pacienta.
- Ranné príznaky trvajú do poludnia.
- Ani maximálna dávka lieku bez perorálnych glukokortikoidov nemá žiadny účinok.
- Akútna exacerbácia vyžadujúca urgentné ošetrenie bronchodilatanciami pomocou rozprašovača.
dávkovanie
Denné podávanie 30–40 mg prednizolónu po dobu až 3 dní po ukončení príznakov alebo do normalizácie hodnôt PEF, zvyčajne postačuje aplikácia po dobu 7–14 dní. Ak podávanie nebolo dlhšie ako 1 až 2 týždne, je možné glukokortikoid okamžite vysadiť bez znižovania dávky.
Riadená samospráva
Pacient by mal byť vyškolený v samoriadení. Úspešná samospráva zahŕňa:
- Prijatie choroby a liečba;
- efektívne užívanie drog s dobrým dodržiavaním;
- Majte doma svoj vlastný merač PEF a skontrolujte výsledky;
- písomné pokyny pre problematické situácie.
Ako súčasť riadenej samosprávy môže pacient dostať kontrolný hárok PEF s individuálne upravenými prahovými hodnotami a zodpovedajúcimi informáciami o dávkovaní:
- Ak dôjde k zvýšenému výskytu príznakov alebo k zvýšenej potrebe aplikácie krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií, dávka inhalačného glukokortikoidu sa má počas 2 týždňov zdvojnásobiť.
- Ak sú pacientove ranné hodnoty PEF opakovane nižšie ako 80–70% optimálnej hodnoty pacienta, môže pacient začať s dávkou perorálneho prednizolónu (20–) 30–40 mg denne 1–2 týždne.
- Ak je nameraná hodnota PEF nižšia ako 50% optimálnej hodnoty, pacient by mal okrem začatia perorálnej liečby prednizolónom okamžite vyhľadať pohotovostnú pomoc (rodinný lekár, špecialista) alebo ísť na pohotovosť.
Odporúča sa, aby sa dávka inhalovaného glukokortikoidu počas infekcie dýchacích ciest zvyšovala počas 2 týždňov, aj keď hodnoty PEF neklesnú. Krátkodobo pôsobiaci bronchodilatátor by sa mal navyše používať 3–4 krát denne.
Odvolanie na špecialistu
- Posúdenie schopnosti pracovať
- Podozrenie na astmu z povolania (Pozn .: Vyžaduje sa hlásenie o chorobe z povolania!)
- výrazné zhoršenie ochorenia
- Príznaky napriek vysokým dávkam inhalovaných glukokortikoidov
- uvažuje sa o začatí liečby omalizumabom alebo mepolizumabom alebo o vykonaní termoplastov alebo inej špeciálnej liečby.
- Tehotné ženy so zvýšenými príznakmi
- Indikácia pre znecitlivenie
- Astma bráni pacientovi v každodennom živote (napr. Športové aktivity).
Ovládacie prvky
Liečba a následná starostlivosť sú hlavne v rukách rodinného lekára. Pacient, ktorý je liečený, by mal pravidelne navštevovať svojho lekára. V miernych prípadoch postačuje následná ročná konzultácia, ale ak sa zhorší, sú kontroly potrebné častejšie. Okrem anamnézy a auskultácie je zvyčajne dostatočný záznam hodnôt PEF počas 1 týždňa doma. Spirometria na kontrolu nastavenia sa odporúča každé 3 až 5 rokov, častejšie u pacientov s nedostatočne kontrolovanou astmou. V niektorých prípadoch môže stanovenie vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO) uľahčiť hľadanie dávky inhalovaných glukokortikoidov s cieľom vyhnúť sa exacerbáciám; to môže trochu znížiť priemernú dávku steroidov.
Úvery
literatúry
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/