Švajčiarske lekárske fórum - Ihla v kope sena

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08385
Zverejnenie: 15. januára 2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (0304): 44-46

švajčiarske

DR. med. univ. (A) Stefanie Pieper a, Dr. med. Frederike Waldeck b, Dr. med. Thorsten Meuthen c, Dr. phil. II Bernhard Mani d, Dr. med. Domenica Flury nar

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

geriatrická klinika, nemocničná oblasť Rheintal-Werdenberg-Sarganserland, Altstätten; b Klinika pre infekčné choroby/Hygiena nemocníc, Kantonálna nemocnica St. Gallen; c Klinika pre vnútorné lekárstvo, Nemocničná oblasť Rheintal-Werdenberg-Sarganserland, Altstätten; d Centrum pre laboratórnu medicínu, St. Gallen

pozadie

Objasnenie horúčky neznámeho pôvodu zostáva v každodennej klinickej praxi výzvou a často predstavuje hľadanie ihly v kope sena. Dôkladná opakovaná anamnéza je účinnejšia ako slepé vyčerpanie všetkých diagnostických možností. Najmä všeobecné predpisovanie sérológií často vedie k zbytočným následným vyšetreniam a vytvára viac zmätku ako jasnosti. Aj v našom prípade bola história kľúčom k diagnostike.

Správa o prípade

anamnese

43-ročného pacienta poslal jeho rodinný lekár s trojtýždňovou horúčkou, zimnicou a potením. Pacient hlásil únavu, bolesti tela a úbytok hmotnosti (5 kg) s nevýraznou anamnézou. Je fajčiar (50 rokov), majiteľ zvierat (ovce/kozy), posledný pobyt v Chorvátsku v zahraničí bol pred pol rokom. Týždňová liečba kyselinou amoxicilín-klavulanovou predpísaná rodinným lekárom priniesla zlepšenie, i keď len prechodne.

Stav a diagnostika

Pacient bol afebrilný, tachykardiálny, so zvýšenými systémovými znakmi zápalu (leukocyty 11,8 G/l, CRP 125 mg/l) a so zvýšenými parametrami transamináz a cholestázy (AST 79 U/l, ALT 132 U/l, GGT 177 U/l, ALP 139 U/l) s normálnym bilirubínom. Počítačová tomografia hrudníka a brucha bola normálna, s výnimkou mierneho zhrubnutia bronchiálnej steny. V súhrne išlo o horúčku s nejasným zameraním, ktorá sprevádzala príznaky B a systémovú zápalovú reakciu, ako aj zvýšené hodnoty pečene. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky sme predpokladali endokarditídu, ktorá sa však javila ako nepravdepodobná pri opakovaných negatívnych krvných kultúrach a normálnej transtorakálnej echokardiografii. Kvôli zvýšeným hodnotám pečene sme mysleli aj na hepatitídu. Príslušné sérológie (hepatitída A, B, C a E) boli negatívne ako pri skríningovom teste na HIV.

Pretože náš pacient často konzumoval syr zo surového mlieka (aj v zahraničí) a bol v kontakte s ovcami a kozami, ako diferenciálna diagnóza prichádzala do úvahy infekcia spôsobená Coxiellou (C.) burnetii alebo brucelózou. Sérologicky boli ukázané protilátky proti C. burnetii aj proti brucelite. Sérológia C. burnetii s vyššími protilátkami fázy II ako fázy I a IgG fázy II 1: 1024 boli kompatibilné s akútnou infekciou. Polymerázová reťazová reakcia (PCR) C. burnetii z krvi bola negatívna. Protilátky proti Brucella imunoglobínu G (IgG) a IgA sa po dvoch týždňoch opäť normalizovali, zatiaľ čo protilátky IgM sa významne znížili. Kvôli rýchlemu poklesu protilátok proti Brucelle sme to interpretovali ako nešpecifickú polyklonálnu reakciu v prvej vzorke, pretože rôzne testy môžu byť pozitívne počas akútnej fázy infekcie koxiou [1, 2].

Ovce a kozy pacienta boli vo veterinárnom oddelení s negatívnym výsledkom na C. burnetii a B. melitensis. V rovnakom období bol však v mieste bydliska pacienta hlásený prípad C. burnetii u hovädzieho dobytka, preto tento dobytok považujeme za možný zdroj infekcie. Pri infekcii nie je potrebný žiadny priamy kontakt so zdrojom infekcie, ako pôsobivo preukázalo prepuknutie Q horúčky v roku 1983 v kantóne Valais. V tom čase ochorelo viac ako 400 ľudí žijúcich na trase stiahnutia Alpy po tom, čo sa na jeseň z Alpy presunulo okolo 900 oviec.

Našou diagnózou bola akútna Q horúčka.

terapia a pokrok

Počas antibiotickej liečby doxycyklínom dva týždne a spočiatku gentamycínu sedem dní (pri podozrení na brucelózu) pacientova horúčka rýchlo ustala. C-reaktívny proteín (CRP) a leukocyty sa normalizovali. Echokardiografia nepreukázala žiadnu valvulopatiu.

Šesť mesiacov po objavení sa symptómov boli IgG protilátky fázy I zreteľne pod medznou hodnotou (> 1: 800) pre chronickú Q horúčku s endokarditídou.

diskusia

Aby sa nestratila chronická Q horúčka, odporúča sa stanovenie protilátok fázy I tri a šesť mesiacov po ukončení liečby akútnej Q horúčky. Ak existuje vysoké riziko chronického ochorenia, t. J. Ortopedickými alebo vaskulárnymi protézami, imunosupresia tiež opäť po 12, 18 a 24 mesiacoch.

To najdôležitejšie pre prax

• Q horúčka je nízko smrteľná zoonóza spôsobená Coxiella burnetii.

• 50% všetkých infekcií je asymptomatických. Symptomatické príznaky sú podobné horúčkovitej infekcii a môžu sa vyskytnúť spolu s intersticiálnou pneumóniou alebo hepatitídou.

• Chronická Q horúčka sa vyskytuje u 1–5% akútne chorých.

• Liečba prvej voľby pri akútnej horúčke Q je doxycyklín po dobu dvoch týždňov; pri chronickej forme je nevyhnutná liečba doxycyklínom a hydroxychlorochínom najmenej 18 mesiacov a má zmysel konzultovať s odborníkom.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Korešpondenčná adresa

DR. med. Domenica Flury
Klinika pre infekčné choroby/hygiena nemocníc
Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95
CH-9007 St. Gallen
domenica.flury [at] kssg.ch

literatúry

1 Holmes RO, Hartzell JD, Tofferi JK, Roebuck JD, Kelly WF. Duálne antitutilné cytoplazmatické autoprotilátky s vysokým titrom v spojení so systémovou Q horúčkou. J Clin Rheumatol. 2009; 15 (8): 411-3.

2 Anderson A, Bijlmer H, Fournier PE, Graves S, Hartzell J, Kersh GJ a kol. Diagnostika a liečba Q horúčky - USA, 2013: Odporúčania CDC a pracovnej skupiny Q Fever. Odporúčanie MMWR 2013; 62 (RR-03): 1–30.

3 Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, Ghigo E, Million M, Edouard S, et. al. Od horúčky Q po infekciu Coxiella burnetii: zmena paradigmy, Clin Microbiol Rev. 2017; 30 (1): 115-190.

4 Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T, et. al. Chronická diagnóza horúčky Q - smernica konsenzu verzus názor odborníka. Vznikajúce infekčné choroby. 2015; 21 (7): 1183-8.

5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F a kol. Pokyny ESC z roku 2014 pre liečbu infekčnej endokarditídy. Navrhované úpravy Dukeových kritérií pre diagnostiku infekčnej endokarditídy. Pracovná skupina pre liečbu infekčnej endokarditídy Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC). European Heart Journal. 2015; 36 (44): 3075-128.

6 Gilbert J. Kersh. Antimikrobiálne terapie pre horúčku Q. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11 (11): 1207-14.

7 Gilbert DN. Sprievodca antimikrobiálnou terapiou Sanford 2019. 49. vydanie. Sperryville, VA, USA: Antimicrobial Therapy Inc.; 2019.

Ďalšie odporúčania na čítanie

- Maurin, Raoult D. Q horúčka. Clin Microbiol Rev. 1999; 12 (4): 518-53.

- Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. Diagnóza Q horúčky. J Clin Microbiol. 1998; 36 (7): 1823-34.

- Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Úloha pohlavia, veku, predchádzajúcich lézií chlopne a tehotenstva v klinickom vyjadrení a výsledku Q horúčky po veľkom prepuknutí choroby. Clin Infect Dis. 2007; 44 (2): 232-7.

- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr., Ryan R a kol. Navrhované úpravy Dukeových kritérií pre diagnostiku infekčnej endokarditídy. Clin Infect Dis. 2000; 30 (4): 633-8.

- Raoult D, Marrie TJ, Mege JL. Prírodná história a patofyziológia Q horúčky. Lancet Inf Dis. 2004; 5 (4): 219-26.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/