Švajčiarske lekárske fórum - Nejasné bolesti brucha u žiadateľa o azyl
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03344
Zverejnenie: 10.10.2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (41): 844-847
DR. med. Luciamma Thiekalmuriyil Sebastian; Samuele Rivolta, dipl. Lekár; DR. med. Brenno Balestra
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale della Beata Vergine, Mendrisio, Svizzera
Správa o prípade
Anamnéza a stav
Podávame správu o 24-ročnom mužovi z Eritreje, ktorý pricestoval do Ticina zo svojej domovskej krajiny po tom, čo niekoľko mesiacov cestoval cez Etiópiu (3 mesiace), Sudán (8 mesiacov), Líbyu (7 mesiacov), Taliansko (1 mesiac).
Počas pobytu v Taliansku bol pacient liečený ko-amoxicilínom pre podozrenie na infekciu dýchacích ciest.
Po príchode do nocľahárne pre žiadateľov o azyl v Chiasso (Švajčiarsko) bol pre horúčku, bolesti brucha a anémiu rýchlo pridelený na pohotovosť v nemocnici Mendrisio.
Mladý muž anonymne popísal normálne dobrý zdravotný stav, ale počas pobytu v Líbyi potvrdil úbytok hmotnosti asi 5 kilogramov, čo pripisoval nedostatku tamojšej stravy.
Klinicky sme videli štíhleho pacienta (46 kg) v zníženom celkovom stave, subfebrilnom (37,9 ° C), s rozšíreným bruchom a rozptýlenou palpačnou citlivosťou, bez peritonizmu. Zvyšok stavu nevykazoval žiadne abnormality.
Objasnenie a diagnostika
Laboratórne hodnoty preukázali anémiu (Hb 77 g/l), leukopéniu s lymfocytopéniou (3,4 × 10 9/l), zvýšené hodnoty zápalu (CRP 169 mg/l, BSR 100 mm/h) a hypoalbuminémiu (30 g/l) ), rýchly 65% (INR 1,2) a γ-GT 83 U/l (celá obrazovka) Obrázok 1: Parietálne predné pobrušnice s typickými belavými uzlinami, podozrivé na tuberkulárnu peritonitídu.
Histológia preukázala granulomatózny nekrotizujúci zápal (obr. 2A) s tyčinkami rezistentnými voči kyselinám v Ziehl-Neelsonovom zafarbení (obr. 2B). Dodatočná biopsia pečene neodhalila žiadne abnormality.
celá obrazovka Obrázok 2:A. Biopsia pobrušnice: granulomatózny nekrotizujúci zápal (HE 400 ×). B. Ziehl-Neelsonovo farbenie s detekciou acidorezistentných tyčí. (S láskavým dovolením prof. Dr. med. Luca Mazzucchelli, Ústav patológie, Locarno.)
Stanovili sme teda diagnózu peritoneálnej tuberkulózy (TPB).
terapia a pokrok
Štvorzložková antituberkulózna štvordielna kombinovaná liečba (rifampicín, izoniazid, etambutol, pyrazinamid) s vitamínom B6 sa uskutočňovala dva mesiace, po ktorých nasledovala bioterapia (rifampicín, izoniazid) ďalšie štyri mesiace.
Priebeh bol priaznivý, s ústupom oboch príznakov a normalizáciou hodnôt anémie a zápalu. Kultúry pre mykobaktérie v ascite a v biopsiách boli negatívne.
Napriek nedostatku kultúrneho potvrdenia možno u tohto pacienta predpokladať diagnózu TPB na základe laparoskopického obrazu, typickej histológie a klinického priebehu. Zostáva nejasné, či išlo o infekciu Mycobacterium tuberculosis alebo bovis.
diskusia
Tuberkulóza sa stala v posledných desaťročiach u švajčiarskej populácie pomerne zriedkavým ochorením. Na druhej strane, u žiadateľov o azyl, ako aj u pacientov s potlačenou imunitou (HIV, cirhóza pečene, užívanie steroidov, anti-TNF-α atď.) Musí byť ako možná diagnóza od začiatku vždy zahrnutá tuberkulóza, najmä s horúčkou neznámeho pôvodu, nešpecifickým celkovým stavom. Zhoršenie stavu, chudnutie atď.
V nemocnici Mendrisio, na migračnej trase z Afriky a blízko registračného úradu pre žiadateľov o azyl v Chiasso, sme často konfrontovaní s prípadmi tuberkulózy: medzi rokmi 2004 a 2016 sme liečili 103 pacientov s aktívnou tuberkulózou (45 z nich za posledné dva roky), väčšinou žiadatelia o azyl (90 pacientov alebo 87% našej anamnézy).
Aj keď väčšinou dominuje pľúcna tuberkulóza, extrapulmonárne prejavy sa vyskytujú asi v 3/4 prípadov. Z našich 103 pacientov s tuberkulózou bolo 27 (t. J. 26%) postihnutých extrapulmonárnym prejavom, jeden z nich s peritoneálnou tuberkulózou (TBP).
Fyziopatologicky možno TBP vysvetliť rôznymi spôsobmi. Na jednej strane hematogénnym alebo lymfatickým šírením aktívnej pľúcnej TBC (prítomné v 15–20% prípadov súčasne), na druhej strane požitím infekčného materiálu z dýchacích ciest a prenosom susedných infikovaných štruktúr (urogenitálny, intestinálny atď.).
Hlavným pôvodcom je Mycobacterium tuberculosis. Treba však poznamenať, že napríklad konzumácia nepasterizovaného mlieka alebo kontaminovaných potravín môže spôsobiť TBP prostredníctvom Mycobacterium bovis [1, 2].
Diagnóza TBP si vyžaduje opodstatnené klinické podozrenie, pretože môže ľahko napodobňovať rôzne brušné choroby (Crohnova choroba, neoplázia, črevné parazity atď.). Väčšina pacientov s TBP sa sťažuje na nešpecifické príznaky, ako sú bolesti brucha, anorexia, horúčka, chudnutie a hnačky. Ascity sa často vyskytujú (tab. 1).
| Stôl 1:Príznaky a príznaky peritoneálnej tuberkulózy (upravené z [3]). | |||
| Príznaky | frekvencia (%) | Klinické príznaky | frekvencia (%) |
| horúčka | 59 | Peritonizmus | 47.7 |
| Strata váhy | 61 | Ascites | 73 |
| Bolesť brucha | 64.5 | Brušná hmotnosť | 6-40 |
| Hnačka | ≤21 | ||
TBP sa môže vyskytnúť izolovane alebo ako súčasť intraabdominálnej tuberkulózy. Posledne uvedené môžu zahŕňať postihnutie gastrointestinálneho traktu, pobrušnice, lymfatických uzlín, pečene, sleziny a pankreasu, najbežnejší je intestinálny výskyt, najmä terminálne ileum a slepé črevo.
Endoskopicky sa rozlišujú tri rôzne črevné lézie: ulceratívne, stenotické alebo hypertrofické. Postihnutie pobrušnice môže byť „exsudatívne“ (spôsobené ascitom) alebo zriedkavejšie „fibroadhézne“ (zrasty, zjazvenie, striktúry bez ascitu). Väčšinou sú postihnuté mezenterické a retroperitoneálne lymfatické uzliny, ktoré môžu byť obalené alebo kalcifikované. Klinické prejavy závisia od lokalizácie a typu lézií (tab. 2).
| stôl 2: Klinické prejavy brušnej tuberkulózy. | ||
| Typ | Klinické charakteristikya | |
| Tenké črevo | Vred | Hnačka, malabsorpcia |
| Hrubé črevo | Skratka | prekážka |
| Vred | Rektálne krvácanie | |
| Hypertrofické | prekážka | |
| pobrušnice | Exsudatívne | Ascites |
| Lepidlo | prekážka | |
| Lymfatické uzliny | Výroba syra | prekážka |
| Kalcifikovaný | ||
Rutinné laboratórium je väčšinou nešpecifické (anémia, zvýšená sedimentácia krvi, pravdepodobne hepatopatia). Na druhej strane, sonografia, počítačová tomografia a kolonoskopia sú veľmi užitočné, pretože to môže byť ascit, lymfadenopatie a zhrubnutie črevnej steny. CT je na posúdenie intra- a extraluminálnych patológií citlivejšia ako ultrazvuk. Endoskopia pomáha pri odlíšení od iných zápalových ochorení čriev (napr. Crohnova choroba), najmä prostredníctvom možnosti odberu vzoriek na biopsiu a kultiváciu.
Izolovaný TBP je ťažké diagnostikovať, pretože príznaky sú nešpecifické a diagnostické nástroje sú stále neúplné. Definitívna diagnóza je založená na histologickej detekcii granulómov čreva a/alebo na detekcii mykobaktérií. Ascitická tekutina je zápalová s bielkovinami (> 3 g/dl) a väčšinou bohatá na lymfocyty (> 40%). Diagnostika priamou mikroskopiou je zriedka možná a kultúry mykobaktérií môžu trvať až 4–6 týždňov a sú často negatívne (citlivosť 35%).
V tomto ohľade novšie diagnostické metódy ako PCR (Polymerase Chain Reaction) a ADA nepochybne zlepšili presnosť diagnostiky.
PCR detekcia TBC v ascitickej tekutine má vysokú špecificitu 94%, ale iba miernu citlivosť (63%, test Cobas® TaqMan ™ MTB) [4]. Namiesto toho sa zdá, že hodnota ADA> 40 IU/l má senzitivitu 100% a špecificitu 97% v prípade tuberkulóznej peritonitídy [5]. Najmä stanovenie hodnoty ADA v ascite má preto v mnohých prípadoch veľký význam, aby bolo možné potvrdiť alebo vylúčiť TBP. Nastavenie empirickej terapie v prípade zvýšenej hodnoty ADA je preto dobrým prístupom pri čakaní na výsledky kultivácie a biopsie.
Ďalej laparoskopia zostáva cenným diagnostickým nástrojom a mala by sa vykonať rýchlo, ak existuje podozrenie na TBP, aby sa získal materiál pre biopsie a kultúry a pre diferenciálnu diagnostiku. Pri tomto vyšetrení je možné osobitne posúdiť tri rôzne aspekty: peritoneálny výpotok s diseminovanými žltkasto-belavými uzlinami (ako u nášho pacienta), fibro-adhezívna forma bez výpotku alebo výpotok s alebo bez zrastov. Makroskopická diagnóza je vo väčšine prípadov veľmi spoľahlivá (citlivosť a špecificita vyššia ako 90%). Chceli by sme zdôrazniť, že je potrebné sa vyhnúť použitiu biopsie v oblasti fibroadéz, pretože to zvyšuje riziko iatrogénnych komplikácií.
Liečba TBP je primárne medikáciou konvenčnými liekmi po dobu 6 (až 9) mesiacov a je veľmi účinná. Oneskorené začatie liečby môže viesť k zvýšeniu chorobnosti a úmrtnosti. Štúdia ukázala, že viac ako 80% pacientov vykazuje klinické zhoršenie pri čakaní na výsledky kultúr a mortalita stúpa až k 35% [6]. Chirurgický zákrok je zvyčajne vyhradený pre pacientov, u ktorých sa vyskytnú komplikácie ako perforácia, absces, fistula, silné krvácanie alebo mechanický ileus.
To najdôležitejšie pre prax
• Diagnóza TPB je zložitá vzhľadom na vzácnosť a nešpecifické príznaky.
• U žiadateľov o azyl a pacientov s potlačenou imunitou je potrebné pri diferenciálnej diagnostike symptómov bolesti brucha, horúčky alebo zhoršenia celkového stavu vylúčiť tuberkulóznu peritonitídu, najmä ak je súčasne prítomný ascit.
• Ak sa zvýši hodnota ADA v ascite, musí sa čo najskôr začať vhodná liečba tuberkulostatikami bez čakania na výsledky biopsie a kultúr (často zostávajú sterilné).
• Laparoskopia zostáva cennou diagnostickou metódou, najmä v nejasných situáciách, a mala by sa robiť rýchlo, ak existuje podozrenie na TBP, aby bolo možné vykonať cielené biopsie pre histológiu, kultiváciu a PCR pre mykobaktérie.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.
Úvery
Hlavný obrázok: Prof. Dr. med. Luca Mazzucchelli, Ústav patológie, Locarno
Korešpondenčná adresa
DR. med. Brenno Balestra
Ospedale della Beata Vergine
Cez Turconi 23
CH-6850 Mendrisio
Brenno.balestra [at] eoc.ch
literatúry
1 Vaid U, Kane GC. Tuberkulózna peritonitída. Microbiol Spectr. 2017; 5 (1). doi: 10,1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.
2 Stout JE, Woods CW, Alvarez AA, Berchuck A, Dukes Hamilton C. Mycobacterium bovis peritonitis napodobňujúci rakovinu vaječníkov u mladej ženy. Clin Infect Dis. 2001; 33: E14-6.
3 Snai FM, Bzeizi KL. Systematické preskúmanie; Tuberkulózna peritonitída - súčasné znaky, diagnostické stratégie a liečba. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 685-700.
4 Bloemberg GV, Voit A, Ritter C, Deggim V, Böttger EC Vyhodnotenie Cobas TaqMan MTB na priamu detekciu komplexu Mycobacterium tuberculosis v porovnaní s Cobas Amplicor MTB. J Clin Microbiol. 2013; 51: 2112-7.
5 Riquelme A, Calvo M, Salech F a kol. Hodnota adenozíndeaminázy v ascitickej tekutine pre diagnostiku tuberkulóznej peritonitídy: metaanalizácia. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 705-10.
6 Chow KM, Chow VC, Hung LC, Wong SM, Szeto CC. Úmrtnosť spojená s tuberkulóznou peritonitídou je vysoká u pacientov čakajúcich na výsledky mykobakteriálnych kultúr vzoriek asketickej tekutiny. Arch Intern Med. 2002; 150: 1913-6.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/