Švajčiarske lekárske fórum - Profylaxia pred expozíciou HIV (PrEP)

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03004
Zverejnenie: 27.06.2017
Švajčiarske medové fórum 2017; 17 (2627): 579-582

Prof. Dr. med. Philip Tarr a, Dr. med. Emmanuelle Boffi El Amari b, David Haerry c, PD Dr. med. Jan Fehr d, prof. Dr. med. Alexandra Calmyová e

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

infekčné choroby a hygiena nemocníc, klinika lekárskej univerzity, kantonálna nemocnica Baselland, univerzita v Bazileji; b Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Genève; c Pozitívna rada Švajčiarsko; d Klinika pre infekčné choroby a hygiena nemocníc, Fakultná nemocnica v Zürichu, Zürichská univerzita; e Service des Maladies Infectieuses, Hôpitaux Universitaires de Genève, Université de Genève

Aj keď vo Švajčiarsku ešte nie je schválená profylaxia pred expozíciou HIV (PrEP), predpisujú ju aj lekári v tejto krajine. Napriek preukázanej účinnosti je PrEP predmetom diskusie, najmä pokiaľ ide o to, pre koho by mal byť predpísaný.

Aký je rozdiel medzi profylaxiou po expozícii pred a HIV?

Švajčiarska lekárska komunita pozná postexpozičnú profylaxiu (PEP) HIV už mnoho rokov: PEP je vysoko efektívny pri prevencii infekcie HIV, ak sa aplikuje rýchlo, najneskôr však do 48 hodín po vystavení riziku v zdravotníctve (poranenie ihlou) alebo vystaveniu sexuálnemu styku. je spustené [1]. PEP spravidla znamená užívanie troch liekov na HIV po dobu 30 dní.

Na rozdiel od toho bude koncept preexpozičnej profylaxie HIV (PrEP) pre mnohých lekárov nový. PrEP hovorí o pravidelnom príjme liekov na HIV na prevenciu infekcie HIV ľuďmi s vysoko rizikovým vystavením HIV, ktorí majú ťažkosti s používaním kondómov dôsledne so zmenou sexuálnych partnerov. Primárne sú to muži, ktorí majú sex s mužmi (MSM), ako aj transrodové osoby. Nedávne pohlavné choroby, použitie HIV-PEP a nechránený análny sex s viac ako dvoma rôznymi partnermi za posledných šesť mesiacov naznačujú zvýšené riziko nákazy HIV.

PrEP v súčasnosti popisuje antiretrovírusovú HIV dvojkombináciu tenofovir/emtricitabín (Truvada®). Môže sa užívať denne alebo prerušovane (pred a po vystavení riziku).

Ďalej uvádzame dve súčasné prípadové štúdie PrEP zo Švajčiarska.

PrEP: 1. prípadová štúdia

Pán L. je akademik žijúci v registrovanom partnerstve. Navštevuje infektológa, pretože má silné obavy, pretože jeho manžel v predchádzajúcom roku ochorel na HIV. Pán L. praktizuje vnímavý análny sex bez kondómu asi raz za mesiac. Väčšinu partnerov nepozná po mene. Pán L. by bol rád, keby mu infektológ predpísal PrEP. Pred rokom mal kvapavku. Predchádzajúce testy na HIV boli vždy negatívne. Pán L. veľmi trpí strachom, že bude čoskoro nakazený vírusom HIV. Infektológ vedie niekoľko dlhých rozhovorov s pánom L. a predpisuje mu Truvadu ®. Pán L. prichádza na kontrolu každé tri mesiace a okrem poklesu eGFR z 95 na 75 ml/min nemá žiadne vedľajšie účinky. O dva roky neskôr sa obavy pána L. výrazne znížili. Náklady na PrEP preto označuje za vynikajúcu investíciu a za žiadnych okolností nechce PrEP opäť zastaviť.

PrEP: 2. prípadová štúdia

Pán P. je lekárnik a má stály vzťah s HIV pozitívnym partnerom už viac ako 20 rokov a účinne lieči HIV. Sexuálne si pár umožňuje nejaké slobody. Žijete na vidieku. Pravidelné dovolenky na Gran Canarii, ako aj príležitostné plavby homosexuálmi a výlety po mestách s podobne zmýšľajúcimi ľuďmi sa osvedčili. V rámci vzťahu je pár nechránený. Pán P. je aj dnes HIV negatívny. Pre neho sú výlety a dobrodružstvá s jeho partnerkou na jednej strane obohacujúce, na druhej strane veľká záťaž. Často ide o alkohol alebo iné látky a sexuálny život páru je sotva tabu. Po konzultácii s lekárom svojho partnera pán P. absolvoval PrEP tri roky na dovolenkách a večierkoch v zahraničí. Začína sa dva dni pred odletom a končí sa dva dni po návrate domov. Odvtedy bol pán P. oveľa uvoľnenejší a za žiadnych okolností sa nechce zaobísť bez PrEP.

Je schválený PrEP vo Švajčiarsku?

Americký regulačný úrad FDA schválil spoločnosť Truvada® pre PrEP už v roku 2012 [2]. Americké úrady pre kontrolu zdravia CDC (2014), Európska spoločnosť pre AIDS EACS (2015) a WHO (tiež 2015) odporúčajú PrEP s najvyšším možným odporúčaním (IA) [3, 4], pretože PrEP predstavuje vysoko efektívny vírus HIV Európska agentúra pre lieky (EMA) vydala odporúčanie o schválení 22. júla 2016 [5].

Truvada® nie je schválený pre PrEP vo Švajčiarsku. Federálna komisia pre sexuálne zdravie (EKSG) zverejnila článok o PrEP vo vestníku Federálneho úradu pre verejné zdravie (BAG) 25. januára 2016 [6]. Vo Švajčiarsku je PrEP v súčasnosti stále „mimo označenia“ („neschválené“ použitie Truvada®); podľa BAG je preto predpisujúci lekár PrEP „... zodpovedný za akékoľvek vedľajšie účinky“ [6]. Patrí sem požiadavka poskytovať pacientom obzvlášť podrobné informácie a získať ich súhlas.

Celkovo platí, že ak neexistujú žiadne predtým existujúce ochorenia, ako je renálna insuficiencia, a ak sa užívajú počas stanoveného časového obdobia, má PrEP niekoľko vedľajších účinkov [7]. Okrem toho existuje vo Švajčiarsku množstvo ďalších liekov, ktoré sa v lekárskej praxi každý deň predpisujú „mimo označenia“. Odborník má teda potrebné skúsenosti s predpisovaním „off-label“ liekov.

Potrebujete vždy PrEP pri sexe s HIV pozitívnymi ľuďmi?

HIV negatívni ľudia, ktorí majú sex s HIV pozitívnym človekom na účinnej antiretrovírusovej liečbe (ART), nepotrebujú PrEP. Je to tak preto, lebo HIV pozitívni ľudia už nie sú sexuálne nákazliví podľa účinného ART podľa oficiálnych švajčiarskych odporúčaní (tzv. „Švajčiarske vyhlásenie“ z roku 2008 vtedajšej Federálnej komisie pre problémy AIDS) [8]. Riziko prenosu HIV sa účinne znižuje použitím ART u HIV pozitívneho partnera a PrEP nie je indikovaný u HIV negatívneho partnera.

Aký efektívny je PrEP?

Dnes existujú presvedčivé údaje o účinnosti PrEP u ľudí s vysokým rizikom infekcie HIV [9]. Vďaka motivovanému MSM (pravidelný príjem liekov) je PrEP viac ako 90% účinný. Napríklad vo veľkých štúdiách nebol nikto infikovaný vírusom HIV, ak jeho hladiny v krvi vykazovali terapeutické koncentrácie zodpovedajúce príjmu tenofoviru/emtricitabínu najmenej štyri zo siedmich dní v týždni (95% interval spoľahlivosti, 0,1 - 1 možná infekcia HIV týždenne). 100 osoborokov [10, 11]). PrEP účinne chráni pred infekciou HIV, ak ju užijete - s tým všetci súhlasia. Zabezpečenie dodržiavania drog k PrEP prostredníctvom pravidelných diskusií je preto nevyhnutné, a to ešte pred úvodným predpisom.

Musí sa užívať PrEP každý deň, dokonca aj v dňoch bez sexu?

Zdá sa, že čoraz viac sa presadzuje koncepcia príjmu PrEP „na základe rizika“. V priekopníckej štúdii IperGay [13] bol prerušovaný režim PrEP rovnako efektívny ako denný príjem v iných štúdiách: 2 pilulky Truvada®, 2–24 hodín pred rizikovým sexom, nasledované 1 tabletkou každých 24 hodín počas trvania potenciálneho HIV Expozícia a ešte 48 hodín po poslednom rizikovom sexe.

Ako sa skutočne vykonáva PrEP?

PrEP by mali predpisovať iba lekári so skúsenosťami s liekmi na pohlavné choroby (STD)/HIV. Napríklad väčšina konzultačných hodín zameraných na HIV vo univerzitných nemocniciach a iných referenčných centrách pre HIV môže pacientom radiť a dôsledne ich sledovať v rámci programu PrEP. Niekoľko dôležitých bodov je uvedených v článku o PrEP vo vestníku BAG z 25. januára 2016 [6].

Mal by byť predpísaný PrEP pre chránený sex?

Všetky medzinárodné a švajčiarske odporúčania týkajúce sa PrEP sa zhodujú: PrEP by sa mal predpisovať ako súčasť kombinovaného „balíka prevencie HIV“. Patrí sem pravidelné a podrobné skúmanie rizikového správania HIV a podpora motivácie znižovať riziko infekcie HIV. Predovšetkým by sa malo výslovne hovoriť o používaní kondómov ako o vysoko účinnej a overenej metóde znižovania rizika infekcie HIV.

PrEP neindukuje viac sexu a vedie k sexuálnym chorobám?

Obavu, že príjem PrEP môže viesť k zvýšeniu sexuálneho rizikového správania, a tým k viac sexuálne prenosným chorobám a možno ešte väčšiemu množstvu infekcií HIV (tzv. „Kompenzácia rizika“), sa nepodarilo potvrdiť vo veľkých klinických štúdiách PrEP [10, 11, 13]. S pacientom by sa mala prediskutovať téma sexuálne prenosných chorôb.

Výhody PrEP idú ďalej ako v prevencii infekcie HIV?

V poslednej dobe sa čoraz viac diskutuje o ďalšej výhode PrEP: potenciál umožniť sexualitu bez strachu [14]. Zdá sa, že tento potenciál je porovnateľný s účinkom „švajčiarskeho vyhlásenia“ z roku 2008. Pretože strach z infikovania sa HIV aj počas chráneného sexu siaha hlboko u mnohých homosexuálnych mužov, najmä u tých, ktorí zažili prvé roky epidémie HIV . Kondómy môžu počas milovania prasknúť, vykĺznuť alebo si ich môžete zabudnúť vziať so sebou. Mnoho ľudí si na kondómy myslí, keď je pod vplyvom alkoholu, drog alebo lásky. Pre veľa ľudí je to výzva. Týmto strachom je možné účinne čeliť používaním PrEP, pretože rozhodnutie pre PrEP sa prijíma triezvo, s jasnou hlavou.

Platí PrEP zdravotná poisťovňa?

Tridsať tabliet Truvada® v súčasnosti stojí 900 CHF mesačne (cena publika). Je pravdepodobné, že táto cena klesne o viac ako 50% za niekoľko rokov, keď sa na trh dostane generický tenofovir/emtricitabín.

V USA pokrývajú náklady na Truvada® početné súkromné zdravotné poisťovne a používanie PrEP sa v USA za posledné dva roky výrazne zvýšilo [14]. Vo Francúzsku, Belgicku, Nórsku, Škótsku, Izraeli a Luxembursku pokrývajú systémy verejného zdravotníctva náklady spojené s PrEP. Vo Švajčiarsku nie sú náklady na PrEP v súčasnosti podľa zákona o zdravotnom poistení povinnou dávkou zdravotného poistenia. Niektorí komentátori tvrdia, že to nie je ani nevyhnutné, pretože účinné metódy prevencie HIV (kondómy) už sú k dispozícii. Je zaujímavé, že britský najvyšší súd v auguste 2016 rozhodol v opačnom zmysle, a síce, že náklady spojené s PrEP by mala v zásade znášať Britská národná zdravotná služba (NHS). Dôvod: Financovanie PrEP by sa nemalo porovnávať s inými preventívnymi opatreniami, ale so skutočnou alternatívou, a to (zákonom predpísaným) financovaním celoživotnej farmakoterapie nových infekcií HIV, ktorým by mohol PrEP zabrániť [15]. NHS Anglicko teraz sprístupní PrEP pre najmenej 10 000 účastníkov počas troch rokov v rámci klinickej štúdie [16].

Súčasná stratégia financovania Švajčiarskom PrEP (pacient si platí sám) by sa mala prehodnotiť, akonáhle cena Truvady® výrazne poklesne alebo keď na trh prídu nové účinné lieky.

Prečo má PrEP zmysel aj vo Švajčiarsku?

Vo Švajčiarsku je čoraz viac lekárov, ktorí predpisujú PrEP. Napriek preukázanej účinnosti vedie PrEP k kontroverzným diskusiám, najmä pri zvažovaní toho, komu by sa mal predpisovať. Obyvateľstvo s najvyšším rizikom infekcie HIV bude pravdepodobne prichádzať do úvahy. Opäť si pamätáme „Švajčiarske vyhlásenie“ z roku 2008 [8], ktorým sa Švajčiarsko ujalo priekopníckej úlohy a spôsobilo zmenu paradigmy na celom svete: vo Švajčiarsku sa rýchlo ukázalo, že pacienti s HIV už nemôžu infikovať iných ľudí účinnou antiretrovírusovou liečbou. ako argument pre ľudí s HIV, aby začali s antiretrovírusovou liečbou skoro. Rýchla terapia pre ľudí s HIV je preto veľmi efektívnym prostriedkom prevencie, avšak získanie medzinárodného uznania trvalo nejaký čas a niekoľko rozsiahlejších štúdií [12]. Mnoho ľudí s HIV si od „švajčiarskeho vyhlásenia“ našlo cestu späť do sexuálneho života bez obáv.

Môže PrEP viesť aj k zmene paradigmy? Veríme, že áno, ak si myslíte, že použitie tejto novej metódy je progresívne. PrEP je účinným rozšírením existujúcich nástrojov prevencie. Je to veľmi cenné, pretože sa osobitne zameriava na tie skupiny homosexuálnych mužov, ku ktorým sa dá dostať iba ťažko alebo nedostatočne prostredníctvom tradičných preventívnych správ. Môže sprevádzať búrlivú životnú fázu, napríklad pri výjazde alebo po rozchode, alebo ho možno použiť veľmi špecificky, keď sa muži stretnú na krátky čas, na víkendovom večierku v zahraničí, počas dovolenky alebo zo zvláštnej životnej situácie vystaviť väčšie riziko.

To najdôležitejšie pre prax

• Preexpozičná profylaxia HIV (PrEP) poskytuje účinnú ochranu pred infekciou HIV.

• PrEP je primárne určený pre ľudí s vysokým rizikom infekcie HIV, ktorí majú ťažkosti s dôsledným používaním kondómov pri zmene sexuálneho partnera (najmä u mužov, ktorí majú nechránený sex s niekoľkými mužskými partnermi).

• Pod pojmom PrEP rozumieme obvykle užívanie dvojsmernej kombinácie tenofovir/emtricitabín (Truvada ®).

• PrEP nie je indikovaný u HIV-negatívnych jedincov, ktorí majú sex s niekým, o kom je známe, že je HIV pozitívny, a na účinnej antiretrovírusovej liečbe (ART). Pretože títo ľudia nie sú sexuálne nákazliví.

• PrEP by mali predpisovať iba lekári s rozsiahlymi skúsenosťami s liečením HIV a pohlavnými chorobami; Dôležitá je pravidelná starostlivosť o pacienta (test HIV minimálne každé 3 mesiace, funkcia obličiek, hľadanie pohlavne prenosných chorôb); Pred predpísaním PrEP musíte mať negatívny test na HIV 4. generácie bez nedávnej expozície HIV

• Používanie PrEP je v súčasnosti predpisom „off-label“ - pacient musí byť podrobne informovaný.

• Náklady na PrEP nie sú kryté zdravotnými poistkami vo Švajčiarsku (aktuálna cena publika Truvada ®: 900 CHF za 30 tabliet).

Vyhlásenie o zverejnení

Autori boli členmi pracovnej skupiny 1 (Klinika a terapia) Federálnej komisie pre sexuálne zdravie (EKSG) a podieľali sa na príprave odporúčaní pre PrEP, ktoré boli zverejnené v bulletine BAG [6]. Obsah tohto článku SMF predstavuje osobné úvahy autorov a nie nevyhnutne oficiálne stanovisko FOPH. AC vyhlásila „cestovný grant“ od Gileadu (2017), ako aj ročný „neobmedzený vzdelávací grant“ pre oddelenie HIV v Ženevskej fakultnej nemocnici.

Úvery

Hlavné foto: CDC/A. Harrison, P. Feorino; E. L. Palmer (vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV), kultivovaný spolu s ľudskými lymfocytmi.)

Korešpondenčná adresa

Prof. Dr. med. Philip Tarr
Klinika lekárskej univerzity a
Infekčné choroby/hygiena v nemocnici
Kantonálna nemocnica Baselland
Univerzita v Bazileji
CH-4101 Bruderholz
philip.tarr [at] unibas.ch

literatúry

1 Federálna komisia pre sexuálne zdravie. Postexpozičná profylaxia (PEP) HIV mimo lekárskej oblasti. Švajčiarske stredomorské fórum. 2014; 14: 151-3.

2 Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv FDA. Tlačové oznámenia - FDA schvaľuje prvý liek na zníženie rizika pohlavne získanej infekcie HIV. Dostupné na: https://wayback.archive-it.org/7993/20170112032741/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm312210.htm.

3 Svetová zdravotnícka organizácia. KTO | Konsolidované usmernenia o prevencii, diagnostike, liečbe a starostlivosti o kľúčové populácie HIV. WHO 2014; Dostupné na: www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/.

4 Služba verejného zdravotníctva v USA. Preexpozičná profylaxia na prevenciu infekcie HIV v USA - 2014. Pokyny pre klinickú prax. Dostupné na: www.cdc.gov/hiv/pdf/PrEPguidelines2014.pdf. Prístup do 17. augusta 2015.

5 Európska agentúra pre lieky EMA. Prvý liek na profylaxiu pred expozíciou HIV odporúčaný na schválenie v EÚ. 2016. Dostupné na: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/07/news_detail_002578.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. Prístup k 15. septembru 2016.

6 Federálna komisia pre sexuálne zdravie. Odporúčania Federálnej komisie pre sexuálne zdravie (EKSG) týkajúce sa profylaxie pred expozíciou HIV (PrEP) vo Švajčiarsku. Bulletin BAG. 2016;: 77-9.

7 Mugwanya K, Baeten J, Celum C a kol. Nízke riziko proximálnej tubulárnej dysfunkcie spojené s profylaxiou pred expozíciou emtricitabín-tenofovir-dizoproxilfumarátom u mužov a žien. J Infect Dis. 2016;: jiw125.

8 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Ľudia infikovaní HIV bez iných pohlavne prenosných chorôb nie sú sexuálne nákazliví pri účinnej antiretrovírusovej liečbe. Švajčiarske lekárske noviny. 2008: 165-9.

9 Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE a kol. Účinnosť a bezpečnosť perorálnej profylaxie pred preexpozíciou na HIV pre všetky populácie. AIDS. 2016; 30: 1973-83.

10 Grant RM, Anderson PL, McMahan V a kol. Využitie profylaxie pred expozíciou, sexuálnych praktík a výskytu HIV u mužov a transrodových žien, ktoré majú sex s mužmi: kohortná štúdia. Lancet Infect Dis. 2014; 14: 820-9.

11 McCormack S, Dunn DT, Desai M a kol. Preexpozičná profylaxia na zabránenie získania infekcie HIV-1 (PROUD): účinnosť vyplýva z pilotnej fázy pragmatickej otvorenej randomizovanej štúdie. Lancet. 2015; 387: 57-60.

12 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M a kol. Antiretrovírusová terapia na prevenciu prenosu HIV-1. N Engl J Med. 2016; 375: 830-9.

13 Molina J-M, Capitant C, Spire B a kol. Profylaxia predbežnou expozíciou na požiadanie u mužov s vysokým rizikom infekcie HIV-1. N Engl J Med. 2015; 373: 2237-46.

14 Grant RM, Koester KA. Čo ľudia chcú od profylaxie pred sexom a pred expozíciou. súčasný názor na HIV a AIDS. 2016; 11: 3–9.

15 The Lancet Hiv. Je čas, aby NHS England prijala zodpovednosť za PrEP. Lancet HIV. 2016; 3: e397.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/