Švajčiarske lekárske fórum - recidivujúca febrilná polyartritída

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08445
Zverejnenie: 26.02.2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (0910): 163-165

DR. med. Andreas Konasch a, Dr. med. Henri Lu a, Dr. med. Markos Rousakis a, PD Dr. med. Denis Comte b, PD Dr. med. Camillo Ribi nar

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Center hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne: praktická služba; b Service d’immunology

Popis prípadu

V čase prijatia je pacient afebrilný. Klinickým vyšetrením sa zistí vaskulárna purpura, mierny edém dolných končatín a mäkká, citlivá submandibulárna lymfadenopatia. Krvný obraz vykazuje leukocytózu (16 G/l [norma: 4–10], hlavne polynukleárne neutrofily), ako aj hemoglobín (133 g/l [norma: 120–140]) a hodnoty krvných doštičiek (342 G/l [norma]: 150-450]). Funkcia obličiek je tiež v normálnom rozmedzí (kreatinín 71 µmol/l [norma: 62–106]). Rýchlosť sedimentácie je zvýšená (54 mm/h [norma: celá obrazovka Obrázok 1: Celé telo PET-CT (18-fluórdeoxyglukóza) s bilaterálnymi hypermetabolickými lymfadenopatiami krčná, axilárna a inguinálna oblasť.

Otázka 2: Ktoré vyšetrenie je v ďalšom kurze najmenej užitočné?

a) Jemná ihla aspirácie lymfadenopatie

c) Stanovenie anti-neutrofilných cytoplazmatických protilátok (ANCA)

e) Vylučovanie vápnika pri 24-hodinovom odbere moču

Vyšetrenie vyrezanej lymfatickej uzliny je na detekciu lymfómu užitočnejšie ako punkčná biopsia. Preto sa vykonáva cervikálna lymfadenektómia: Patanatomické a imunohistochemické analýzy túto hypotézu znehodnocujú. Vaskulitída spojená s ANCA je pri normálnej ANCA nepravdepodobná. Krvný náter neposkytuje nijaké dôkazy o leukémii (bez blastózy). Normálne vylučovanie vápnika v 24-hodinovom odbere moču a absencia granulómov v histológii argumentujú proti sarkoidu.

Z dôvodu závažnej hyperferitinémie, artralgií a pretrvávajúcej angíny napriek antibiotikám je podozrenie na statický syndróm u dospelých („Still-Disease“ (AOSD)). Pretože pacient spĺňa kritériá Yamaguchi [1] (tab. 1, 3 hlavné a 3 vedľajšie kritériá), je táto diagnóza nakoniec stanovená.

Stôl 1: Diagnostické kritériá pre Stillov syndróm u dospelých podľa Yamaguchiho [1]. Diagnóza by sa mala stanoviť, ak sa uplatňuje ≥ 5 kritérií, vrátane 2 hlavných kritérií a žiadneho kritéria vylúčenia.
Major-Kriteries	Menšie-Kriterácie	Kritériá vylúčenia
Horúčka> 39 ° C ≥ 1 týždeň	Odynodysphagia	infekcie
Artralgia alebo artritída ≥ 2 týždne	Lymfadenopatia alebo splenomegália	Neoplázia
Typická vyrážka	Porucha pečeňových hodnôt (najmä transamináz a laktátdehydrogenázy)	Iné zápalové ochorenia
Leukocyty ≥ 10 000/mm 3 a ≥ 80% polymorfonukleárnych buniek	Reumatoidný faktor a anti-nukleárne protilátky negatívne

Otázka 3: Aká liečba je v tejto súvislosti primárne indikovaná?

a) Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

b) Liečba perorálnymi kortikosteroidmi

c) Antagonisty interleukínu-1 (anti-IL-1)

AOSD sa lieči empiricky. Odporúča sa začať s perorálnou liečbou kortikosteroidmi v dávke 0,5–1 mg/kg. Na zníženie kortikoidov možno začať užívať metotrexát (7,5–15 mg/týždeň) [2]. Ak sú kortikoidy neúčinné, na druhom mieste sa používajú biologické látky (anti-IL-1). NSAID a kolchicín majú iba obmedzené účinky, ak sa užívajú samostatne. Liečba kortikosteroidmi sa začína u nášho pacienta.

Otázka 4: Aký liečebný režim pre ambulantnú latentnú tuberkulózu navrhujete pred začatím liečby kortikosteroidmi, aby sa zabezpečilo optimálne dodržiavanie liečby?

a) Izoniazid 5 mg/kg/deň počas 9 mesiacov

b) Rifampicín 600 mg/deň a izoniazid 300 mg/deň počas 3 mesiacov

c) rifampicín 10 mg/kg/deň počas 4 mesiacov

d) rifampicín, izoniazid, pyrazínamid, etambutol najmenej 2 mesiace

Aby sa zabránilo reaktivácii tuberkulózy v dôsledku imunosupresie vyvolanej kortikoidmi, je potrebné zahájiť liečbu. Možných je niekoľko schém. Izoniazid a rifampicín sú podobne účinné ako monoterapia [3]. Možnosťou je aj ich kombinácia. Súčasné štúdie ukazujú lepšiu compliance a menej vedľajších účinkov rifampicínu [4]. Pri aktívnej tuberkulóze je indikovaná štvornásobná liečba.

Pacient je prepustený na štvormesačnú liečbu pozostávajúcu z prednizónu 80 mg/deň (1 mg/kg) a rifampicínu 600 mg/deň.

Päť dní po prepustení bol znovu hospitalizovaný kvôli horúčkovitému stavu (40 ° C) s počiatočnou hemodynamickou nestabilitou (hypotenzia 80/40 mm Hg, ktorá reaguje na objemové podanie). Klinické nálezy sú nenápadné, nenájde sa nijaké zameranie infekcie. Začala sa empirická širokospektrálna antibiotická liečba piperacilínom a tazobaktámom. Krvný obraz ukazuje zápalový syndróm (leukocyty 14 g/l, CRP 192 mg/l, feritín 46 000 μg/l). Infekčné vyšetrenia (kultúra krvi/moču, röntgenové vyšetrenie hrudníka a CT brucha) nepreukazujú zameranie infekcie a opakovaná lymfadenektómia nepreukazuje žiadne známky tuberkulózy alebo lymfómu. Pacient je naďalej horúčkovitý každý deň.

Otázka 5: Ako by sa mala upraviť liečba?

a) Odstúpenie od prednizónu, prechod z piperacilín-tazobaktámu na karbapeném

b) Vysadenie prednizónu, pridanie izoniazidu, pyrazínamidu a etambutolu k rifampicínu

c) Pokračovanie prednizónu v kombinácii s antagonistom TNF-a

d) Pokračovanie prednizónu, prechod z rifampicínu na izoniazid

e) Pokračovanie prednizónu v kombinácii s antagonistom IL-1

Nedostatok mikrobiologických dôkazov, bez ohľadu na ďalšie rozsiahle testy u pacienta, ktorý zostáva horúčkovitý, ale hemodynamicky stabilný, neoprávňuje na rozšírenie spektra antibiotík. Liečba piperacilínom-tazobaktámom sa preruší.

Neexistujú ani dôkazy o reaktivácii latentnej tuberkulózy: neexistujú žiadne indikácie pre štvornásobnú antituberkulóznu liečbu.

Rifampicín je silný induktor niekoľkých enzýmov cytochrómu P450, predovšetkým CYP 3A4, ktorý premieňa prednizón na prednizolón. Pod indukčným vplyvom rifampicínu sa preto môže metabolizmus prednizónu prudko zvýšiť, zvyčajne od prvých dní liečby [5]. Zvyčajným odporúčaním je zdvojnásobiť dávku prednizónu (udržiavať expozíciu na podobnej úrovni) alebo prejsť z rifampicínu na izoniazid kvôli slabšiemu profilu interakcie.

Pridanie druhého činidla k prednizónu v AOSD pred pokusom o účinnú liečbu samotnými kortikosteroidmi nie je indikované.

Klinický priebeh je dobrý: v dňoch po prechode z rifampicínu na izoniazid ustupuje horúčkovitý stav, čo umožňuje návrat domov pri perorálnej liečbe kortikosteroidmi s dobrou kontrolou príznakov a horúčky.

diskusia

AOSD je zriedkavé systémové zápalové ochorenie s odhadovaným výskytom 0,16 na 100 000 obyvateľov [6], ktoré postihuje väčšinou mladých dospelých a častejšie ženy. Etiológia nie je úplne pochopená. Bola vyjadrená hypotéza o multifaktoriálnom vývoji prostredníctvom vystavenia určitým infekčným patogénom, ktoré môžu vyvolať ochorenie v kontexte genetickej a environmentálnej predispozície. Tiež sa poukázalo na to, že nadprodukcia určitých zápalových cytokínov (najmä interleukínov 1 a 6 a TNF-a) môže hrať dôležitú úlohu v patogenéze vyvolaním a udržaním značného zápalu. Uvedené cytokíny sú cieľom cielených biologických terapií [6].

Ochorenie sa prejavuje rôznymi príznakmi, klinickými príznakmi a laboratórnymi abnormalitami. Klasická triáda - aj keď nie je systematicky zistená - zahŕňa vysokú horúčku s dennými večernými vrcholmi, oligoartritídu postihujúcu hlavne distálne kĺby a erytematóznu vyrážku lososovej farby počas vrcholení horúčky, najmä na trupe a proximálnych končatinách. Často existuje aj odynofágia s normálnym klinickým obrazom hrdla a bilaterálna, zvyčajne cervikálna lymfadenopatia. Laboratórne nálezy sú takmer úplne charakterizované zvýšenými parametrami zápalu. Závažná hyperferitinémia (> 1 000 μg/l) sa môže interpretovať ako indikácia ochorenia, ale nie je patognomická.

V súčasnosti je k dispozícii niekoľko diagnostických algoritmov, najmä Yamaguchi (tab. 1). Diferenciálna diagnóza je široká: je potrebné vykonať vyšetrenia na vylúčenie infekcie (HIV, tuberkulóza, lymská borelióza, vírusová hepatitída, Epstein-Barr, cytomegália a parvovírus B19), neoplazie a vaskulitídy alebo kolagenózy.

Napriek lepšiemu pochopeniu choroby a jej diagnostických kritérií zostáva priebeh AOSD nepredvídateľný. V zásade však existujú tri formy progresie: monofázická, prerušovaná s niekoľkými po sebe nasledujúcimi záchvatmi slabšej intenzity a chronická s primárne artikulárnym napadnutím. Prognóza závisí hlavne od systémových komplikácií (syndróm aktivácie makrofágov, dysfunkcia pečene) a infekčných komplikácií v rámci imunosupresívnej liečby.

Liečba prvej voľby je liečba kortikosteroidmi. Možno tiež zvážiť použitie metotrexátu, ale v akútnej fáze nie je veľmi účinný. Ak na kortikoidy nedôjde k odpovedi, podajú sa ďalšie biologické lieky (anti-TNF-α, anti-IL-1 alebo -6) na potlačenie účinku zápalových cytokínov.

AOSD je preto zriedkavé systémové zápalové ochorenie, ktoré si obvykle vyžaduje imunosupresiu a je možné ho diagnostikovať až po vylúčení iných príčin (infekcia, neoplázia, systémové ochorenie), musí sa však zahrnúť do diferenciálnej diagnostiky perzistentného horúčkovitého stavu.

Odpoveď:

Otázka 1: e. Otázka 2: a. Otázka 3: b. Otázka 4: Otázka 5: d.

vďakyvzdania

Ďakujeme Dr. med. M. Nicod Lalonde a M.-M. Meyer (Service de médecine nucléaire et imagerie moléculaire, CHUV) na hodnotenie rádiologických vyšetrení.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Korešpondenčná adresa

DR. med. Andreas Konasch
Department de médecine
Rue du Bugnon 46
CH-1005 Lausanne
andreas.konasch [at] chuv.ch

literatúry

1 Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H a kol. Predbežné kritériá pre klasifikáciu stálej choroby dospelých. J Rheumatol. 1992; 19 (3): 424-30.

2 Ribi C. Maladie de Still de l’adulte. Rev Med Suisse. 2008; 4: 1039-44.

3 Lechartier B, Mazza-Stalder J, Nicod L, Janssens J-P. Infection latente à M. tuberculosis, mise à jour 2011. Rev Med Suisse. 2011; 7: 2289-94.

4 Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, Trajman A, Sow O, Kim H a kol. Štyri mesiace rifampínu alebo deväť mesiacov izoniazidu na latentnú tuberkulózu u dospelých. N Engl J Med. 2018; 379 (5): 440-453.

5 McAllister, WA, Thompson PJ, Al-Habet SM, Rogers HJ. Rifampicín znižuje účinnosť a biologickú dostupnosť prednizolónu. Br Med J (Clin Res Ed). 1983; 286 (6369): 923-5.

6 Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnostika a manažment nástupu Stillovej choroby u dospelých. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 564-72.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---