Švajčiarske lekárske fórum - syndróm stuhnutých osôb
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08415
Zverejnenie: 18. decembra 2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (5152): 839-841
Eveline Daetwyler a, dipl. Lekár; Stephan Daetwyler, Ph.D. b; DR. med. Lutz Bönig c
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
klinika pre vnútorné lekárstvo, Kantonsspital Frauenfeld; b UT Southwestern Medical Center Dallas, USA; c Interná klinika, neurológia, kantonálna nemocnica Frauenfeld
pozadie
Syndróm stuhnutej osoby (Stiff-Person Syndrome, SPS) je charakterizovaný generalizovaným, proximálnym a axiálne výrazným zvýšením svalového tonusu a odhadovanou prevalenciou je jeden až dva prípady na milión obyvateľov [1, 2]. Prejavuje sa ako paraneoplastický syndróm asi v 2–5% všetkých prípadov a podľa toho poskytuje indikácie základného nádorového ochorenia [1–3]. V závažných prípadoch vedie SPS k výraznému narušeniu mobility a nezávislosti pacienta [1].
Správa o prípade
anamnese
86-ročný pacient bol koncom septembra 2018 hospitalizovaný z dôvodu zvýšenia imobility. Sťažoval sa na bolesť a zatvrdnuté svaly oboch nôh a chrbtových svalov. Za posledné dva mesiace došlo tiež k úbytku hmotnosti o viac ako päť kilogramov a teploty subfebrilu sa vyskytovali niekoľko mesiacov. Žiadna horúčka ani nočné potenie však neboli. Bola známa anamnéza ťažkej chronickej obštrukčnej pneumopatie (stupeň GOLD III) a uroteliálneho karcinómu močového mechúra (prvá diagnóza 2015). Karcinóm bol naposledy liečený udržiavacou liečbou Bacillus Calmette Guérin (BCG). Z tohto hľadiska boli následné urologické vyšetrenia pozoruhodné. Zneužívanie nikotínu existovalo do roku 2015 (40 rokov balenia).
Zistenia a stav
celá obrazovka Obrázok 1: Znázornenie zaobleného okrúhleho uzlíka v pravom hornom laloku. (A.) CT s kontrastnou látkou, axiálny obraz: špirálny uzlík (biela šípka) s priemerom približne 17 × 11 mm. (B.) PET s 18-F-FDG, axiálny obraz: metabolicky aktívne zaostrenie (biela šípka).
diagnóza
Na základe kliniky je možné stanoviť diagnózu paraneoplastického stuhnutého syndrómu, ak existuje podozrenie na prítomnosť bronchiálneho karcinómu v hornom laloku.
terapia a pokrok
Začala sa liečba klonazepamom a baklofenom, ktorá viedla k významnému zníženiu zvýšenia tónu v obidvoch nohách, a tým k zlepšeniu pohyblivosti. Z dôvodu vážne obmedzenej funkcie pľúc a celkovej situácie sa vyššie uvedené pľúcne uzliny chirurgicky neodstránili. Bolo plánované stereotaktické žiarenie. Pri liečbe popísaných zlomenín sa zvolil konzervatívny prístup po konzultácii s kolegami z ortopédie.
diskusia
U nášho pacienta ukazoval paraneoplastický syndróm vo forme syndrómu stuhnutosti človeka na základné nádorové ochorenie. Aj keď histopatologické potvrdenie nálezu nebolo vzhľadom na celkovú situáciu možné, prítomnosť bronchiálneho karcinómu bola pravdepodobná. Masívne zvýšenie tonusu viedlo nielen k nehybnosti pacienta, ale aj k patologickým zlomeninám v oblasti panvového pletenca.
Paraneoplastické syndrómy
Paraneoplastické syndrómy sú komplexy symptómov, ktoré sa vyskytujú v súvislosti s nádorom, ale nie sú priamo spôsobené okamžitým účinkom nádoru alebo jeho metastáz [4]. Predpokladaný mechanizmus je založený na uvoľňovaní nosných látok primárnym nádorom alebo jeho metastázami, čo môže viesť k systémovému ovplyvneniu tela [4, 5]. Príznaky sa často objavia ešte pred stanovením diagnózy nádoru [3–9]. Takéto syndrómy boli pozorované u približne 16% pacientov s bronchiálnym karcinómom [6]. Paraneoplastické syndrómy pokrývajú množstvo komplexov symptómov vrátane paraneoplastických pohybových porúch, ako je SPS (obr. 2 A) [3, 6, 7].
Klinické charakteristiky SPS
Patogenéza klasických SPS
Predpokladá sa, že príznaky SPS sú spôsobené autoimunitne sprostredkovaným poškodením inhibičnej neurotransmisie [19]. Zdá sa, že rozhodujúcu úlohu hrá najmä neurotransmiter kyselina y-aminomaslová (GABA) [1, 16, 20]. Protilátky proti GAD, ktoré sú dôležité pri tvorbe GABA, sa preto dajú často stanoviť v krvi alebo v liehu pacientov so SPS. Môžu sa tiež merať ďalšie protilátky proti dôležitým proteínom signálnej dráhy GABA, ako sú napríklad amfifyzín, gepyrín alebo proteín asociovaný s receptorom kyseliny y-aminomaslovej (GABARAP) [1, 16, 21] (obr. 2 B).
Skutočnosť, že autoimunitné javy môžu hrať rozhodujúcu úlohu, podporuje častý súčasný výskyt SPS s inými autoimunitnými ochoreniami, ako je diabetes mellitus 1. typu alebo dysfunkcia štítnej žľazy [1, 2, 16].
Možnosti liečby pomocou SPS
Benzodiazepíny, ako je diazepam alebo klonazepam, ktoré vedú k zvýšeniu GABAergickej neurotransmisie pri inhibičných synapsách [24], sú prvou terapeutickou možnosťou a ak je odpoveď dobrá, podporujú podozrenie na klinickú diagnózu [1, 2]. Baklofén je vhodný ako antispastický liek. Okrem toho by sa mala vykonať symptomaticky zameraná analgetická terapia. Ak príznaky napriek uvedeným opatreniam pretrvávajú, je v literatúre diskutované podávanie intravenóznych imunoglobulínov, rituximabu alebo iných imunosupresívnych liekov, ako sú kortikosteroidy alebo azatioprim [1, 2]. Okrem liekových terapií je nevyhnutná aj fyzioterapia. V prípade paraneoplastickej SPS je dôležité začať liečbu zameranú na nádor, kedykoľvek je to možné [1, 3].
Záver
Hlavným príznakom svalového kŕče bol paraneoplastický syndróm stuhnutej osoby. Vo výsledku bola vykonaná počítačová tomografia, ktorá poskytla dôkaz o bronchiálnom karcinóme. Okamžitá diagnóza a začatie adekvátnej liečby zabránili pretrvávajúcemu zhoršeniu stavu. Mohla by sa tak zahájiť terapia vo forme stereotaktického žiarenia.
To najdôležitejšie pre prax
• Stiff-person syndróm (SPS) by sa mal brať do úvahy v prípade zvýšeného svalového tonusu, najmä drieku a končatín so skreslením trupu, a bolestivých svalových kŕčov. Ak nie je rozpoznaný, môže tento syndróm postupovať (až do vzniku zlomenín) a nakoniec viesť k pretrvávajúcej nehybnosti.
• Laboratórne analýzy (vrátane merania určitých protilátok, ako sú anti-GAD-AB alebo amfifyzín-AB), ako aj elektrofyziologické vyšetrenia môžu podporiť podozrenie na klinickú diagnózu. Nedostatok týchto protilátok však nevylučuje SPS.
• So SPS (paraneoplastický SPS) by sa mal vždy brať do úvahy podkladový neoplastický proces.
Vďaka
Ďakujeme Dr. med. Mathiasovi Müllerovi, Radiology Kantonsspital Frauenfeld, za poskytnutie a vyhodnotenie snímok.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.
Korešpondenčná adresa
Eveline Daetwyler,
dipl. lekára
Kantonálna nemocnica Aarau
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau
e.daetwyler [at] ksa.ch
literatúry
1 Dalakas MC. Syndróm stuhnutej osoby: pokrok v patogenéze a terapeutických intervenciách. Možnosti liečby Curr Neurol. 2009; 11 (2): 102-10.
2 McKeon A, Robinson MT, McEvoy KM, Matsumoto JY, Lennon VA, Ahlskog JE a kol. Stiff-manov syndróm a varianty: klinický priebeh, liečba a výsledky. Arch Neurol. 2012; 69 (2): 230-8.
3 Grant R, Graus F. Paraneoplastické pohybové poruchy. Poruchy pohybu. 2009; 24 (12): 1715-24.
4 Kanaji N, Watanabe N, Kita N, Bandoh S, Tadokoro A, Ishii T a kol. Paraneoplastické syndrómy spojené s rakovinou pľúc. Svet J Clin Oncol. 2014; 5 (3): 197-223.
5 Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Počiatočné hodnotenie pacienta s rakovinou pľúc: príznaky, príznaky, laboratórne testy a paraneoplastické syndrómy: Pokyny klinickej praxe založené na ACCP. Hrudník. 2007; 132 (3 doplnky): 07-1358.
6 Dumansky YV, Syniachenko OV, Stepko PA, Yehudina YD, Stoliarova OY. Paraneoplastický syndróm pri rakovine pľúc. Exp Oncol. 2018; 40 (3): 239-42.
7 Poplawska-Domaszewicz K, Florczak-Wyspianska J, Kozubski W, Michalak S. Paraneoplastické pohybové poruchy. Reverend Neurosci. (Preskúmanie). 2018; 29 (7): 745-55.
8 Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastické neurologické syndrómy. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2 (22): 1750-172.
9 Paraschiv B, Diaconu CC, Toma CL, Bogdan MA. Paraneoplastické syndrómy: cesta k včasnej diagnostike rakoviny pľúc. Pneumologia. 2015; 64 (2): 14-9.
10 Moersch FP, Woltman HW. Progresívna kolísavá svalová rigidita a spazmus (syndróm „stiff-man“); správa z prípadu a niektoré pripomienky v ďalších 13 prípadoch. Zamestnanci Proc Meet Mayo Clin. 1956; 31 (15): 421-7.
11 Shaw PJ. Stiff-manov syndróm a jeho varianty. Lancet. 1999; 353 (9147): 86-7.
12 Murinson BB, Butler M, Marfurt K, Gleason S, De Camilli P, Solimena M. Výrazne zvýšené protilátky GAD v SPS: účinky veku a trvania choroby. Neurológia. 2004; 63 (11): 2146-8.
13 Rakocevic G, flauta MK. Syndróm autoimunitných stuhnutých osôb a súvisiace myelopatie: porozumenie elektrofyziologickým a imunologickým procesom. Svalové nervy. 2012; 45 (5): 623-34.
14 Walikonis JE, Lennon VA. Rádioimunotest na autoprotilátky proti kyseline glutámovej dekarboxyláze (GAD65) ako diagnostická pomôcka pre syndróm stuhnutého človeka a korelát citlivosti na diabetes mellitus 1. typu. Mayo Clin Proc. 1998; 73 (12): 1161-6.
15 Dalakas MC, Li M, Fujii M, Jacobowitz DM. Syndróm stuhnutej osoby: kvantifikácia, špecificita a intratekálna syntéza protilátok GAD65. Neurológia. 2001; 57 (5): 780-4.
16 Manto MU, Laute MA, Aguera M, Rogemond V, Pandolfo M, Honnorat J. Účinky protilátok dekarboxylázy kyseliny glutámovej spojené s neurologickými chorobami. Ann Neurol. 2007; 61 (6): 544-51.
17 Grimaldi LM, Martino G, Braghi S, Quattrini A, Furlan R, Bosi E a kol. Heterogenita autoprotilátok pri stuhnutom mužskom syndróme. Ann Neurol. 1993; 34 (1): 57-64.
18 Pittock SJ, Lucchinetti CF, Parisi JE, Benarroch EE, Mokri B, Stephan CL a kol. Amfifyzínová autoimunita: paraneoplastické sprevádzanie. Ann Neurol. 2005; 58 (1): 96-107.
19 Murinson BB, Vincent A. Stiff-person syndróm: autoimunita a centrálny nervový systém, CNS Spectr. 2001; 6 (5): 427-33.
20 Levy LM, Dalakas MC, Floeter MK. Syndróm stuhnutého človeka: autoimunitná porucha ovplyvňujúca neurotransmisiu kyseliny gama-aminomaslovej. Ann Intern Med. 1999; 131 (7): 522-30.
21 Alexopoulos H, Dalakas MC. Kritická aktualizácia imunopatogenézy syndrómu stuhnutej osoby. Eur J Clin Invest. 2010; 40 (11): 1018-25.
22 Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastické syndrómy CNS. Lancet Neurol. 2008; 7 (4): 327-40.
23 Choii G, Ko J. Gephyrin: ústredný organizátor GABAergic synapse. Experimentálna a molekulárna medicína. 2015; 47: e158.
24 Griffin CE, 3. miesto, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Farmakológia benzodiazepínov a účinky sprostredkované centrálnym nervovým systémom. Ochsnerov časopis. 2013 leto; 13 (2): 214-23.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/