Svetový deň AIDS; Nástroje sú tam
26. novembra 2018 - UNAIDS, program OSN zameraný na AIDS, si kladie za cieľ dosiahnuť do roku 2020 takzvané ciele 90-90-90: 90 percent všetkých postihnutých pozná svoju diagnózu HIV. 90 percent diagnostikovaných ľudí dostáva antiretrovírusovú liečbu. 90 percent ľudí na liečbe HIV má vírusovú záťaž pod detekčným limitom. Pri príležitosti Svetového dňa AIDS 1. decembra sa redakčný tím Pharma Facts stretol s lekárom a výskumníkom AIDS prof. Dr. Jürgen Rockstroh hovoril o úspechoch a ťažkostiach tejto stratégie.
Rockstroh, ako ďaleko sme v Nemecku od cieľa 90 - 90 - 90?
Prof. Dr. Jürgen Rockstroh: Podľa odhadov Inštitútu Roberta Kocha bolo v roku 2017 diagnostikovaných necelých 87 percent všetkých ľudí s HIV. Takže existuje viac ako 13 percent ľudí, ktorí sú infikovaní vírusom HIV, ale nevedia o ňom nič. 92 percent diagnostikovaných v súčasnosti dostáva antiretrovírusovú liečbu. A čo funguje naozaj dobre: 95 percent tých, ktorí dostávajú terapiu, je pod detekčným limitom. Ak predpokladáme cieľ 90 - 90 - 90, potom by 73 percent všetkých infikovaných ľudí malo mať vírusovú záťaž pod detekčným limitom. V Nemecku sme tento cieľ dosiahli prvýkrát v roku 2017. Myslím si, že je reálne dosiahnuť chýbajúce percentá v Nemecku na prvých 90 do roku 2020.
Najväčšou prekážkou je teda diagnóza?
Skalná slama: Že je to tak, ako to je. Len čo niekomu diagnostikujú, existujú dobré možnosti liečby. K tomu prispieva aj zmenené usmernenie terapie: Dnes už človek nečaká, kým počet pomocných buniek neklesne pod určitú hodnotu, ale začne s liečbou okamžite. Druhá a tretia 90. roky sa teda stali ľahšími, problémom však zostáva nájsť tých, ktorí majú infekciu HIV. To je v Nemecku ťažké.
Prečo?
Skalná slama: Na jednej strane preto, že nemáme žiadne kliniky, ktoré by sa špeciálne zaoberali sexuálnym zdravím - na rozdiel od Anglicka, kde sú kliniky sexuálneho zdravia. A rodinní lekári a špecialisti tiež majú príliš malú sexuálnu anamnézu. Ak mladý muž príde na prax so šindľami, malo by sa ho opýtať na jeho sexuálne správanie - pretože šindle sú známkou imunodeficiencie. Takmer všetci pacienti s HIV, ktorých vidím, navštívili v určitom okamihu lekára - so šindľami, genitálnymi bradavicami v análnej oblasti, s trombopéniou, teda nedostatkom krvných doštičiek. A žiadny lekár im neodporúčal test na HIV. Stále zostáva pre nás veľkou výzvou motivovať všetky lekárske kruhy, aby zvážili aj možnú infekciu HIV.
Aj s heterosexuálnymi pacientmi?
Skalná slama: Prirodzene. Mnoho ľudí verí, že ak nie sú ani gaymi, ani narkomanmi, ochráni ich to pred HIV. Zabúdame, že 15 percent infekcií postihuje ženy. Preto sa zasadzujem za to, aby som vždy absolvoval test HIV na určité choroby, ktoré by mohli naznačovať HIV - napríklad vírusovú hepatitídu, non-Hodgkinov lymfóm, cervikálny a análny karcinóm, pásové opary. Štúdie preukázali, že podiel HIV na všetkých týchto takzvaných indikátorových ochoreniach je viac ako 0,1 percenta, čo robí test nákladovo efektívnym.
Čo si myslíte o takzvanej preexpozičnej profylaxii alebo skrátene PrEP?
Skalná slama: Môže vám pomôcť dosiahnuť vaše ciele 90 - 90 - 90. PrEP znamená: Ľudia so zvýšeným rizikom HIV užívajú preventívne určité lieky na HIV. Ukázali dve veľké európske štúdie: Menej ako 20 používateľov PrEP stačí na prevenciu novej infekcie. Francúzsko preto už zaviedlo PrEP. To má dva účinky: Zabraňuje novým infekciám. A viac ľudí absolvuje test na HIV, pretože aby ste sa mohli zúčastniť PrEP, musíte sa podrobiť pravidelným testom.
Je PrEP k dispozícii aj v Nemecku?
Skalná slama: Áno, ale náklady musia stále znášať ľudia, ktorí to berú práve teraz. To by sa však malo čoskoro zmeniť: V návrhu zákona o plánovaných termínoch týkajúcich sa služieb a zásobovania TSVG sa uvádza, že zdravotné poistenie by v budúcnosti mali uhrádzať zdravotné poisťovne PrEP.
Už nejaký čas je možné vykonať domáci test na HIV.
Skalná slama: Aj to by nás mohlo posunúť ďalej. Pretože týmto spôsobom dávame šancu aj ľuďom, ktorí sa boja diskutovať na túto tému so svojím lekárom.
Kritika bola tiež kritizovaná voči stratégii 90 - 90 - 90: bolo príliš technokratické zamerať sa na čísla, ktoré navyše nie je možné dosiahnuť vo všetkých krajinách.
Skalná slama: Nesmieme zabúdať, že takto jasne formulovaná stratégia má veľký vplyv na politické udalosti. Jedná sa o globálnu eliminačnú stratégiu a mnoho krajín sa dohodlo na jej implementácii. Ak neurčíte ambiciózne ciele, nič sa nezmení. Ukázalo sa tiež, že cieľov 90 - 90 - 90 je možné dosiahnuť v mnohých krajinách vrátane afrických.
Ciele už boli splnené v Botswane a Kambodži. Čo sa môžeme naučiť z týchto krajín?
Skalná slama: Je dôležité si uvedomiť: „Máme problém a chceme s ním niečo urobiť.“ To sa dá dosiahnuť iba v atmosfére destigmatizácie - a zavedením terapeutických programov. V Kambodži existujú mimoriadne dobré terapeutické programy.
Prečo v Afrike klesá nová infekcia, zatiaľ čo v Rusku a na Ukrajine pribúda?
Skalná slama: Východná Európa je jediný región na svete, v ktorom sme zaznamenali nárast nových infekcií. Na jednej strane je to spôsobené tým, že ľudia s HIV nevyhľadávajú liečbu zo strachu z vylúčenia. K tomu sa pridáva slabý prísun liekov na HIV.
Ako ovplyvnilo 90-90-90 výskum HIV?
Skalná slama: Táto stratégia viedla k lepšiemu zhromažďovaniu epidemiologických údajov tak v EÚ, ako aj vo väčších regiónoch WHO. Štúdie odvtedy preukázali, že včasná liečba má jasnú výhodu skôr, ako dôjde k imunitnej nedostatočnosti. Existuje menej komplikácií spojených s AIDS, najmä tuberkulózy, ale výrazne menej druhov rakoviny je aj u ľudí, ktorí sú liečení HIV skoro po stanovení diagnózy. Dnes sa preto odporúča zahájiť takúto terapiu ihneď po stanovení diagnózy. To znamená, že už sa nemôže nakaziť nikto.
Samotná liečba HIV sa od roku 2014 tiež významne zmenila zavedením inhibítorov integrázy. Terapia dnes obvykle obsahuje iba jednu tabletu denne. Inhibítory integrázy sú navyše lepšie tolerované ako lieky, ktoré sme užívali predtým. Výskum sa v súčasnosti zameriava na nové triedy látok pre ľudí, u ktorých sa vyvinula rezistencia, t. J. Ktorí sú závislí od nových mechanizmov účinku. A potom je tu pokus vyvinúť úplne nové koncepty - napríklad podávaním látok, ktoré sa injikujú iba intramuskulárne každých 8 týždňov. Pacienti s HIV už nemusia prehĺtať tabletky, ale môžu ísť k lekárovi každých osem týždňov a dostať si injekciu do zadku. To je ideálne pre ľudí, ktorí nechcú na tablet myslieť každý deň. Niektorí ľudia si myslia, že je to skvelé - existuje prekvapivé množstvo účastníkov štúdie, ktorí sú tým skutočne nadšení. A na záver: čoskoro budeme možno schopní použiť dve účinné látky namiesto troch. To má samozrejme pozitívne dôsledky na dlhodobé vedľajšie účinky, ale aj na náklady.
Je cieľ organizácie UNAIDS zastaviť epidémiu HIV do roku 2030 reálny?
Skalná slama: Myslím si, že je realistické, ak sa využijú všetky dostupné nástroje: domáce testy, PrEP, terapie HIV pre každého, kto má diagnózu, ako aj destigmatizácia a dekriminalizácia - všetko je možné. Bohužiaľ, dnes žijeme v časoch, keď pravicovo-populistické črty pribúdajú a porozumenie iným spôsobom života klesá. Nemám pocit, že sociálna politika v krajinách ako Rusko, Ukrajina a Turecko vytvára prostredie, ktoré by mohlo obsahovať HIV. Verím však, že to bude fungovať minimálne v polovici krajín. Otázka znie: Nastane niekedy na svete zmena určitých základných politických postojov? V zásade existujú nástroje na ukončenie epidémie AIDS - obávam sa však, že do roku 2030 sa nevytvorí politické prostredie, v ktorom je to možné.