Syndróm kompartmentu po spojení ECMO prostredníctvom severonemeckej arbitrážnej tabule inguinálnej artérie pre

Kazuistika

Pre akútne pretrvávajúce bolesti hrudníka po stlačení na toaletu bol 58-ročný pacient prijatý do nemocnice 25. novembra okolo poludnia s diagnózou STEMI/ACS. Existovali tieto predtým existujúce a sprievodné choroby:

severonemeckej

- Stav po výmene aloplastickej aortálnej chlopne o jedenásť rokov skôr po endokarditíde
- arteriálna hypertenzia
- hypercholesterolémia
- Zneužívanie nikotínu až do leta roku
- Obezita s BMI 30,5 kg/m2

Prvá echokardiografia ukázala, že pravá komora bola narušená hmotnosťou 55 × 58 milimetrov s vnútornou štruktúrou ako hematóm. CT hrudníka potvrdilo veľkú dutinu hematómu pred pravou komorou. Je možné vylúčiť akútny aortálny syndróm. Koronarografia nepreukázala žiadne stenózy.

V urgentnom prípade bol pacient prevezený na kliniku pre srdcovú a hrudnú chirurgiu univerzitnej nemocnice, kam dorazil okolo 17. hodiny. Po transtorakálnej a transesofageálnej sonografii sa príznaky tamponády potvrdili takmer úplným stlačením pravej komory. Pretože hodnota Quick bola 25 percent, bola najskôr optimalizovaná koagulácia a pacient bol následne v prípade núdze prevezený na operačnú sálu, kde bola operácia vykonaná od 19.12 h do 0.16 h.

Z dôvodu neustále sa zhoršujúcej hemodynamiky so zvyšujúcimi sa dávkami katecholamických látok boli ľavé inguinálne cievy kanylované, bol pripojený srdcovo-pľúcny prístroj a pacient bol ochladený na teplotu tela 32 stupňov. Až potom bola vykonaná opätovná sternotómia. Spontánne sa vyprázdnilo asi 500 mililitrov krvi. Krvácanie bolo pozorované v myokarde pravej komory, ktorý bol čiastočne odstrihnutý. Po zavlažovaní a hemostáze sa sternotomická rana opäť uzavrela a bolo rozhodnuté o inštalácii systému ECMO vo venoarteriálnom režime. Na tento účel sa najskôr zabezpečilo antegrádne prekrvenie končatín. Potom boli kanyly stroja srdce-pľúca zapojené do systému ECMO. Intraoperačne pacient dostal 2 500 PPSB, 6 koncentrátov červených krviniek, 4 FFP, 2 koncentráty krvných doštičiek a 4 g fibronogénu. Pacient prišiel na jednotku intenzívnej starostlivosti so systémom ECMO bežiacim rýchlosťou 4,5 l/min.

Ďalej by sa mali brať do úvahy iba príslušné výsledky klinického vyšetrenia krvného obehu na ľavej strane nohy.

26. novembra, o 0,56 h, bol zaznamenaný prietok krvi v nohách ako i. O. nájdené. To isté platí aj pre 26. novembra o 9.00 hod. Ráno 27. novembra o 8.36 h bola noha studená a biela. Nastalo stúpajúce mramorovanie. Dopplerovské vyšetrenie o 12:39 hod. Nepreukázalo žiadny prietok v arteria femoralis superficialis, arteria profunda femoris a v ľavých dolných tepnách dolných končatín. Zodpovedajúcim spôsobom hladina myoglobínu vzrástla na 2 856 mikrogramov/l (normálne na 106 mikrogramov/l) o 6:00 27. novembra. Počas chirurgickej revízie v ten istý deň (18:10 - 19:05) kanyla zavedená pre antegrádnu perfúziu vykazovala zlom a bola trombovaná. Počas Fogartyho manévru sa z femorálnej artérie podarilo získať sedem centimetrov dlhý trombus. Pre antegrádnu perfúziu bola vybraná nová, väčšia kanyla. Na konci operácie bol pulz hmatateľný cez ľavú dorzálnu pedis artériu.

Počas kontroly 28. novembra o 0.42 h bol krvný obeh v nohách v poriadku. V dokumentácii sa uvádzalo: „Ľavá noha v teple, dobre vybavená krvou“. Ale hladina myoglobínu už pri laboratórnej kontrole o 9:00 vystúpila na 4048, a preto sa začala dialýza. Konzultácia vaskulárnej chirurgie o 13:00 nevidela nijaké náznaky na rozdelenie kompartmentu. O 19.00 h bol pulz cez dorzálnu artériu k dispozícii iba pomocou dopplerovského prístroja. Ľavá dolná časť nohy bola v porovnaní s pravou tvrdšia. 29. novembra o 3.15 hod. Je dokumentované: „Ľavá noha zreteľne edematózna, teplá, Dopplerov signál slabý, nie pulzujúci.“ V ten istý deň medzi 12.43 a 13.23 hodinou sa uskutočnilo rozdelenie fascie na ľavej dolnej časti nohy s niekoľkými reliéfnymi rezmi nad priehradkami. Svalové tkanivo vytekalo, niektoré boli ischemické a zle prekrvené. Kontrola HIT bola negatívna, ale 30. novembra, ak krvné doštičky padli, prešli na liečbu Argatrou namiesto heparínu.

V nasledujúcich dňoch bol dokumentovaný prietok krvi v nohách ako kompenzovaný. Hladiny myoglobínu klesali. 5. decembra bol hallux vľavo zaznamenaný ako v porovnaní s modro-čierno-tmavým. Živé sfarbenie nevykazovalo žiadne rozšírenie. 6. decembra sa kontrakcia pravej komory počas pauzy ECMO zreteľne zlepšila, takže sa znížil prietok ECMO a systém sa rozšíril 7. decembra. V tomto procese sa z distálnych a proximálnych arteriálnych ciev odobralo veľké množstvo trombotického materiálu.

Extubácia prebehla 9. decembra o 23:00 s dobrou ostražitosťou. 10. decembra bola ľavá dolná časť nohy označená ako zjavne opuchnutá a prehriatá. V ľavom predkolení sa vyskytli senzorické poruchy. Motorika bola v poriadku. Leukocyty boli normálne, hodnota CRP klesala, ale zvýšila sa na 164,8. Pulz cez ľavú artériu dorsalis pedis nebol cítiť. 11. decembra je zdokumentované: „Ľavá noha stále veľmi opuchnutá a prehriata, obmedzené motorické schopnosti a citlivosť“. 12. decembra sa prvýkrát objavila horúčka až 39 stupňov, preto bola odobratá krvná kultúra. Proteus mirabilis sa zistil bakteriologicky. Vyskytla sa leukopénia s vysokými hodnotami CRP. Rovnaký zárodok sa dal zistiť pri revízii rany vykonanej v ten istý deň, pri ktorej sa zistilo, že veľké časti svalov dolných končatín sú nekrotické, takže 14. decembra podľa klinického obrazu sepsy s horúčkou, zimnicami a nemožnosťou zníženia teploty po konzultácii s vaskulárnym chirurgom jeden Uskutočnila sa amputácia ľavej femuru.

Pokiaľ ide o preukázanú leukopéniu, na vedľajšie účinky antibiotík sa upozornilo na hematologickej konzultácii (12. decembra) a vankomyzín, Tavanic a Zyvoxid sa vysadili. Pancytopénia sa v kontexte sepsy považovala za toxickú alergickú reakciu. Aj keď bola 21. decembra nevyhnutná ďalšia revízia stehennej rany, bola 30. decembra prevezená do IMC a 1. januára do normálneho oddelenia. Pacient bol prepustený 15. januára.

Sťažnosť na lekárske opatrenia

Liečba vo fakultnej nemocnici bola kritizovaná a bolo hlásené, že po operácii srdca 25. novembra v dôsledku hygienicky neudržateľných podmienok došlo k sepse, počas ktorej bola 14. decembra nevyhnutná amputácia stehna.

Vyhlásenie univerzitnej nemocnice

Núdzová operácia srdca 25. novembra bola urgentne indikovaná z dôvodu narastajúcich príznakov tamponády. Aby sa zabezpečila primeraná hemodynamika, systém ECMO sa implantoval do ľavého slabín. Napriek dostatočnej antikoagulácii viedla reakcia SIERS k trombóze kanyly pre perfúziu antegrádnych nôh. Trombektómia a výmena kanyly by sa uskutočnili 27. novembra, ale neskôr by sa vyvinul kompartmentový syndróm, ktorý si vyžadoval rozdelenie fascie 29. novembra. Napriek týmto opatreniam došlo k superinfekcii ľavej nohy, ktorá bola stále ischemická, a následne k sepse, takže pacientovi mohol život zachrániť iba amputácia stehna 14. decembra.

Posúdenie

Odborník, ktorého sme si objednali, špecialista na srdcovú chirurgiu, po predstavení skutočností predniesol nasledujúce kľúčové vyhlásenia: Bola indikovaná urgentná operácia 25. novembra, pretože primárna transtorakálna a transesofageálna sonografia na univerzitnej klinike preukázala takmer úplné stlačenie pravej komory s indikáciami tamponády. by ukázal. Pacient bol už pri premedikácii dekompenzovaný, takže musel byť okamžite prevezený na operačnú sálu, kde bolo možné vyvolať anestéziu iba pomocou vysokých dávok katecholamínov. Iba ďalšie krátke čakanie by pacienta nevyhnutne zabilo.

Operácia prebehla technicky správne. Opakovaná sternotómia sa uskutočnila pod ochranou prístroja srdce-pľúca. Súvisiace vyprázdnenie 500 mililitrov krvi eliminovalo príznaky tamponády a implantácia ECMO uľavila pravému srdcu v zmysle redukcie pred a po zaťažení. Veno-arteriálny systém ECMO bol správne implantovaný pomocou kanyl stroja srdce-pľúca a kanyly na perfúziu antegrádnych končatín. Z literatúry je známe, že po implantácii ECMO môže dôjsť k ischémii, kompartmentovým syndrómom a amputáciám aj napriek špeciálne zavedenej kanyle na antegrádnu perfúziu a adekvátnu antikoaguláciu. V súvislosti s daným prípadom boli operácie 27. novembra, 29. novembra, 7. decembra, 12. decembra a 14. decembra uvedené a technicky správne.

Okolo 12./13. Trombocytopénia a leukopénia, ku ktorým došlo v decembri, nie sú dôsledkom nesprávnej liečby, ale sú dôsledkom sepsy a súvisiacich antibiotík. Amputácia stehna 14. decembra bola nevyhnutným dôsledkom tkanivovej hypoxie. Infikované nekrotické tkanivo u septického pacienta by sa malo vždy považovať za zameranie sepsy. Liečebná terapia vždy spočíva v odstránení sepsy. Podľa experta nebola amputácia stehna 14. decembra chybná, ale jediný spôsob, ako odvrátiť smrť pacienta na generalizovanú sepsu.

V súhrne recenzent dospel k záveru, že lekári na univerzitnej klinike nedokázali preukázať žiadne chyby.

Posúdenie otázky zodpovednosti

Rozhodcovský senát nemohol potvrdiť stanovisko k otázke chyby vo výsledku, pretože stanovisko obsahuje medzery v posúdení. Nezaoberá sa načasovaním.

Arbitrážna komisia sleduje odborníka v súvislosti s indikáciou núdzového perikardiálneho reliéfu a implantácie systému ECMO cez ľavé inguinálne cievy. Rozhodcovský senát hodnotí ako správne aj technické vykonanie prevádzkových opatrení. V tejto súvislosti je potrebné zdôrazniť, že zavedenie kanyly na antegrádne prekrvenie ľavej nohy pri inštalácii systému ECMO bolo profesionálne.

Arbitrážna komisia kritizuje oneskorenú reakciu na studenú, bielu, rozžiarenú mramorovanú nohu ráno 27. novembra o 8.36 hod. Kedy v dokumentoch presne nie je možné nájsť ischémiu, sa však zistilo pred 8:36 hod. Patologická hodnota myoglobínu bola už ráno o 6. hodine o 2856. Sonografia bola vykonaná neskoro o 12:39 hod. S výsledkom „žiadny arteriálny prietok v celej tepne nohy, povrchovej stehennej tepne, hlbokej tepne a ľavej tepne dolnej časti nohy“. Chirurgická revízia sa opäť vykonala až o 18:20, keď sa zistil zlom v kanyle pre antegrádnu perfúziu a výslednú trombózu kanyly.

Arbitrážna komisia považuje oneskorenú diagnostiku a liečbu akútnej ischémie ľavej nohy za chybnú. Arbitrážna komisia sa riadi štandardom, podľa ktorého je každá ischémia spočiatku reverzibilná, ale ak je liečená oneskorene, vedie to k deštrukcii tkaniva. Je dobre známe, že svaly majú toleranciu na ischémiu iba šesť až osem hodín a nervové tkanivo iba dve až štyri hodiny. Tolerancia ischémie kože je 12 hodín. Pretože výsledok liečby priamo koreluje s časom medzi začiatkom kliniky a začiatkom liečby, pacient s akútnou ischémiou končatiny je vždy klinickou núdzou (pokyny pre diagnostiku a terapiu pri cievnej chirurgii, Springer Verlag s. 121, 2010). Uvedené tolerovateľné časové obdobia pravdepodobne lekári z univerzitnej kliniky z organizačných dôvodov nedodržiavali. To malo za následok stratu tkaniva vo svaloch dolných končatín, sepsu ňou spôsobenú a nakoniec nevyhnutnú amputáciu stehna v dôsledku nesprávneho časového oneskorenia diagnostiky a terapie počas 27. novembra.

Arbitrážna komisia nemôže potvrdiť kritiku pacienta o neudržateľných hygienických podmienkach vo fakultnej nemocnici. Príčinou sepsy bola deštrukcia tkaniva vyvolaná ischémiou, ktorá odstraňuje bariérovú funkciu pokožky, takže pokožka alebo okolité mikróby nachádzajú ideálne rastové podmienky, a tým ohrozujú celý organizmus, čo v konečnom dôsledku vedie k smrti.

Stručne povedané, rozhodcovský senát dospel k záveru, že diagnostika a liečba ischémie nôh bola nesprávne vykonaná príliš neskoro.

Poškodenie zdravia

Ak by bol zákrok vykonaný správne, podľa lekárskych skúseností by sa dal očakávať nasledujúci priebeh: Ischémia 27. novembra by bola eliminovaná. Následné operácie by potom neboli potrebné. Nesprávny postup viedol k nasledujúcim ďalším zdravotným problémom: Niekoľko následných operácií, ktoré v konečnom dôsledku viedli k strate ľavej nohy (amputácia stehna).

Záver

Okamžité opatrenia na udržanie života, ako je pripojenie ECMO, tiež vyžadujú nepretržité hemodynamické a metabolické (CK, myoglobínové) sledovanie krvného obehu v nohách. Štiepenie fascie by sa malo vykonať v počiatočnom štádiu, pravdepodobne profylakticky.