Syndróm nádoru hypofýzy
Syndróm nádoru hypofýzy predstavuje súbor znakov a symptómov určených na základe vzniku kompresívneho formovania nádoru na úrovni sedla (miesto, kde je hypofýza) alebo supraselárny. Klinicky sa to môže prejaviť účinkami prebytku hormónov hypofýzy vylučovaných kompresnou tvorbou, nedostatkom hormónov spôsobeným kompresiou zdravého tkaniva alebo následkami kompresie na susedné štruktúry. Hlavnou príčinou je adenóm hypofýzy (viac ako 95% prípadov), preto je článok predstavený z jeho perspektívy. Liečba sa líši v závislosti od veľkosti, typu bunky a opakujúcej sa povahy nádoru.
Dôležitosť tejto patológie podporujú posmrtné štúdie, ktoré ukazujú distribúciu adenómov hypofýzy u približne 25% populácie; väčšina je bez príznakov.
Anatómia a fyziológia hypofýzy
Hypofýza alebo hypofýza sú nevyhnutnou súčasťou endokrinného systému.
Je malý (priemer medzi 1 - 1,5 cm, hmotnosť 0,5 - 1 g) a nachádza sa na spodnej časti mozgu, na úrovni tureckého sedla sfénoidnej kosti, vo fosite hypofýzy (depresia sfénoidnej kosti). Prichádza v nižšom pomere k sfénoidnému sínusu; bočne, na oboch stranách, je kavernózny sínus pretínajúci okulomotorický nerv (III), trochleárny nerv (IV) a abducens (VI) - zodpovedný za pohyby očí a zdvihnutie horného viečka (III); očné a čeľustné vetvy trojklanného nervu (V) - ktoré zaisťujú citlivosť v tvári; vnútorná krčná tepna obklopená sympatickým plexom. Superior, fossa hypofýzy je pokrytá sedlovou bránicou - časťou dura mater (meningy), s bohatou inerváciou; hore je optický chiasm (tvorený krížením nosových vetiev optického nervu).
Hypofýza je tvorená adenohypofýzou alebo predným lalokom (2/3 hypofýzy) a neurohypofýzou alebo zadným lalokom, ktoré majú odlišný embryologický pôvod. Stredný lalok (umiestnený medzi týmito dvoma) je u ľudí slabo vyvinutý (približne 1% hypofýzy). (4)
Sekrécia hormónu hypofýzy je regulovaná hypotalamom (prostredníctvom stimulačných a inhibičných hormónov), ako aj hormónmi vylučovanými periférnymi žľazami, ktoré vyvíjajú pozitívnu spätnú väzbu (stimulácia estradiolom produkovaným vo vaječníku sekréciou luteinizačného hormónu zodpovedného za spustenie ovulácie) alebo negatívna spätná väzba (inhibícia sekrécie hormónov hypofýzy zvýšenými hladinami zodpovedajúcich hormónov). Hypotalamická kontrola sa vykonáva pomocou tyče hypofýzy, ktorá sa skladá z axónov neurónov v hypotalame (ktorý tvorí nervový trakt hypotalamus-hypofýza) a ciev (systém hypotalamo-hypofýzového portu). Z anatomického a funkčného hľadiska možno vzťah medzi hypotalamom a hypofýzou systematizovať do dvoch odlišných jednotiek: hypotalamo-neurohypofyzárny systém a hypotalamo-adenohypofyzárny systém.
Hypotalamo-neurohypofyzárny systém
Hypotalamo-adenohypofýzový systém
Hypotalamické parvocelulárne jadrá vylučujú takzvané hormóny hypofýzy, ktoré majú stimulačný alebo inhibičný účinok na sekréciu hypofýzy.
Stimulačné hormóny, ktoré sa tiež nazývajú liberíny, predstavuje somatoliberín (GHRH - hormón uvoľňujúci rastový hormón) - stimuluje sekréciu GH (rastový hormón - rastový hormón alebo STH - somatotropný hormón); tyroliberín (TRH) - stimuluje vylučovanie TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu) a prolaktínu (PRL); kortikoliberín (CRH) - reguluje sekréciu ACTH (adrenokortikotropný hormón); gonadoliberín (GnRH) - kontrola vylučovania FSH (folikuly stimulujúci hormón) a LH (luteinizačný hormón).
Inhibičné hypotalamické hormóny sú somatostatín (SS), ktorý inhibuje sekréciu GH a dopamín inhibuje sekréciu prolaktínu.
Hypotalamické regulačné hormóny dostávajú sa do adenohypofýzy transportom cez hypotalamo-hypofyzárny portový systém. Tento systém sa skladá z kapilár a dlhých portálnych ciev. Kapiláry majú stenu s oknami - hormóny môžu prichádzať a vystupovať. Na úrovni hypotalamu teda do tejto kapiláry vstupujú hormóny na tejto úrovni, ktoré sa spájajú a vytvárajú dlhé portálne cievy (bez steny s otvormi) - umiestnené na úrovni stonky hypofýzy. Prišli na adenohypofýzu, cievy sú kapilárne, opäť majú okná, ktoré umožňujú výstup hormónov a pôsobenie na bunky adenohypofýzy.
PRÍČINA
Etiológia syndrómu nádoru hypofýzy je líšiť sa. Najbežnejšia (95%) je a adenóm hypofýzy (benígny nádor hypofýzy). Vyvíja sa z jedinej bunky hypofýzy, ktorá má mutácie v DNA, čo spôsobí, že bunka už nebude dodržiavať bežné poradie rastu a množenia.
Klinicky je možné ich zatriediť do klinicky funkčné adenómy - vylučuje nadbytočné hormóny a vyskytujú sa klinicky zistiteľné zmeny a klinicky nefunkčné - buď vylučuje nič, alebo vylučuje iba fragmenty hormónov, ktoré nemajú periférne účinky. Má sa za to, že adenóm, ktorý nepretržite vylučuje hormón stimulujúci folikuly (FSH) alebo luteinizačný hormón (LH) (sekrécia zvyčajne pulzuje - obdobia, keď je sekrécia vyššia, po ktorej nasleduje nižšia sekrécia), nemá žiadny vplyv na pohlavné žľazy (vaječník, semenník). Klinicky funkčné adenómy najčastejšie vylučujú prolaktín, môžu však vylučovať ktorýkoľvek z hormónov hypofýzy alebo môžu mať zmiešanú sekréciu (napr. Prolaktín a rastový hormón).
Z obrazového a neurochirurgického hľadiska sa klasifikácia robí podľa veľkosti: mikrodenoame (menej ako 1 cm) a makroadenómy (nad 1 cm).
Iná etiológia hypofýzového syndrómu sú reprezentované:
- adenokarcinóm hypofýzy - malígny nádor hypofýzy (vyskytuje sa veľmi zriedka a vyžaduje na diagnostiku prítomnosť periférnych metastáz s histológiou hypofýzy);
- mozgové metastázy rakoviny prsníka (najčastejšie), bronchopulmonárne alebo iné neoplazmy;
- kraniofaryngióm - v embryonálnom období sa adenohypofýza vyvíja z evaginácie orofaryngu, ktorá sa nazýva Rathkeho vak; jeho zvyšky môžu byť zhubné s výskytom kraniofaryngiómu.
príznaky a symptómy
Známky a príznaky u pacienta s nádorom hypofýzy sa líšia v závislosti od typu nádoru, jeho veľkosti a sekrécie.
Možno ich rozdeliť na neurologické, oftalmologické a endokrinno-metabolické príznaky a znaky.
NEUROLOGICKÉ
bolesti hlavy (bolesť hlavy) je hlavným príznakom, ktorý privádza pacienta k lekárovi. Je to spôsobené distenziou nebeskej bránice (bohato inervovaná membrána, ktorá pokrýva hornú hypofýzu). Aj keď ide o nešpecifický príznak (môže mať niekoľko ďalších príčin), má určité vlastnosti, ktoré vedú k patológii hypofýzy: nachádza sa frontálne (na čele), fronto-parietálny alebo retroorbitálny (za očami); je progresívny (horší a horší); spočiatku môže podľahnúť liekom a potom ich nebude mať na ne vplyv. Ak dôjde ku komplikáciám, zmení svoju charakteristiku: zmizne, keď nádor eroduje spodnú stenu tureckého sedla a spadne do sfénoidného sínusu alebo praskne membrána sedla. Veľké adenómy (makroadenómy) môžu spôsobiť syndróm intrakraniálnej hypertenzie (1) s bolesťami hlavy v hlave, vracaním v tryske, zmeneným celkovým stavom, oftalmologickými poruchami; mechanizmus je buď priamy - cez objem nádoru, alebo stláčaním mozgových komôr blokovaním okruhu mozgovomiechového moku.
Pri laterálnej expanzii nádoru môže stlačiť:
- kavernózny sínus s výskytom trombózy kavernózneho sínusu;
- okulomotorické nervy, ktoré prechádzajú cez kavernózny sínus a spôsobujú diplopiu (dvojité videnie) alebo ptózu očných viečok (padanie horného viečka);
- vnútorná krčná tepna so zníženým prietokom krvi v mozgu.
Oftalmológia
Porucha hormonálnej rovnováhy
Adenóm môže ovplyvňovať hormonálnu homeostázu dvoma mechanizmami: buď vylučovaním nadbytočných hormónov, alebo stláčaním normálnych štruktúr hypofýzy s nedostatočnosťou hypofýzy. Osobitná situácia nastáva, keď adenóm stlačí hypofýzový kmeň (spájajúci hypotalamus s hypofýzou) so stratou dopaminergnej kontroly nad sekréciou prolaktínu (absencia dopamínu, ktorý inhibuje sekréciu prolaktínu, spôsobuje nadmernú sekréciu prolaktínu normálnou cestou. hypofýza), stav nazývaný obmedzujúca hyperprolaktinémia.
Diagnostické
Klinické prejavy vzbudzujú podozrenie na tvorbu hypofýzy.
Potom je možné vykonať dávkovanie hormónov na charakterizáciu nádoru (pre funkčný aj kompresný klinický adenóm, ktorý spôsobuje nedostatočnosť hypofýzy).
imaginárny, dajú sa diagnostikovať hlavne dvoma metódami: magnetickou rezonanciou (MRI) alebo rádiografiou tureckého sedla. Prvá metóda je voľbou a identifikuje malé adenómy (mikroadenómy), ako aj účinky na susedné štruktúry. Rádiografia je diagnostická iba vtedy, keď adenóm dosiahol väčšie veľkosti (najmä makroadenómy). Nevidí priamo hypofýzu, ale analyzuje zmeny vyvolané na obryse susedných štruktúr.
Počítačová tomografia Môže sa tiež vykonať (CT), čo je indikované pri absencii MRI.
Liečba
Chirurgická liečba
Liečba drogami
Orientuje sa v dvoch líniách: inhibícia nadmerného vylučovania a liečba nedostatočnosti hypofýzy.
Inhibičné prípravky znižujú sekréciu adenómu a znižujú jeho veľkosť. Môžu sa podať pred chirurgickým zákrokom na zmenšenie veľkosti nádoru.
Hlavnou terapeutickou metódou je inhibícia nadmernej sekrécie prolaktínu v prolaktinóme (adenóm vylučujúci prolaktín). To zaisťujú dopaminergné agonisty (brómkriptín, kabergolín). Rovnaké agonisty sa používajú aj v prípade deflačnej hyperprolaktinémie (opísanej vyššie), sú však potrebné v nižších dávkach.
Adenóm vylučujúci rastový hormón reaguje na liečbu analógmi somatostatínu (oktreotid, lantreotid), ale chirurgická liečba je na výber. Pretože adenóm pochádza z bunky vylučujúcej rastový hormón (GH), má receptory somatostatínu (fyziologicky inhibuje sekréciu GH) a podávanie týchto liekov inhibuje sekréciu a zmenšuje veľkosť adenómu. Aj v adenóme vylučujúcom rastový hormón môže podávanie antagonistov receptorov periférnych hormónov (napr. Pegvisomant) znížiť klinické účinky nadbytku hormónu.
Pri sekundárnej nedostatočnosti hypofýzy sa hormonálna substitúcia uskutočňuje podľa nedostatočnej línie. (5)
rádioterapia
Konvenčná rádiológia predstavuje druhá línia liečby, vyhradené pre situácie, keď chirurgický zákrok nie je možné použiť. Používa sa v situácii, keď má pacient kontraindikáciu na vykonanie celkovej anestézie (zmenený celkový stav so súvisiacou závažnou patológiou) alebo v situácii, keď zostáva pooperačný nádor. Mechanizmus spočíva v deštrukcii buniek pomocou ionizujúceho žiarenia; z tohto dôvodu početné vedľajšie účinky spojené s týmto zákrokom. (3)
Rádiochirurgia (gama nôž) je metóda cielenej trojrozmernej rádioterapie, ktorá je ťažšie prístupná.