Syndróm polycystických ovárií (PCOS) Gynekologický sprievodca chorobami

Syndróm polycystických vaječníkov (Stein-Leventhalov syndróm, hyperkekóza vaječníkov) je endokrinná porucha, ktorá postihuje 5% žien. Je to najbežnejšia endokrinná porucha u žien vo fertilnom veku a môže viesť k neplodnosti.

Názov pochádza z viacerých ovariálnych cýst pozorovaných pri ultrazvukovom vyšetrení. Cysty sú vlastne nezrelé folikuly usporiadané na periférii vaječníkov. Tieto folikuly sa vyvinuli z prvotných folikulov, ale vývoj sa zastavil v ranom antrálnom štádiu kvôli nerovnováhe funkcie vaječníkov.

Medzi hlavné znaky syndrómu patria: obezita, anovulácia, akné, maskulinizácia spôsobená zvýšeným množstvom vylučovaných androgénnych hormónov. Závažnosť príznakov sa líši od ženy k žene. Inzulínová rezistencia a cukrovka úzko súvisia so syndrómom polycystických vaječníkov.

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je dôsledkom hormonálnej nerovnováhy v mozgu a vaječníkoch. Stav začína, keď sú hladiny LH (luteinizačný hormón) alebo inzulínu veľmi vysoké, čo vedie k nadmernej syntéze testosterónu vaječníkmi.

Ženy s diagnostikovaným syndrómom polycystických vaječníkov majú poruchy metabolizmu estrogénov a androgénnych hormónov a kontroly ich syntézy. U niektorých pacientov možno pozorovať zvýšené sérové koncentrácie androgénových hormónov (testosterón, androstendión, dehydroepiandrosterón). PCOS je tiež spájaný s periférnou inzulínovou rezistenciou a hyperinzulinizmom a prítomnosť obezity stupňuje tieto nerovnováhy. Inzulínová rezistencia spojená so SOP môže byť dôsledkom poruchy postreceptorovej signalizácie. Inzulínová rezistencia v PCOS bola navyše spojená s adiponektínom, hormónom vylučovaným adipocytmi, ktorý sa podieľa na regulácii metabolizmu lipidov a sacharidov; ženy s PCOS majú nižšie hladiny adiponektínu ako ženy bez PCOS.

Navrhované vysvetlenie anovulácie a zvýšených hladín androgénu naznačuje, že účinkom LH vylučovaného prednou hypofýzou sú bunky ovariálneho fekálu intenzívne stimulované. Ako odpoveď tieto bunky zvyšujú syntézu androgénov. Kvôli nízkej hladine FSH (folikuly stimulujúceho hormónu) nedokážu bunky ovariálnej granulózy aromatizovať androgény na estrogén, čo vedie k ich zníženiu a anovulácii. GH (rastový hormón) a IGF-1 (inzulínový rastový faktor-1) zvyšujú účinky na funkciu vaječníkov.

Hyperinzulinizmus je zodpovedný za dyslipidémiu a zvýšené hladiny inhibítora aktivácie plazminogénu (PAI-1) u pacientov s PCOS. Zvýšené hladiny PAI-1 sú rizikovým faktorom pre intravaskulárnu trombózu.

Polycystické vaječníky sú obojstranne zväčšené a majú tenkú avaskulárnu kapsulu. Na reze sú subkapsulárne folikuly pozorované v rôznych štádiách atrézie a pri mikroskopickom vyšetrení sú vizualizované luteinizované bunky thecal.

PCOS sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku počas reprodukčného obdobia ženy. Kvôli vymazaným príznakom môže trvať diagnostikovanie aj roky. Mierne príznaky hyperandrogenizmu, ako je akné a hyperseborea, sú bežné u dospievajúcich a často sú spojené s nepravidelnými menštruačnými cyklami. Vo väčšine prípadov sú tieto príznaky prechodné a odrážajú nezrelosť osi hypotalamus-hypofýza-vaječník, špecifickú pre prvé roky po nástupe menarché. Okrem súvisiacej neplodnosti môžu mať pacienti s PCOS tiež:

panvová bolesť
hyperandrogenizmus s virilizáciou (maskulinizácia): hirzutizmus (nadmerný rast vlasov na tele, s mužským vzorom), androgénna alopécia, zhrubnutie hlasu, zväčšenie svalovej hmoty, klitoromegália (hypertrofia klitorisu)
akné, lupiny, seborrhea
kožná pigmentácia (acanthosis nigricans) na krku, kožných záhyboch, lakťoch a kĺboch
obezita, ktorá sa vyskytuje u približne polovice žien s diagnostikovanou PCOS
menštruačné poruchy: oligomenorea (menštruačné krvácanie, ktoré sa objavuje v intervaloch 35 dní - 6 mesiacov, s menej ako 9 menštruáciami ročne), sekundárna amenorea (absencia menštruácie po dobu 6 mesiacov)
depresia
spánkové apnoe

V prípade PCOS sa zvyšuje riziko pridružených stavov, ako sú: cukrovka (približne 10% žien s PCOS má cukrovku typu II a 30-40% má zníženú glukózovú toleranciu vo veku 40 rokov), metabolický syndróm, kardiovaskulárne choroby (hypertenzia). Aj keď malé percento žien s PCOS môže otehotnieť, je u nich zvýšené riziko potratu.

U žien s PCOS sa nezrelé folikuly zhlukujú do zväzkov a spôsobujú cysty. Oocyt dozrieva na úrovni cysty, ale folikuly už nepraskajú, aby podporili jeho uvoľnenie. Výsledkom je, že ženy s PCOS majú často menštruačné poruchy a ťažkosti s otehotnením.

Pre pozitívnu diagnózu PCOS je okrem kompletného fyzikálneho vyšetrenia a krvných testov na stanovenie hladín hormónov, glukózy a cholesterolu najbežnejšie používanou metódou ultrazvuk brušnej dutiny. Je to veľmi efektívny diagnostický prostriedok, aj keď nie všetky ženy s PCOS majú ovariálne cysty, ktoré je možné sledovať ultrasonograficky.

Diagnóza PCOS na základe rotterdamských kritérií je najpresnejšia. Štandardné zmeny:

anamnéza obezity, hirsutizmu, menštruačnej nerovnováhy, absencie sekrécie bradaviek.
gynekologická ultrasonografia, aby sa zvýraznili malé ovariálne folikuly. Podľa rotterdamských kritérií je na stanovenie diagnózy potrebné vizualizovať najmenej 12 atrézových folikulov vo forme „perličkovej šnúrky“. Veľký počet folikulov prispieva k zvýšeniu veľkosti vaječníkov, ktoré sú 1,5 - 3-krát väčšie ako normálne vaječníky.
laparoskopickým vyšetrením sa zistí hladký, belavý povrch vaječníkov
zvýšené hladiny androgénu v sére (androstendión, testosterón, dehydroepiandrosterón). Najcitlivejšie je stanovenie voľného testosterónu. Odráža pomer testosterónu k globulínu viažucemu pohlavné hormóny (SHBG).
sugestívne krvné testy, ale nie diagnostické: pomer LH/FSH vyšší ako 1: 1, vykonaný v deň 3 menštruačného cyklu; nízke hladiny SHBG, najmä u obéznych žien

Časté zmeny súvisiace s podmienkami:

Lipidový profil
TTGO (orálny glukózový tolerančný test) u pacientov s rizikovými faktormi (obezita, rodinná anamnéza, osobná anamnéza gestačného diabetu). Môže vykazovať narušenú glukózovú toleranciu, cukrovku alebo inzulínovú rezistenciu.
Testy potrebné na vylúčenie ďalších stavov s podobnými príznakmi:
hladina prolaktínu, aby sa vylúčila hyperprolaktinémia
Hladina TSH na vylúčenie hypotyreózy
Hladina 17-hydroxyprogesterónu, aby sa vylúčil nedostatok 21-hydroxylázy

Diferenciálna diagnostika sa robí s: vrodenou hyperpláziou nadobličiek, Cushingovým syndrómom, hyperprolaktinémiou, novotvarmi vylučujúcimi androgény, akromegáliou, hypotyreoidizmom, liečbou danazolom alebo androgénnymi progestínmi.

V súčasnosti neexistuje žiadny liek na liečbu PCOS, ale väčšinu príznakov je možné zvládnuť. Je veľmi dôležité, aby sa diagnostika a zahájenie liečby PCOS stanovili včas, aby sa zabránilo výskytu pridružených chorôb.

Liečba PCOS sa zameriava na zníženie hladiny inzulínu, obnovenie plodnosti, odstránenie akné a hirzutizmu, regulácia menštruácie, prevencia hyperplázie endometria a rakoviny endometria. Pravidelné cvičenie a udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti prispieva k zlepšeniu hormonálnej nerovnováhy, obnoveniu ovulácie a plodnosti a zníženiu hirzutizmu a akné.

Znížená hladina inzulínu:

diéta s nízkym obsahom sacharidov s cieľom schudnúť
lieky: metformín, pioglitazón, rosiglitazón

U obéznych anovulačných žien bola strata hmotnosti spojená so spontánnym zotavením z ovulácie.
klomiféncitrát a FSH v prípade pretrvávania anovulácie u žien, ktoré schudli. Stimulácia vaječníkov pomocou FSH bola spojená s rizikom vzniku ovariálneho hyperstimulačného syndrómu.
životný štýl a zmeny stravovania u žien, ktoré nereagujú na klomifén.
in vitro dozrievanie - IVM (in vitro dozrievanie) a IVF (oplodnenie in vitro)
laparoskopia s ovariálnym vŕtaním - pozostáva z prepichnutia 4-10 ovariálnych folikulov elektrokauterom s obnovením ovulácie

Liečba akné a hirzutizmu

antikoncepčné pilulky obsahujúce cyproterónacetát (progestogén s antiandrogénnymi účinkami) alebo pilulky obsahujúce kombinácie medzi etinylestradiolom a progestínom s minimálnou androgénnou aktivitou, ako sú norgestimát, noretindrón alebo desogestrel. Etinylestradiol v kombinácii s drospirenónom má tiež antiandrogénne účinky.
ďalšie lieky s antiandrogénnymi účinkami: flutamid a spironolaktón, ktoré vedú k úľave od hirzutizmu
metformín - znižuje hirzutizmus, znižuje inzulínovú rezistenciu
eflornitín - pôsobí lokálne inhibíciou rastu vlasov

Liečba menštruačnej nerovnováhy, prevencia hyperplázie endometria

antikoncepčné pilulky s cyproterónacetátom na reguláciu menštruácie u žien, ktoré v blízkej budúcnosti nechcú deti;
substitučná liečba progestagénom u žien s amenoreou
SIU (vnútromaternicový systém) Mirena, ktorá poskytuje antikoncepciu a ochranu endometria

U žien s diagnostikovaným syndrómom polycystických vaječníkov je riziko vzniku mnohých stavov: hyperplázia endometria a rakovina endometria, inzulínová rezistencia/cukrovka typu II, vysoký krvný tlak, dyslipidémia, kardiovaskulárne choroby, cievna mozgová príhoda, prírastok hmotnosti, spontánne prírastok hmotnosti, autoimunitná tyroiditída.