Ťažký pacient s nadváhou

HLAVNÁ EMPÁZA
Ťažký pacient s nadváhou
Rady pre prax: podpora motivácie, prístupy k liečbe
Obézni pacienti sú často považovaní za „ťažkých pacientov“, pretože po niekoľkých neúspešných a frustrujúcich pokusoch o chudnutie sú ambivalentní v súvislosti s ďalším opatrením. Nasledujúci článok ukazuje spôsoby podpory motivácie v rozhovore a častých psychologických komorbidít. Za týmto účelom sa poskytuje praktické odporúčanie s odkazmi na multidisciplinárne liečebné prístupy.
BARBARA SCHLUP, KURT LAEDERACH

Pacienti s nadváhou a obezitou sú v lekárskej praxi často považovaní za „ťažkých pacientov“, pretože lekári stoja pred úlohou motivovať ženy, aby prijali nové opatrenia po opakovaných neúspešných pokusoch o chudnutie. Mnoho trpiacich má navyše poruchy stravovania (napr. Poruchy príjmu potravy), ktoré chudnutie ešte sťažujú. U žien po menopauze sa riziko zvýšenia hmotnosti dodatočne zvyšuje v dôsledku zníženého hormonálneho účinku: Pokles estrogénu a progesterónu vedie k zníženiu bazálneho metabolizmu, ktorý podporuje zvýšenie hmotnosti. Znižuje tiež fyzickú aktivitu (1).

Obézni a nejednoznační ohľadom chudnutia: Prvými terapeutickými krokmi sú skúmanie a podpora osobných zdrojov v motivačnom rozhovore o zmene životného štýlu.

Motivácia u pacientov s nadváhou
Prípad 1 (rámček 1) ukazuje typickú situáciu ambivalentnej obéznej pacientky, ku ktorej sa jej gynekológ obráti ohľadom problémov s hmotnosťou. Podľa Millera a Rollnicka (2) pre motivačnú diskusiu o zmene, v tomto prípade o chudnutí, majú pre dotknutú osobu ústredný význam tri zložky: ■ zámer (dôležitosť zmeny resp.
Miera nesúladu medzi skutočným a cieľovým stavom) ■ schopnosť (dôvera v dosiahnutie požadovanej zmeny) ■ ochota (relatívna priorita zmeny). Tieto tri zložky musia pacienti s nadváhou preskúmať a porozumieť im, aby sa vyriešila nejednoznačnosť zmeny a aby sa proces zmeny dal do pohybu.

V zásade platí toto: Motivačný rozhovor by mal pacientov podporovať pri skúmaní ich vlastnej vnútornej motivácie a vlastných zdrojov, aby bolo možné prekonať dilemu nejednoznačnosti. Motivačný konverzačný postoj je založený na predpoklade, že úlohou lekára nie je presvedčiť pacienta, aby zmenil svoje správanie (pretože to zvyšuje odolnosť voči zmene správania). Cieľom motivačnej konverzácie je skôr uvoľniť potenciál zmeny, ktorý je prítomný u každého človeka, a tým podporiť cestu procesu zmeny. Podľa Millera a Rollnicka existujú štyri princípy, ktoré sú základom motivačného priebehu rozhovoru, a ktoré sa tu musia uplatňovať: 1. Vyjadrite empatiu: pocity a rozjímanie.-
Spôsoby, ako by mal byť pacient prijatý, pretože-

s ktorými je možné zahájiť proces zmeny. Ambivalencia sa považuje skôr za normálne správanie ako za škodlivé alebo patologické

Kolónka 1:
Prípad 1: „Nemotivovaný“ ambivalentný pacient
42 rokov, slobodný, bez partnerstva, administratívny pracovník

2. Rozvíjajte nezrovnalosti: Osobne ■ Stupeň obezity II, súčasné BMI 36,1 kg/m2 (168 cm, 102 kg)

dôležité ciele, hodnoty a túžby ■ začínajúca inzulínová rezistencia

pacient je spájaný so súčasnou situáciou. Vnímaný nesúlad motivuje k zmene správania, pričom je zásadné, aby argumenty pre zmenu správania uvádzal pacient, nie lekár. 3. Odchýlka odporu: odpor

A. Počas rutinnej gynekologickej kontroly sa lekár opýta na vašu nadváhu a potrebu chudnutia. Zdá sa, že žena uznáva naliehavosť chudnutia, zároveň však uvádza množstvo argumentov proti účasti na programe (napr. „Príliš málo času kvôli práci“; „neodvažuje sa kombinovať prácu a chudnutie“); „Aj tak by sa to nepodarilo a stratilo by čas“). Čím viac sa ju lekár pýta na negatívne dôsledky nadváhy a existujúce následky a snaží sa ju motivovať k chudnutiu, tým viac pacientka namieta proti takémuto opatreniu.

pacient vedie k lekárovi

Lekár často dáva pacienta do bytosti-

súhlasil s tlačením smeru

diktátor výsledku liečby. technika rozhovoru s podrobnými

alebo navrhnúť riešenia-

Nielen vieru a dôveru možno nájsť v prípadových štúdiách u Millera a

gen. Pacient je tým ge-

pohľad na pacienta, zmeniť na rollnick (2).

nútený brániť sa namiesto aktívnej účasti na procese riešenia. Odpor je odvádzaný

ale aj viera lekára v schopnosť človeka zmeniť sa

Poruchy stravovania u pacientov s nadváhou

otázky lekára a pro-

Toto sa teraz nazýva porucha príjmu potravy

bleme sa vracia k pacientovi a

(BED) sa stala známa porucha,

vás pozýva na nové pohľady, rady pre prax

hoci už popísaný v roku 1959, iba

namiesto toho, aby jej ich diktoval. Motivačný rozhovor bol v posledných rokoch nezávislý-

Lekár nie je zodpovedný za stanovenie diferencovanej klinickej metódy, ktorá digeruje kategóriu porúch stravovania.

nie ako zbierka jednotlivcov Zatiaľ čo porucha v ICD-10

4. Podporujte sebaúčinnosť: Účinné postupy sa používajú v rámci „nešpecifikovaného“

zdravie je kľúčovým prvkom toho, aby sme boli schopní, ale naučili sa a praktizovali. Poruchy stravovania »sú tu uvedené

motivácia a považuje sa za dobrú predpoveď. Podrobný popis v DSM-IV je predbežný vlastný

Kategória ako výskumná diagnóza (porov.

Tabuľka:
Kritériá výskumu poruchy príjmu potravy podľa DSM-IV (APA, 1994)

Okrem BED by do komplexného hodnotenia stravovacieho správania mala byť zahrnutá aj prítomnosť nočného stravovania-

A. Opakované epizódy „záchvatového prejedania“. Epizóda je cha podľa nasledujúcich dvoch kritérií-

Ťažkosti so zaspávaním alebo so zaspávaním-

objasnený gen (syndróm nočného stravovania)

(1) Konzumácia jedla v určitom časovom období, ktoré je určite väčšie ako toto

bude. Ich prehľad nájdete

väčšina ľudí by jedla za podobných okolností v podobnom časovom období.

(2) Pocit straty kontroly nad jedlom počas epizódy (napr. Pocit, že

nemôžete prestať jesť).

B. Epizódy „nárazového stravovania“ sa vyskytujú najmenej s tromi z nasledujúcich príznakov: Prevalencia duševných porúch,

(1) jesť oveľa rýchlejšie ako zvyčajne

obzvlášť afektívny a bojazlivý-

(2) jedzte až do nepríjemného pocitu sýtosti

porúch, je u žien s obezitou

(3) jedzte veľké množstvo jedla, keď nemáte fyzický hlad

v porovnaní s normálnou hmotnosťou

(4) Jesť sama kvôli rozpakom v množstve, ktoré zjete

Ženy sa zvýšili (4, 5). Porucha stravovania spe-

(5) Cítiť sa znechutený sám sebou, cítiť sa depresívne alebo sa cítiť veľmi previnilo-

Špecifické a všeobecné psychopatholo-

gie je u obéznych žien s a

C. Existuje zjavné utrpenie v dôsledku „nadmerného stravovania“.

BED verzus obézne ženy

D. „Nárazové jedenie“ sa vyskytuje v priemere najmenej 2 dni v týždni po dobu 6 mesiacov.

bez poruchy príjmu potravy výraznejšia (5, tu

E. Ťažké jedenie sa nekoná s pravidelným používaním nevhodných kompenzátorov-

správanie (napr. pôst alebo nadmerná fyzická aktivita), a kopnú

Posledné štúdie ukazujú, že Ge-

sa nevyskytuje výlučne v priebehu mentálnej anorexie alebo bulimie.

redukcia hmotnosti obyčajne s a

Zlepšenie duševných príznakov-

ide sem. Psychologické aspekty obezity sa primárne považujú za dôsledky obezity (6, 7). V poslednej dobe sa výskum čoraz viac zameriava na komorbiditu ADHD (porucha pozornosti a hyperaktivity) a poruchy stravovania. Mattos a spol. (8) zistili poruchu stravovania u 10,4% dospelých pacientov s ADHD, pričom BED bola diagnostikovaná u 8,13% postihnutých, čo je najbežnejšia diagnóza. Výsledky naznačujú spoločný mechanizmus účinku (poruchy afektu/regulácie impulzov). U pacientov s nadváhou, ktorí sú liečení liekmi na duševné poruchy, je účinok na zvýšenie hmotnosti niektorých prepa-

rady, aby ste ich sledovali, diskutovali o nich a zahrnuli ich do koncepcie terapie. Patria sem: ■ Antidepresíva (napr. Remeron, Escita-
lopram, desimipramín, anafranil) ■ všetky neuroleptiká ■ beta blokátory ■ trankvilizéry ■ antiepileptiká ■ stabilizátory nálady (napr. lítium).
Liečba porúch príjmu potravy
Podľa súčasného stavu výskumu je metódou voľby pri liečbe BED kognitívno behaviorálna terapia (CBT). Úspešná liečba nárazového stravovania predpovedá dlhodobú stabilizáciu telesnej hmotnosti; klinicky relevantný Ge-

Záver: rady pre prax
Zaobchádzanie s ťažkými pacientmi s nadváhou, u ktorých je strata hmotnosti nevyhnutná, si vyžaduje dôkladné objasnenie motivácie a povzbudenie vnútornej motivácie a osobných zdrojov pacienta. Cieľom je rozpustiť možné ambivalencie smerom k zmene správania (napr. Zmena životného štýlu) a uviesť proces zmeny do pohybu. Metóda motivačného rozhovoru podľa Millera a Rollnicka (2) sa nepoužíva iba na objasnenie motivácie pred začiatkom liečby. Táto metóda sa musí používať aj v priebehu liečby, aby sa pacientke v zložitých fázach chudnutia opäť viac sprístupnili jej vlastné ciele a túžby a zvýšila sa jej dôvera v jej schopnosť dosiahnuť zmenu. Okrem objasnenia motivácie by sa mala objasniť a osobitne liečiť prítomnosť poruchy stravovania (napríklad BED) a ďalších komorbidných psychologických porúch (ako sú depresie, ADHD) a somatických chorôb (napr. Prediabetes, hypertenzia, dyslipidémia). Diagnostika a liečba sa ideálne vykonáva v multidisciplinárnej špecializovanej inštitúcii.

V našej multidisciplinárnej obezite-

program v Inselspital Bern

Metódy z klasického váženia re-

výrobné programy so špecifikami narušenia-

Kombinované metódy. Špeciálny

Dôraz sa bude klásť na analýzu problémov-

správanie pri stolovaní (napr. nekontrolované

Stravovanie/prejedanie sa). Po ides-

tifikácia jednotlivých spúšťacích a

udržujúce faktory

Stratégie riešenia problémov s nefunkčnými-

stravovacie návyky.

Pre pacientov s BED

Vyžadujú sa ďalšie individuálne sedenia-

ponúkané. Ak je indikovaný pre intenzívnejší

terapiou špecifickou pre poruchu bude

Pacienti súbežne alebo neskôr

do programu na externých psychiatroch-

psychická psychoterapia-

DR. phil. Barbara Schlup (korešpondenčná adresa) Psychologička FSP Univerzitná poliklinika pre endokrinológiu, diabetológiu a klinickú výživu Inselspital 3010 Bern

PD Dr. med. Kurt Laederach hlavný lekár Univerzitnej polikliniky pre endokrinológiu, diabetológiu a klinickú výživu Inselspital Bern 3010 Bern

---