Telesné utrpenie a agónia duše Terapeutická sieť pre chronické bolesti - PDF zadarmo
Odborné kliniky pre psychiatriu a psychoterapiu Interdisciplinárna spoločnosť pre psychosomatickú liečbu bolesti Telesné utrpenie a emocionálna bolesť Terapeutická sieť pre chronickú bolesť Informačná udalosť v arku Peine 17. decembra 2009 Dr. med. Rainer Jung Clinic for Social Psychiatry and Psychotherapy AWO Psychiatry Center Königslutter
Prehľad bolesti: vznik, vnímanie, formy Liečba bolesti: sieť disciplín Zhrnutie odporúčaní 2
Úvodná bolesť: najbežnejšia príčina návštevy lekára! Uvoľnenie bolesti je svätá úloha. Galen z Pergamonu (129 - 199) 3
Úvod: Vaša vlastná cesta k anestézii Psychiatria a psychoterapia Interdisciplinárna spoločnosť pre psychosomatickú liečbu bolesti 4
Úvod: Niektoré dôležité údaje Štúdia WHO (1997) v 8 svetových metropolách: 30% opýtaných obyvateľov sa sťažuje na príslušnú chronickú bolesť Federálny prieskum zdravia (1998): 10% respondentov sa sťažuje na silnú až veľmi silnú bolesť 47% respondentov sa sťažuje na miernu až stredne silnú bolesť Bolesť 10% tých, ktorí trpia bolesťou, sa sťažuje na významné obmedzenia v každodennom živote. Odhad (s nehláseným počtom): 5 - 8 miliónov Nemcov trpí chronickými bolesťami (zdroj: Federálne ministerstvo školstva a výskumu) 5
Úvod: Niektoré dôležité postavy Strata práce a predčasný dôchodok v súvislosti s bolesťou spôsobujú v Nemecku ročné náklady najmenej 25 - 30 miliárd eur. Chronické bolesti (najmä muskuloskeletálneho systému) sú druhou najčastejšou príčinou predčasného dôchodku v Nemecku. Chronická bolesť: téma s veľkým medicínskym a ekonomickým významom! (Zdroj: Federálne ministerstvo školstva a výskumu) 6
Prehľad bolesti: pôvod, vnímanie, formy Liečba bolesti: sieť disciplín Zhrnutie odporúčaní 7
Čo je to bolesť Starý kartézsky svetonázor René Descartes (1596-1650) Muž: stroj vytvorený Bohom Žiadne spojenie medzi telom a dušou Descartes, De Homine (1644) Žiadna bolesť bez poškodenia tkaniva 9
Čo je to bolesť Dnešná bolesť z pohľadu je nepríjemný pocit, ktorý sa pripisuje telu. mentálne vnímanie (pocit) následkov fyzického alebo duševného zranenia (skutočné, hrozivé alebo skôr), proces, ktorý sa nedá vysvetliť iba fyzickými procesmi. Na základe definície IGSS (1979) 10
Čo je to bolesť Bolesť je to, čo hovorí pacient, a nie to, čo je možné vidieť v laboratóriu alebo na röntgene! 11
Čo je to bolesť Prepáčte, NEMÔŽETE MAŤ ŽIADNU BOLESTI: PODĽA POČÍTAČOVEJ DIAGNOSTIKY ste v dobrom zdraví. 12
Ako vzniká bolesť? Úrovne bolesti pri spracovaní bolesti mozgových nervových traktov tykadlá miechy na nervových zakončeniach: takzvané nociceptory 13
Vnímanie a spracovanie bolesti Stimul bolesti je filtrovaný v rôznych bodoch na ceste do mozgu. Nociceptory 14
Vnímanie a spracovanie bolesti Pamäť bolesti Ovládanie brány alebo brány: Čo alebo koľko toho je dovolené? 15
Užitočná zostupná inhibícia 16
Diferencovať: akútna bolesť chronická bolesť akútna bolesť chronická bolesť Biologicky rozumné: varovný signál čerstvé poškodenie Biologicky už nezmyselné: žiadne čerstvé poškodenie 17
Rozlišujte: akútna bolesť, chronická bolesť, akútna bolesť Biologicky zmysluplné: varovný signál čerstvé poškodenie atakujúca bolesť Chronicky sa opakujúce (> 3-6 mesiacov) Biologicky už nezmyselné: žiadne nové poškodenie Chronická bolesť pretrvávajúca bolesť (> 3-6 mesiacov) Biologicky nezmyselné: žiadne príznak čerstvého poškodenia nebezpečenstvo nezávislého klinického obrazu: choroba chronickej bolesti 18
Cesty k chronickej bolestivej chorobe Na začiatku je zvyčajne fyzické alebo emočné zranenie, zápal alebo nádor v súvislosti s akútnou bolesťou. Môže dôjsť k chronickej bolesti: Ak sa základné fyzické ochorenie nehojí. Keď nervové dráhy a zakončenia zostanú nadmerne aktívne. Ak akútna bolestivá situácia vedie k zmenám v správaní, ktoré uprednostňujú chroniku: svalové napätie, úľavové správanie, obavy, depresie a oveľa viac. Ak sa akútna duševná bolesť nehojí. 19
Chronické bolesti postihujú nielen telo, ale aj dušu a sociálne prostredie. Pocity Myšlienky Správanie Skúsenosti tela Životný príbeh Sociálne prostredie Bio-psycho-sociálne interakcie! 20
Pocity a bolesť Prežívanie bolesti Ovplyvnenie a emócie Bežná lokalizácia v mozgu Negatívne pocity sa často vnímajú ako bolesť. Bolesť tela Bolesť duše Oddelenie fyzických a duševných porúch je z hľadiska dnešnej neurobiológie zastarané. 21. deň
Začarovaný kruh chronickej bolesti Skúsenosť s bolesťou Viera: Aktivita bolesť Strach z ďalšej bolesti Nečinnosť/vyhýbanie sa myšlienkam Pocity Správanie Chronická porucha bolesti upravená po Letniciach (2005) 22
Bežné klinické obrázky (výber) Bolesť chrbta Bolesť hlavy (tenzia, migréna, súvisiaca s liečbou) Bolesť brucha a gynekologická bolesť Fibromyalgia syndróm Reumatoidné choroby Komplexný syndróm regionálnej bolesti (Sudeck) Bolesť v pásovom opare Fantómová bolesť Bolesť v nádore Duševná bolesť a oveľa viac. m. 23
Chronická klasifikácia bolesti: rizikové faktory (I) Neadekvátne fyzické ošetrenie (príliš alebo príliš málo) Pretrvávajúci negatívny stres (súkromný + profesionálny) Zážitky z bolesti v dôsledku násilia v detstve Závažné fyzické choroby s bolesťou v detstve Anamnéza depresie a úzkostných porúch Iní trpiaci bolesťou v rodina 24
Chronifikácia bolesti: Rizikové faktory (II) Fixácia na jedinú fyzickú príčinu (pacient a lekár) Ak lekár nenájde nič (dostatočné), pacient nemôže (musí) mať nič! Myslenie na katastrofy Výčitka seba samého Strach a vyhýbanie sa správaniu Ignorovanie vlastných limitov Žiadna udržateľná komunikácia v sociálnom prostredí Prínosy z chorôb: Sociálne prostredie zdravotný systém 25
Chronifikácia bolesti: rizikové faktory (III) Čo ma nezabije, to ma ešte viac posilní. Friedrich Nietzsche Indián nepozná žiadnu bolesť. Karl May (?) Hrdinský, ale potenciálne škodlivý! 26
Chronifikácia bolesti: ochranné faktory Udržateľný vzťah lekára a pacienta Včasná adekvátna medikamentózna liečba bolesti Udržateľná sociálna sieť Primerané prijatie choroby Aktivácia zdrojov Skúsenosti z predchádzajúceho úspešného krízového manažmentu 27
Prehľad bolesti: pôvod, vnímanie, formy Liečba bolesti: sieť disciplín Zhrnutie odporúčaní 28.
Terapia bolesti Moderná terapia bolesti je sieť: Lekári + ďalšie profesijné skupiny v starostlivosti o pacientov Pre lekárov: Ďalšia kvalifikácia v súlade s pokynmi lekárskeho združenia (tzv. Špeciálna terapia bolesti) Ďalšia kvalifikácia vo vývoji psychoterapie špeciálnej bolesti (pre lekárov a psychológov, ktorí absolvovali psychoterapeutické školenie alebo ďalšie vzdelávanie) Ošetrovateľský personál Fyzioterapeuti Pracovní terapeuti 29
Liečba bolesti: čiastkové metódy Komplexná interdisciplinárna diagnostika Výcvik pacienta Lieková terapia Špeciálna injekčná liečba Chirurgické zákroky Relaxačné metódy a hypnóza Biofeedback Akupunktúra Fyzioterapia a pracovná terapia Fyzikálne metódy Psychoterapia
Terapia bolesti: Komplexná diagnostika (I) Žiadna terapia bez predchádzajúcej diagnostiky! Podrobný prieskum (špeciálnej) anamnézy Preskúmanie výsledkov predchádzajúcich vyšetrení Dodatočné vlastné vyšetrenia Fyzikálne vyšetrenie Podľa potreby ďalšie odborné prehliadky 31
Terapia bolesti: Komplexná diagnostika (II) Štandard: Nemecký dotazník proti bolesti Dotazník na špeciálne témy ako: Intenzita bolesti Trvanie bolesti Lokalizácia bolesti 32
Terapia bolesti: Komplexná diagnostika (III) Denník bolesti Protokolovanie vzťahov medzi intenzitou bolesti, liečbou a aktivitou 33
Terapia bolesti: Komplexná diagnostika (IV) Chronické bolesti Je možná zmiešaná forma! preukázateľné anatomické poškodenie pravdepodobne s psychickými následkami funkčné poruchy pravdepodobne s psychickými následkami psychologické choroby s kľúčovým príznakom bolesť následky úrazu súvisiace s liečbou závažné opotrebenie zápal nádory a oveľa častejšie: zlé držanie tela, nedostatok pohybu a nedostatok tréningu upravené podľa Egle (2009) somatoformné poruchy bolesti syndróm fibromyalgie a posttraumatická stresová porucha 34
Terapia bolesti: Komplexná diagnostika (V) K pojmu somatoformné poruchy bolesti: Somatoforma: vyzerá to, že je to fyzicky opodstatnené, ale nemá to žiadnu fyzickú periférnu príčinu. Zjednodušene: Bolesť vzniká priamo v hlave! Typický zástupca: Fibromyalgia Syndrome 35
Terapia bolesti: Komplexná diagnostika (VI) Pokiaľ ide o termín syndróm fibromyalgie: Príznaky: chronická, generalizovaná bolesť v oblasti svalov, spojivového tkaniva a kostí Nepresný pojem: reumatizmus mäkkých tkanív Podľa súčasných vedeckých poznatkov: Žiadna periférna príčina (outsideri predpokladajú opak !) Centrálna porucha spracovania bolesti Do veľkej miery faktory životopisného stavu 36.
Terapia bolesti: školenie pacienta Psychoedukácia: pacient sa musí stať odborníkom na svoju chorobu! Individuálne poradenstvo alebo lepšie: skupinová práca Dôležité témy: Vývoj a spracovanie bolesti Druhy bolesti Chronická bolesť = postihuje telo aj dušu Prvky liečby Vlastné účtovníctvo (denníky bolesti) Pokyny, ako konať: Čo môžem urobiť? 37
Terapia bolesti: Lieková terapia Lieky proti bolesti (analgetiká) podľa klasifikačnej schémy WHO Antidepresíva Antikonvulzíva Iné lieky Špeciálny prípad: Detoxikácia a odstavovacie ošetrenie predtým podaných liekov Lieky: Zvyčajne orálne alebo pomocou náplastí 38
Terapia bolesti: Schéma úrovne bolesti WHO proti bolesti ópiové lieky proti bolesti + podporné iné lieky + slabé opiové bolesti proti neópium proti bolesti + podporné ďalšie lieky + silné lieky proti bolesti ópium bez ópiovej bolesti + podporné ďalšie lieky Úroveň I Úroveň II Úroveň III Príklady: Aspirín Paracetamol Novalgin Príklady diklofenaku-ibuprofénu: Tramal Valoron Príklady: morfín-oxygén-fentanyl 39
Liečba bolesti: podporné iné lieky Príklady: Antidepresíva: Amitriptylín (Saroten R) Duloxetín (Cymbalta R) Antikonvulzíva: Karbamazepín (Tegretal R) Gabapentín (Neurontin R) Kortizón Pregabalin (Lyrica R) Lieky na ochranu žalúdka Proti nevoľnosti Laxatíva a ďalších 40
Liečba bolesti: pravidlá liečby Individuálne, lekársky kontrolované dávkovanie a pokyny Podávanie, pokiaľ je potrebné Zmena stratégie, ak je predchádzajúca koncepcia neúčinná Orálne podanie, pokiaľ je to možné Súčasná liečba vedľajších účinkov Liečba nikdy podľa potreby, ale vždy podľa pevne stanoveného harmonogramu a oneskorene (nepretržite) Uvoľňovanie účinnej látky) Varovanie: úskalia! 41
Liečba bolesti: lieky/nebezpečenstvo Liečba liekom je veľmi často nevyhnutná. Liečba tiež nesie nebezpečenstvo: Pri nesprávnom použití lekárom Pri nesprávnom použití pacientom Príklady: Vznik závislosti od niektorých liekov Riziko exacerbácie bolesti z liekov proti bolesti (!) Bolesti hlavy proti bolesti Zintenzívnenie bolesti po použití liekov proti bolesti ópia 42
Terapia bolesti: Invazívne zákroky Injekčné ošetrenie (nervové bloky) Pumpy proti bolesti Chirurgické zákroky 43
Terapia bolesťou: relaxačné metódy a hypnóza Aktívny pacient: Progresívna svalová relaxácia podľa Jacobsonových (PMR) predstavovacích cvičení Pasívny pacient: Hypnóza 44
Terapia bolesti: biofeedback Zviditeľnenie skrytých procesov (napr. Svalového napätia) pomocou technickej pomoci umožňuje lepšiu kontrolu prostredníctvom spätnej väzby 45
Terapia bolesti: výber fyzikálnych metód: aplikácie tepla a chladu, stimulačný prúd ultrazvukom TENS: transkutánna elektrická stimulácia nervov 46
Terapia bolesti: Opakovaná akupunktúra Dôkaz účinnosti pri stavoch chronickej bolesti Narastajúci význam ako čiastočnej metódy liečby bolesti 47
Terapia bolesti: Fyzioterapia Pohyb je život Fyzioterapeutická funkčná diagnostika = dôležitý doplnok lekárskej diagnostiky Individuálna fyzioterapia: napr. B. Liečba porúch pohybového ústrojenstva + pokyny pre seba! 48
Terapia bolesti: pracovná terapia Pohyb je život Pracovná funkčná diagnostika = dôležitý doplnok lekárskej diagnostiky Individuálna pracovná terapia: liečba narušených schopností + návod, ako konať sám! I.a. Precvičovanie pohybových sekvencií relevantných pre každodenný život 49
Terapia bolesti: psychoterapia (I) 50
Liečba bolesti: Psychoterapia (II) Plynulý prechod od psychoterapie k psychoterapii V zásade rozumná (a nevyhnutná) zložka celkovej liečby V závislosti od individuálnej situácie: začnite čo najskôr, ako je to potrebné Vývojové opatrenia: Špeciálne ponuky pre určité poruchy bolesti Špeciálne ponuky pre základné alebo ďalšie duševné choroby Základné opatrenia: Všeobecná psychoterapia bolesti 51
Liečba bolesti: Psychoterapia (III) Základné opatrenia: Prvý cieľ: Individuálne zvládanie, nie zbavenie sa bolesti! Aktívny dizajn Štruktúrované podľa správania Časovo obmedzené Zladenie základných opatrení s metodikou behaviorálnej psychoterapie a nie s metodikou hĺbkovej psychologickej alebo analytickej psychoterapie! 52
Liečba bolesťou: Psychoterapia (IV) Základné opatrenia/témy: Oddelenie bolesti od aktivity Rovnováha medzi nadmerným odpočinkom a nadmernou aktivitou Diferenciácia medzi bolesťou a pocitom Dajte si čas na seba Prelomte perfekcionizmus Staňte sa schopnejšími konfliktov Naučte sa povedať nie Verbalizovanie stresujúcich udalostí, urážok a traumatizácií 53
Terapia bolesťou: Psychoterapia (V) Základné opatrenia/témy: Čo má upokojujúci účinok na moju bolesť? Čo ma odvádza od mojej bolesti? Čo mi pomáha udržiavať pozitívny názor? Čo pre mňa robí relax? Ako si môžem napriek bolesti užívať? Čo môžem konkrétne urobiť, ak je moja bolesť momentálne mierna, stredne silná alebo silná (individuálny podrobný plán)? 54
Terapia bolesti: Psychoterapia (VI) Opatrenia/témy rozvoja: Špeciálne koncepcie pre pacientov so somatoformnými poruchami bolesti (napr. Syndrómom fibromyalgie) a/alebo s následkami traumy. Ďalej sa vyžaduje: terapeutické know-how v hĺbkovej psychologickej alebo psychoanalytickej metóde, ako aj špeciálne traumy -Psychoterapia! 55
Prehľad bolesti: vznik, vnímanie, formy Liečba bolesti: sieť disciplín Zhrnutie odporúčaní 56
Zhrnutie (I) Bolesť je výsledkom škodlivých fyzických podnetov a/alebo negatívnych emocionálnych udalostí alebo spomienok. Bolesť je špeciálny druh škodlivého stresu pre mozog. Medzi bolesťou tela a bolesťou duše existuje neurobiologicky zaistené spojenie. Chronická bolesť je nezávislé ochorenie so zložitými fyzickými, emocionálnymi a sociálnymi následkami. Terapia bolesti je cestou malých krokov. Buďte opatrní s terapeutickými sľubmi o spáse: Liečitelia viery sú často strihači vreciek! 57
Zhrnutie (II) Liečba chronickej bolesti si vyžaduje interdisciplinárnu sieť. Zainteresovaní odborníci požadujú ďalšiu kvalifikáciu. Je logické kombinovať individuálne prispôsobené lieky s fyzioterapeutickými, fyzikálnymi a psychoterapeutickými opatreniami. Psychoterapia čo najskôr a nie ako posledná kvapka! Pacient sa musí stať špecialistom na svoje vlastné ochorenie. Pacient musí byť aktívne zapojený a poučený, aby konal nezávisle. 58
Kde nájdem konkrétnu pomoc? Praktický lekár ako koordinátor! Zoberte na palubu špeciálnych terapeutov proti bolesti! Dobrý terapeut proti bolesti nepodáva iba lieky! V prípade potreby si pred invazívnymi opatreniami zaobstarajte druhý názor! 59
Vývoj v regióne Helmstedt Založenie interdisciplinárnej siete proti bolesti: Psychiatrické centrum AWO: Psychoterapeutické oddelenie Anestéziologické oddelenie Nemocnica Helmstedt Rezidentní odborníci na liečbu bolesti z rôznych odborov v širšej oblasti Od roku 2010: Pravidelné interdisciplinárne konferencie o bolesti Ponuka ambulantnej skupiny pre pacientov s bolesťou 60