Terapeutické odporúčania pri liečbe depresie u detí a dospievajúcich
Terapeutické odporúčania na liečbu depresie u detí a dospievajúcich
Prvýkrát zverejnené: 18. júna 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Psih.53.2.2018.1784
Abstrakt
Zhrnutie
Úvod
Hlavná depresívna porucha má v dospievaní prevalenciu okolo 5% (1). Podľa niektorých autorov má v detstve prevalenciu 2% a v dospievaní 4% až 8% (2). Rozloženie podľa pohlavia je v detstve 1: 1, potom sa zmeny vyskytujú v dospievaní, riziko vzniku depresívnej epizódy sa zdvojnásobí, najmä u žien. Odhaduje sa, že približne 5 - 10% ľudí mladších ako 18 rokov trpí klinicky depresívnymi príznakmi (2) .
Na diagnostikovanie depresívnej epizódy muselo mať dieťa alebo dospievajúci minimálne dva týždne pretrvávajúcu afektívnu poruchu, ktorá sa prejavovala podráždenosťou, depresiou, stratou záujmu a potešením. Môžu sa vyskytnúť aj ďalšie príznaky, ako sú: samovražedné myšlienky, autolytické pokusy, zmeny chuti do jedla (zvýšená alebo znížená chuť do jedla), prírastok alebo strata hmotnosti, poruchy spánku, prehnané pocity viny, nízka sebaúcta, nízky výkon, poruchy koncentrácie, únava (2). U detí je potrebná zvýšená pozornosť, pretože klinický obraz depresie sa môže prejaviť aj emocionálnou labilitou, podráždenosťou, nízkou toleranciou frustrácie, záchvatmi, sociálnym ústupom (2,3). Deti aj dospievajúci majú schopnosť krátkodobo sa tešiť z pozitívnych udalostí, na rozdiel od dospelých s diagnostikovanou depresívnou poruchou, ktorí už nemajú emočnú reaktivitu. Zároveň sa môžu vyskytnúť rôzne somatické sťažnosti detí a dospievajúcich, ale zatiaľ čo títo majú tiež zvýšenú citlivosť na odmietnutie, obe kategórie majú ťažkosti s udržiavaním vzťahov (3) .
Rizikové faktory rozvoja depresívnej poruchy boli rozdelené do štyroch kategórií: biologické, psychologické, rodinné a sociálne. Biologické rizikové faktory predstavujú: dedičná anamnéza depresie, užívanie psychoaktívnych látok alebo alkohol rodičov, dedičná anamnéza bipolárnej poruchy, ženské pohlavie, puberta, chronické zdravotné poruchy, osobná anamnéza depresie. Psychologické rizikové faktory sú: komorbidné duševné poruchy (úzkosť, najmä posttraumatická stresová porucha, užívanie psychoaktívnych látok, hyperkinetická porucha s poruchou pozornosti, poruchy stravovania), negatívny kognitívny štýl, nízka sebaúcta, neurotizmus, trauma, smútok a značné straty. . Rizikové faktory rodiny predstavujú: týranie, zanedbávanie, duševné poruchy rodičov, konflikty medzi rodičmi a dieťaťom, negatívny štýl rodičovstva, prejavujúci sa odmietnutím alebo nezúčastnením sa. Sociálne rizikové faktory predstavuje šikana, delikventné správanie, inštitucionalizácia, tulák (2,3) .
Samovražedné myšlienky sú medzi mladými ľuďmi bežné, depresia je najdôležitejším rizikovým faktorom. Riziko sa zvyšuje, ak sa v rodine vyskytla samovražda, adolescent už mal predchádzajúce pokusy, má psychiatrické komorbidity, má prístup k smrtiacim prostriedkom a má negatívne skúsenosti (2,3,4). Aj keď u predpubertálnych detí je zriedkavo úplná samovražda, od 8 rokov má dieťa koncept samovraždy a je schopné túto činnosť dokončiť (4). Posúdenie rizika samovraždy by sa malo vykonať na každom stretnutí s dieťaťom alebo dospievajúcim v podpornom prostredí (tabuľka 1). Neexistuje žiadne riziko zhoršenia samovraždy, ak sa o nej diskutuje.
Žiadne riziko (očakávané): po vyhodnotení rizika samovraždy neexistujú dôkazy o súčasnom riziku. Neexistujú žiadne samovražedné myšlienky ani minulé autolytické pokusy, má dobrú sieť podpory
Nízka úroveň dôvery v hodnotenie môže byť spôsobená faktormi súvisiacimi s osobou (duševné poruchy, pacient je intoxikovaný), faktormi prostredia (rodič nechce diskutovať o téme) alebo faktormi súvisiacimi s hodnotiacim postupom ( neúplné hodnotenie, pacient odmieta spolupracovať) (4) .
Liečba akútnej fázy, pokračovanie a udržiavanie depresívnej epizódy
Cieľom liečby v akútnej fáze je dosiahnuť odpoveď (najmenej dva týždne, v ktorej dôjde k výraznému zníženiu depresívnych príznakov, dokonca aj pri ich vymiznutí), ktorá povedie k ústupu príznakov, tj najmenej dva týždne a menej ako dva týždne mesiacov bez alebo s niekoľkými depresívnymi príznakmi. Je potrebné pokračovať v liečbe, aby sa zabránilo relapsom, tj recidíve epizódy klinickej intenzity počas remisie. Udržiavacia liečba sa používa na prevenciu relapsov u mladých ľudí s ťažšou, opakujúcou sa alebo chronickou poruchou (2) .
Pokyny NICE (Národný inštitút pre vynikajúcu starostlivosť o zdravie a starostlivosť) odporúčajú v prípade miernej depresívnej epizódy počiatočné obdobie „ostražitého čakania“ u pacientov, ktorí nechcú zákrok, alebo u tých, u ktorých lekár považuje za vhodné, aby sa bez zásahu zotavili. Mali by sa prehodnocovať každé dva týždne, a ak po štyroch týždňoch ostražitého čakania bude klinický obraz nehybný a nebudú existovať samovražedné predstavy, odporúča sa kognitívno-behaviorálna terapia, podporná terapia alebo riadená svojpomoc po dobu asi 2 - 3 mesiacov. (5) .
IACAPAP (Medzinárodná asociácia pre detskú a dorastovú psychiatriu a príbuzné povolania) odporúča v tejto epizóde podporný manažment alebo psychosociálnu liečbu. Ak sa klinický obraz nezmení ani po 4 - 6 týždňoch, odporúča sa kognitívno-behaviorálna terapia, interpersonálna terapia alebo medikamentózna liečba (3) .
Podľa AACAP (Americká akadémia detskej a adolescentnej psychiatrie) je podporný manažment rovnako efektívny v porovnaní s kognitívno-behaviorálnou terapiou alebo interpersonálnou terapiou pre tých, ktorí trpia miernou depresívnou epizódou (2) .
Psychoedukácia, podpora a manažment prípadov súvisiacich s environmentálnymi a školskými faktormi predstavujú podporný manažment. To zahŕňa aktívne počúvanie a reflexiu, nádej, riešenie problémov, mechanizmy zvládania a stratégie na udržanie dodržiavania liečby. Očakáva sa odpoveď po 4 - 6 týždňoch podporného riadenia (2,3) .
Psychoedukácia je nevyhnutná v každej fáze liečby a je potrebné prediskutovať príčiny, príznaky, vývoj a rôzne spôsoby liečby spolu s vedľajšími účinkami u pacienta a jeho rodiny. Je potrebné destigmatizovať depresiu, aby rodičia neobviňovali adolescenta alebo dieťa z toho, ako sa cítia, a aby si uvedomili, že ide o poruchu, nad ktorou nemá kontrolu. Zapojenie do rodiny je nevyhnutné, pretože u detí a dospievajúcich si môžu všimnúť rôzne vzorce správania. Zároveň je potrebné zhodnotiť psychické rozpoloženie rodičov, pretože je ťažké liečiť dieťa alebo adolescenta, ak člen rodiny trpí depresívnou poruchou (2) .
V prípade stredne ťažkej alebo ťažkej depresívnej epizódy odporúčajú pokyny NICE psychoterapiu (individuálna kognitívno-behaviorálna terapia, interpersonálna terapia, rodinná terapia alebo psychodynamická terapia) najmenej na 3 mesiace. Alternatívne odporúča kombinovanú liečbu (fluoxetín a psychoterapiu) na liečbu stredne ťažkých alebo ťažkých epizód u mladých ľudí nad 12 rokov alebo prvej línie, alebo ak po 4 - 6 sedeniach psychoterapie nedôjde k odpovedi. U detí vo veku od 5 do 11 rokov, ktoré nereagujú na psychoterapeutické sedenia, je pri podávaní fluoxetínu potrebná opatrnosť, pretože o tejto vekovej skupine nie sú k dispozícii žiadne údaje (5). .
IACAPAP odporúča podpornú liečbu v prípade stredne ťažkej depresie alebo psychosociálnej liečby (pri stredne ťažkej aj ťažkej depresii). Pri ťažkej depresii sa má súbežne používať liek. V prípade miernej depresie sa odporúča podávať antidepresíva, ak po 4–6 týždňoch podpornej liečby alebo psychoterapie nemajú pacienti žiadny úžitok (3) .
V prípade miernej depresie odporúčajú pokyny AACAP kognitívno-behaviorálnu terapiu alebo interpersonálnu terapiu. Pri závažných odporučte antidepresívne lieky. Môže sa začať ako monoterapia, kým dieťa nebude môcť dostávať psychoterapiu alebo v kombinácii s typom psychoterapie od začiatku liečby (2) .
Kognitívno-behaviorálna terapia je krátkodobá terapia, ktorá zahŕňa definovanie problému a vypracovanie SMART cieľov na dosiahnutie požadovaného cieľa (konkrétneho, merateľného, dosiahnuteľného, časovo obmedzeného), berúc do úvahy, že zmenou správania a kognitívnych vzorcov bude možné uspieť zlepšenie fungovania a zníženie depresívnych pocitov (6). Prvým cieľom terapie je pomôcť pacientom pri vývoji stratégií identifikovať súvislosti medzi ich náladou, myšlienkami a každodennými činnosťami, čo im pomôže pri aktivácii správania, a potom rozlišovať medzi myšlienkami, ktoré im môžu pomôcť, a tými, ktoré nie sú užitočné. na vytváranie funkčných myšlienok prostredníctvom kognitívnej reštrukturalizácie. Ďalším cieľom je rozvoj zručností pre budovanie a upevňovanie vzťahov trénovaním sociálnych zručností, komunikácie a asertivity (3) .
Interpersonálna terapia je časovo obmedzená terapia, ktorá si zvyčajne vyžaduje 16 týždenných sedení. Terapia bola vyvinutá na liečbu depresie a jej účinnosť je jasne dokázaná. Rieši súčasné medziľudské vzťahy so zameraním na aktuálnu depresívnu epizódu. Štyri oblasti, ktoré sa používajú v terapii, sú: prechod rolí, riešenie pretrvávajúcich konfliktov (s ľuďmi vo vašom okolí), naučiť sa žiť so stratou po období smútku, nadväzovať a udržiavať dôležité vzťahy (2,3,6) .
Existujú dôkazy o výhodách individuálnej psychodynamickej terapie pri liečbe depresie, ktoré sú užitočné pri zmene depresívnych presvedčení pacienta, očakávaní okolitého sveta a predstáv o zmysle života a zbytočnosti. Zdôrazňuje úlohu subjektivity, internalizácie, zámeru a osobného významu v afektívnych stavoch (2,6) .
Pokiaľ ide o lieky, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) majú dobrú mieru odpovede (40 - 70%), ale odpoveď na placebo je tiež dosť vysoká (30 - 60%) (2). Účinok placeba je u detí a dospievajúcich väčší ako u dospelých, ale antidepresíva nie sú pri stredne ťažkej depresii účinnejšie ako placebo, ale javia sa účinnejšie pri ťažkej depresii (3). Fluoxetín je jediná látka, ktorá sa ukázala byť účinnejšou ako placebo, a patrí medzi jediné lieky schválené FDA (Food and Drug Administration) (2,7) na liečbu depresie u detí starších ako 8 rokov. Druhou schválenou molekulou je escitalopram na liečbu depresie u detí starších ako 12 rokov (3,7). .
Aj keď trazodón nie je schválený na liečbu depresie u detí a dospievajúcich, používa sa „off-label“ ako hypnotické sedatívum pre mladých ľudí trpiacich depresiou a úzkosťou, odporúča sa pre deti staršie ako 6 rokov, v dávkach začínajúcich od 1,5 do 2 mg/kgc/deň, rozdelené, až do maximálnej dávky 6 mg/kgc/deň (7) .
Štúdia TADS (Liečba dospievajúcich s depresiou) ukázala, že kombinovaná liečba (fluoxetín a kognitívno-behaviorálna terapia) je pri liečbe depresie u adolescentov lepšia ako monoterapia (1). Následné štúdie preukázali, že väčšina dospievajúcich dosahuje remisiu a že ju je možné predĺžiť dlhodobou liečbou (7) .
Štúdia ADAPT (Adolescent Depression and Psychotherapy Trial) tiež zahŕňala účastníkov so samovražednými myšlienkami, sebapoškodzujúcim správaním, psychotickou depresiou a poruchami správania a hodnotila pridanie kognitívno-behaviorálnej terapie k liečbe SSRI. Na konci 28 týždňov štúdie mali obe skupiny dobré alebo veľmi dobré zlepšenie symptómov (7,8) .
Na rozdiel od liekov dostupných pre dospelých sa použitie tricyklických antidepresív, inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu, inhibítorov monoaminooxidázy alebo iných antidepresív (agomelatín, buspirón, vortioxetín) neodporúča používať u dospelých a dospievajúcich. je príliš veľký (2,3,7) .
Čo sa týka vedľajších účinkov, SSRI môžu viesť k agitácii, akatízii, nočným morám, gastrointestinálnym poruchám, podráždenosti alebo dezinhibícii. Pokiaľ ide o riziko samovraždy, údaje sú protichodné. V metaanalýze FDA došlo ku krátkodobému zvýšeniu (2%) podielu samovrážd (autolytické myšlienky, pokusy), neboli však hlásené žiadne prípady samovrážd. Spomedzi antidepresív vykazovali štatisticky významnú súvislosť s mierou samovrážd venlafaxín a fluoxetín (2,3). Všetky nežiaduce udalosti hlásené pri venlafaxíne súviseli s predstavami, nie so správaním. Ďalšie štúdie (2) preukázali zvýšenie výskytu pokusov o samovraždu až bezprostredne pred začatím farmakologickej liečby alebo psychoterapie a zlepšenie samovražedných myšlienok po začatí liečby.
Liečba sa má používať najmenej 4 týždne vo vhodných a tolerovateľných dávkach a klinická odpoveď sa má hodnotiť v 4-týždňových intervaloch, kedy sa bude hodnotiť riziko samovraždy. Ak sa nedosiahne úplná odpoveď, dávky sa môžu zvýšiť. Ak však po 8 týždňoch nedôjde k odpovedi, môže byť potrebná alternatívna liečba, ktorej cieľom je ústup príznakov po 12 týždňoch liečby (2,3). Odporúča sa pokračovať v liečbe najmenej 6 mesiacov po ústupe príznakov a liečbu prerušiť postupne. Fluoxetín je jediná molekula, ktorú je možné náhle zastaviť, pretože má dlhší polčas rozpadu (2,3). .
Ak sa vyskytne problém rezistencie na liečbu, má sa vyhodnotiť dávka lieku a dodržiavanie liečby. Ak bol pacient liečený vhodnými dávkami, počas primeraného časového obdobia (8 - 12 týždňov) alebo po 8 - 16 sedeniach kognitívno-behaviorálnej alebo interpersonálnej liečby a ďalších 8 - 12 týždňov liečby iným antidepresívom alebo augmentačnou terapiou. s inými liekmi/psychoterapiou a príznaky pretrvávajú, bude sa diskutovať o depresii rezistentnej na liečbu (3). V takom prípade je možné diskutovať o optimalizácii liečby (predĺženie počiatočnej liečby, s úpravou dávky, pridanie psychoterapie), zmene s iným liekom z tej istej triedy alebo inej triedy alebo o zvýšení liečby. Neexistujú však štúdie, ktoré by potvrdili tieto postupy u pediatrickej populácie (2,3) .
Aj keď sa elektrokonvulzívna terapia používa na liečbu depresie rezistentnej na liečbu u dospelých, u detí a dospievajúcich sa o nej diskutuje veľmi často a jej použitie u predpubertálnych detí je zakázané. Svetelná terapia sa používa na liečbu sezónnych afektívnych porúch a môže byť účinná pri nesezónnych poruchách, najmä u starších ľudí (3) .
Medzi ďalšie liečby hodnotené ako účinné pri liečbe depresie patria: ľubovník bodkovaný, omega-3 mastné kyseliny, s-adenozín metionín a cvičenie, bez údajov o ich účinku na mladú populáciu (3). Mal by sa tiež vziať do úvahy vplyv nedostatku vitamínu D na depresívne príznaky u detí a dospievajúcich (9) .
Depresívna porucha je rekurentná epizodická porucha, ktorá vedie k významným deficitom v sociálnom a pracovnom fungovaní, nízkej kvalite života v dospelosti, vyžaduje prevenciu a náležité hodnotenie v službách primárnej starostlivosti, je známe deti aj dospievajúci ľahko maskujú svoje príznaky.