Terapeutické odporúčania pri schizofrénii u detí a dospievajúcich
Terapeutické odporúčania pre schizofréniu u detí a dospievajúcich
Prvýkrát zverejnené: 15. novembra 2017
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Psih.50.3.2017.1228
Abstrakt
Schizofrénia je porucha, ktorá má svoj nástup v detstve alebo dospievaní u tretiny dospelých s diagnostikovanou schizofréniou. Úroveň poškodenia fungovania a kvality života je vysoká, a preto je dôležité včasnú diagnózu a krátke trvanie neliečenej psychózy.
Volebnú liečbu pri schizofrénii a psychotických poruchách predstavujú antipsychotiká, antipsychotiká druhej generácie sú preferované kvôli menej závažným vedľajším účinkom. Klozapín sa môže používať pri liečbe rezistentnej schizofrénie, zatiaľ čo elektrokonvulzívna liečba sa môže použiť ako doplnková liečba k antipsychotickým liekom. Typ psychoterapie odporúčaný klinickými smernicami predstavuje psychoedukácia s účasťou rodiny a kognitívno behaviorálna psychoterapia v rôznych štádiách poruchy, s cieľom zlepšiť dodržiavanie liečby, predchádzať relapsom a ponúkať rodinám podporu pri prijímaní diagnózy a zlepšovaní kvality. zo života.
Zhrnutie
Schizofrénia je porucha, ktorá sa začína v detstve alebo dospievaní najmenej u jednej tretiny diagnostikovaných dospelých. Miera narušenia fungovania a kvality života je vysoká, preto je dôležité, aby bola diagnóza včasná a trvanie neliečenej psychózy bolo čo najkratšie.
Liečba voľby pri psychotických poruchách a schizofrénii je antipsychotická medikácia, antipsychotiká druhej generácie sú preferované kvôli menej závažným vedľajším účinkom. Klozapín sa používa na liečbu refraktérnej schizofrénie, zatiaľ čo elektrokonvulzívna liečba sa môže použiť ako doplnková liečba k antipsychotickým liekom.
Psychoterapiou odporúčanou klinickými pokynmi je psychoedukácia s účasťou rodiny a kognitívno-behaviorálna terapia aplikovaná v rôznych štádiách ochorenia na zlepšenie dodržiavania liečby, prevenciu relapsov a podporu rodiny pri prijímaní diagnózy a zlepšenie kvality života.
Schizofrénia má prevalenciu vo svetovej populácii 1% (1), zatiaľ čo psychotické poruchy majú celoživotnú prevalenciu v dospelej populácii 2 - 3% (2). U jednej tretiny dospelých s diagnostikovanou schizofréniou sa porucha objaví pred 20. rokom života a približne u 1 z 500 dospievajúcich vo veku 18 rokov je diagnostikovaná psychotická porucha (2) .
Nástup do detstva, pred dosiahnutím veku 13 rokov, je zriedkavý, ide o závažnejšiu formu schizofrénie s skorým nástupom, s nástupom v dospievaní alebo mladej dospelosti. Premorbidný stav dieťaťa je ovplyvnený viac, zvyšuje sa prevalencia vývojových porúch. To znamená, že do 70. rokov 20. storočia bola všadeprítomná vývojová porucha zahrnutá do pojmu „detská psychóza“ spolu so schizofréniou. To sa zmenilo v nasledujúcich rokoch, keď sa zistil rozdiel medzi poruchami autistického spektra a schizofréniou (1,2). .
Stále je však ťažké stanoviť diagnózu psychotických porúch u pacientov s diagnostikovanou všadeprítomnou vývojovou poruchou. Medzinárodná asociácia detskej a adolescentnej psychiatrie a pridružených profesií (IACAPAP) odporúča, aby sa diagnostika psychotických porúch uskutočňovala iba za prítomnosti halucinácií alebo klamných predstav, keďže neusporiadané správanie nestačí (2) .
Zároveň nie sú nezvyčajné sluchové halucinácie pre deti navštevujúce pediatrické psychiatrické služby. Ukázalo sa, že halucinácie sú bežnejšie u osôb s diagnostikovanou úzkosťou, depresiou, disociatívnou poruchou, nepozornosťou alebo hyperaktivitou, posttraumatickou stresovou poruchou alebo u osôb s dysfunkčnou rodinou (2) .
V rámci včasného odhalenia a prevencie sa uskutočnili pokusy o stanovenie rizikových faktorov, ktoré by mohli identifikovať deti a dospievajúcich s najvyšším rizikom vzniku psychotickej poruchy alebo schizofrénie. Tieto faktory sú známe ako „vysoko rizikové duševné stavy“ alebo „veľmi rizikové“ stavy a sú reprezentované prítomnosťou krátkodobých intermitentných psychotických symptómov, oslabených pozitívnych symptómov, hľadania pomoci alebo kombináciou rodinných rizikových indikátorov a nedávneho zhoršenia fungovania. . Napriek tomu je predikcia schizofrénie založená na týchto faktoroch skromná (3) .
Aj keď sa o existencii schizofrénie u detí a dospievajúcich diskutovalo ešte pred 90. rokmi, v súčasnosti sa používajú rovnaké diagnostické kritériá ako u dospelých, pričom treba poznamenať, že skorý nástup schizofrénie má zákerný nástup, väčšiu dezorganizáciu v myslení a ďalšie príznaky. negatívne a halucinácie, ktoré u detí prevládajú, sú sluchové (3,4) .
Pokiaľ ide o liečbu, opäť sa vedú debaty o správnom čase na začatie liečby alebo liečby. Uskutočnili sa pokusy zabrániť alebo oddialiť prechod na psychózu u detí a dospievajúcich s vysokorizikovými faktormi, avšak nepreukázalo sa, že antipsychotická medikácia je v prevencii prechodu na psychotickú poruchu účinnejšia ako kognitívno-behaviorálna liečba alebo liečba placebom. Ukázalo sa však, že kognitívno-behaviorálna terapia znižuje rýchlosť prechodu na psychózu po 12 mesiacoch, ale nezlepšuje psychosociálne fungovanie (2,3,5). Pokyny NICE odporúčajú, aby sa antipsychotické lieky nepoužívali u dospievajúcich s prechodnými alebo oslabenými psychotickými príznakmi, aby sa zabránilo prechodu na psychózu (6) .
Ω - 3 mastné kyseliny boli študované ako doplnková liečba a bolo preukázané, že oneskorujú nástup psychózy u vysokorizikových pacientov v randomizovanej klinickej štúdii, ktorá ešte nebola replikovaná (5,7,8) .
Antipsychotiká sú základom liečby liekom. Výber antipsychotika by mal brať do úvahy preferencie rodiny a pokiaľ je to možné, pacientov a dedičnú anamnézu (kardiovaskulárne choroby, dyslipidémia, cukrovka, hypertenzia alebo obezita).
Atypické (druhá generácia) antipsychotiká sa odporúčajú ako liečba prvej voľby, pretože majú nižšie riziko vzniku vedľajších účinkov a majú lepší výsledok pri liečbe akútnych psychóz.
Liečba sa začína nízkymi dávkami a zvyšuje sa pomaly, aby sa zabránilo vedľajším účinkom. Ak po dvoch týždňoch nedôjde k odpovedi na liečbu, pri vhodnej dávke sa uvažuje s úpravou terapeutického režimu zmenou antipsychotika alebo jeho rozšírením o inú skupinu liekov (2) .
Aj keď sa antipsychotiká veľmi nelíšia v účinnosti, rozdiel je v prípade vedľajších účinkov (tabuľka I). Môžu viesť k výraznému prírastku hmotnosti (8 kilogramov pri liečbe olanzapínom počas 12 týždňov) alebo k výskytu extrapyramídových znakov (haloperidol alebo vysoké dávky risperidónu,> 4 mg). Môžu tiež viesť k hyperprolaktinémii a galaktorei (risperidón, amisulprid a haloperidol). Prolaktín sa najmenej zvyšuje pri liečbe aripiprazolom (ktorý môže znižovať hladinu prolaktínu) a kvetiapínom. Aripiprazol môže viesť k akatízii, ale spolu s risperidónom upokojuje menej ako haloperidol, olanzapín, klozapín alebo kvetiapín (3) .
Ukázalo sa, že klozapín je lepší ako haloperidol a olanzapín, ale jeho použitie sa odporúča iba pri liečbe schizofrénie rezistentnej na liečbu, ktorá je treťou líniou liečby. Odporúčania pre použitie klozapínu sú: zlyhanie odpovede na liečbu najmenej dvoma antipsychotikami rôznych tried, najmenej jedným atypickým, užívané 4-6 týždňov vo vhodných dávkach alebo významné vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytli pri použití typického antipsychotika (2,3 ). Odporúča sa tiež na zníženie rizika opakovaného samovražedného správania u pacientov so schizofréniou alebo schizoafektívnou poruchou (9). Liečba klozapínom by mala byť starostlivo sledovaná týždennými laboratórnymi testami počas prvých 18 týždňov, s opatrnosťou, keď neutrofily klesnú pod 2/10 9/liter, a prerušením liečby, ak neutrofily klesnú pod 1,5/10 9/litre (2,3) .
Aby sa zabránilo extrapyramídovým vedľajším účinkom, ako je parkinsonizmus alebo akatízia, odporúčajú sa nízke dávky anticholinergných liekov, ktoré sa majú prehodnotiť pri zmene dávok antipsychotika. Niektorí pacienti môžu súčasne potrebovať b-blokátory (akatízia), tymostabilizéry, antidepresíva alebo benzodiazepíny (nespavosť, akatízia). Benzodiazepíny sú tiež liečbou voľby pri katatónii (1,2,3) .
Sprievodca NICE odporúča pokračovať v liečbe najmenej dva mesiace po prvej psychotickej epizóde, zatiaľ čo IACAPAP odporúča liečbu najmenej 12 mesiacov po ústupe príznakov (2,6) .
V prípade zníženého súladu s liečbou sa môžu zvážiť dlhodobo pôsobiace injekčné antipsychotiká (LAI). V literatúre nie sú hlásené žiadne randomizované klinické štúdie, ale existuje sedem hlásení o použití LAI pri liečbe dospievajúcich do 18 rokov s diagnostikovanou schizofréniou alebo bipolárnou poruchou, ktoré naznačujú zlepšenie denného fungovania a závažnosti symptómov (10). .
Aby sa zabránilo vzniku metabolického syndrómu, obezity a cukrovky, je potrebné pred a počas liečby sledovať hmotnosť, index telesnej hmotnosti, obvod brucha, hladinu cukru v krvi, triglyceridy, cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, krvný tlak, prolaktín a hormóny štítnej žľazy.
V Rumunsku sú liekmi odporúčanými v protokoloch vypracovaných ministerstvom zdravotníctva na liečbu schizofrénie paliperidón a aripiprazol pre dospievajúcich starších ako 15 rokov a klozapín pre dospievajúcich starších ako 16 rokov.
Elektrokonvulzívna terapia sa používa na liečbu závažných psychotických porúch u pacientov s mentálnym postihnutím, na liečbu psychotických porúch refraktérnych na liečbu drogami, najmä ak existujú afektívne príznaky alebo katatonia, ak pozitívne príznaky nereagujú na príslušnú dávku antipsychotík alebo s klozapínom tiež nepracovali pri schizoafektívnych poruchách alebo pri prvej psychotickej epizóde, ak nereagujú na vhodnú farmakologickú liečbu (1,11) .
Pokiaľ ide o psychoterapiu, existuje len málo štúdií uskutočňovaných na detskej populácii s diagnostikovanou schizofréniou.
Sprievodca NICE odporúča, aby rodinné intervencie zahŕňali dieťa alebo adolescenta, pokiaľ je to možné, trvali 3 mesiace až jeden rok, mali naplánovaných najmenej 10 sedení, zohľadnite preferenciu rodiny pre intervenciu jedného alebo viacerých rodín, zohľadnite zvážte vzťah medzi príbuznými a dieťaťom/dospievajúcim s diagnostikovanou schizofréniou (6) .
Ukázalo sa, že rodinná intervencia nie je prospešná pri prevencii relapsov (6), ale rodičia musia byť informovaní o poruche, o tom, ako ovplyvňuje myslenie, a o tom, ako udržiavať vyváženú úroveň emočnej expresie, aby nezráža relapsy (2), ako ťažiť zo zručností pri riešení problémov a zvládať krízové situácie (6), a pacienti by mali mať prospech z psychoedukácie (1,12). Zlepší sa tým kvalita života, porozumie sa poruchám, možnostiam liečby a trénujú sa sociálne zručnosti, stratégie riešenia problémov, prevencia relapsov a podpora dodržiavania liečby (1,12). .
Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) pri liečbe psychóz bola študovaná v približne 30 randomizovaných klinických štúdiách, ktoré mali väčší vplyv po stabilizácii príznakov (13). Jedna štúdia však ukázala, že kognitívno-behaviorálna terapia je pre mladých ľudí do 21 rokov menej efektívna ako podporné poradenstvo (3). Je to však efektívne na zvládnutie zvyškových symptómov tým, že budete spochybňovať bludné viery a hľadať stratégie zvládania, aby ste minimalizovali dopad halucinácií (2) .
CBT sa koná najmenej na 16 sedeniach, aby si dospievajúci a deti mohli vytvoriť spojenie medzi svojimi myšlienkami, pocitmi alebo činmi a minulými alebo súčasnými príznakmi a fungovaním v každodennom živote. Vnímanie, presvedčenie a uvažovanie o cieľových príznakoch je potrebné prehodnotiť a zároveň sa snažiť porozumieť a normalizovať prežívanú skúsenosť, sledovať príznaky a emócie spojené so symptómami a ich opakovaním a podporovať alternatívne stratégie zvládania cieľových symptómov., zníženie pocitu stresu, ktoré zlepšuje fungovanie (6) .
Sprievodca NICE odporúča zvážiť arteterapiu (tanečnú, umeleckú alebo muzikoterapiu, dramatoterapiu) na zlepšenie negatívnych symptómov počas akútnej fázy alebo neskôr, ale v nemocničných podmienkach. Arteterapia sa robí v skupinách a kombinuje psychoterapeutické techniky s aktivitami zameranými na podporu tvorivosti. Umožňuje deťom a dospievajúcim prežívať rôzne zážitky a rozvíjať nové spôsoby vzťahu k ostatným, vyjadrovať a organizovať svoje skúsenosti estetickým spôsobom a prijímať a chápať emócie, ktoré vznikli počas tvorivého procesu ( 6) .
Poradenská alebo podporná psychoterapia, adherenčná terapia alebo rutinný výcvik sociálnych zručností pre deti a dospievajúcich s diagnostikovanou schizofréniou alebo psychotickými poruchami sa neodporúčajú (6) .
Včasná diagnostika je mimoriadne dôležitá, pretože je známe, že dlhé trvanie od nástupu príznakov do začiatku liečby je negatívnym prediktorom dlhodobého zdravotného postihnutia a ťažkostí s liečením symptómov, ktoré ovplyvňujú remisiu symptómov, reakciu na liečbu, kvalitu života a psychosociálne fungovanie.