Terapeutické zvládnutie hrtanového polypu
Terapeutický prístup polypov hrtana
Prvýkrát zverejnené: 23. mája 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Orl.39.2.2018.1723
Abstrakt
Polypy hrtana sú najčastejším benígnym nádorom hlasiviek. Najcharakteristickejším klinickým znakom je náhly nástup dysfónie, ktorá sa časom stáva trvalou. Zneužívanie hlasu je v literatúre považované za prevládajúci etiologický faktor. Polyp hlasiviek je často jednostranný, nachádza sa v membránovej časti hlasiviek a môže dosiahnuť dostatočnú veľkosť, čo vedie k postupnej obštrukcii hlasiviek. Autori prezentujú hlavný terapeutický prístup aplikovaný na pacienta prijatého na kliniku s touto benígnou patológiou. Terapeutický manažment spočíval v úplnej resekcii nádoru pomocou endoskopických techník „studenej ocele“ v kombinácii s CO2 laserom, po ktorej nasledovala pooperačná logopédia.
Zhrnutie
Hrtanový polyp je najbežnejším benígnym nádorom hlasiviek. V klinickom obraze určenom touto patológiou dominuje dysfónia, ktorá sa objavuje náhle a nadobúda trvalý charakter. Z etiologického hľadiska je v literatúre ako znevýhodňovaný čin uvádzaný hlasový prejav. Vokálny polyp je často jednostranný v membránovej časti hlasiviek a môže dosiahnuť veľké veľkosti s následným výskytomlotovej obštrukcie. Autori sa zameriavajú na predstavenie hlavných prvkov terapeutického správania aplikovaných v prípade pacienta prijatého na našu kliniku s touto patológiou. Terapeutický manažment spočíval v úplnej ablácii tvorby nádoru endoskopicky s použitím kombinovaných techník (studené prístroje, CO2 laser), po ktorej nasledovalo adekvátne sluchové zotavenie.
Polyp hlasivky je benígny nádor, ktorý spôsobuje rôzne poruchy hlasu a ovplyvňuje kvalitu života pacientov (1). Vyskytuje sa najčastejšie u mužov vo veku od 30 do 50 rokov a dominantným príznakom v tejto patológii je dysfónia (2) .
Etiopatogénny vokálny polyp sa vyskytuje v dôsledku traumy hlasu (zneužívanie hlasu a nesprávna hlasová technika). Jeho genéza zahŕňa intenzívne hlasové úsilie v obmedzenom čase: krik, krik, kašeľ, prechladnutie, dôležité konflikty (3). Ďalšími prispievajúcimi faktormi sú fajčenie, konzumácia alkoholu, už existujúce zápalové lézie, gastroezofageálna refluxná choroba, niektoré lieky (kyselina acetylsalicylová) alebo nedostatočná hydratácia.
Z hľadiska umiestnenia je hlasový polyp často jedinečný a vyskytuje sa na voľnom okraji hlasivky, ale dá sa nájsť aj na jeho hornej alebo dolnej strane. Ak sa nachádza na voľnom okraji hlasivky, preruší normálny vibračný pohyb zvýšením jeho hmotnosti a následným znížením pohyblivosti epitelu, čo spôsobí glottickú nedostatočnosť rôzneho stupňa.
Mechanické trauma, ktoré sa vyskytuje v hrtane s chronickým zápalom, spôsobuje poškodenie vaskulárnej bazálnej membrány, kapilárnu proliferáciu, trombózu, lokálne mikrohemorágie a fibrínový exsudát (4). .
Medzi príznakmi dominuje výskyt dysfónie, ktorá má náhly nástup a pripisuje sa akútnej laryngitíde. Dysfónia získava trvalý charakter s exacerbáciami a regresiami bez toho, aby hlas získal svoje normálne vlastnosti (3). Hlas je chrapľavý a veterný, niekedy drsný a zriedka bitonálny (plávajúce polypy s stopkami) (5). V niekoľkých prípadoch však so zhoršením klinického obrazu nájdeme aj dýchavičnosť, najmä u veľkých pedikulárnych polypov hrtana, ktoré plávajú v subglote. Niektorí pacienti môžu tiež hlásiť prítomnosť dráždivého suchého kašľa alebo dokonca pocit cudzieho telesa (2) .
Z anatomopatologického hľadiska možno hlasový polyp klasifikovať na edematózny a angiomatózny. Angiomatický polyp je nádor epiteliálnej povahy s vlastnou spojivovo-vaskulárnou osou. Hemoragické polypy hrtana sú podľa mnohých autorov najčastejšími benígnymi léziami, ktoré postihujú hlasivky a postihujú častejšie mužov, pričom sú často lokalizované v predných dvoch tretinách hlasiviek (6). Vokálny polyp tiež vykazuje variabilitu z hľadiska implantácie. Rozdeľuje sa teda na pedikulárny polyp, ktorého stopka, ku ktorej je pripevnený k povrchu šnúry, umožňuje plávať supra- alebo subgloticky pri respiračných pohyboch alebo pri fonácii a sedení, niekedy so širokou základňou implantácie, ktorá obsahuje predošlé dve tretiny šnúry. hlas.
Liečba hlasových polypov je fonochirurgická, účelom operácie je úplná excízia lézie pri rešpektovaní voľného okraja hlasiviek. Hlasová terapia je spojená pred a po operácii, aby sa znížilo napätie v hrtanových svaloch.
Autori prezentujú klinický prípad 43-ročného pacienta, fajčiara, o ktorom je známe, že má v anamnéze diabetes mellitus 2. typu, nekomplikovaný pri liečbe perorálnymi antidiabetikami a esenciálnou hypertenziou. Pacient bol prijatý na našu kliniku kvôli vzniku, pred 6 mesiacmi, pretrvávajúcej a progresívnej dysfónie, ktorá sa pri liečbe nezlepšila.
Z klinického hľadiska mal pacient konverzačný hlas s nízkym tónom, hluchý, drsný tón, hlasovú únavu a pocit cudzieho telesa s podráždením hrtana.
Endoskopickým vyšetrením sa zistil sediaci angiofibromatózny nádor, ktorý sa nachádza na križovatke prednej tretiny so strednou tretinou pravého hlasového povrazu. Oba hlasivky mali premenlivú hyperémiu a zosilnený morfologický vzhľad (obrázok 1).
Lokálny a všeobecný biologický kontext pacienta umožňoval ako terapeutické rozhodnutie výkon suspendovanej mikrolaringoskopie s CO2 laserovou abláciou tvorby polypózneho nádoru na úrovni pravej hlasivky a jej postúpenie k histopatologickému vyšetreniu. Pracovné parametre CO2 laseru boli predstavované použitím spojitého impulzu s výkonom P = 2-4 W a pre skenovací režim lôžka na zavedenie nádoru bol použitý rovnaký výkon (obrázok 2).
Pooperačne si pacient udržiaval absolútny hlasový odpočinok po dobu troch dní a relatívny hlasový odpočinok po dobu až 10 dní a počínajúc siedmym pooperačným dňom sa začala vhodná ortofonická liečba. Prvá časť hlasovej terapie si vyžadovala relaxačné cvičenia zamerané na uvoľnenie pacienta, najmä relaxáciu hrtana, krčných svalov (sternocleidomastoidné svaly) a dolnej čeľuste. Relaxačné cvičenia boli kombinované s kostodiafragmatickými dychovými cvičeniami; prevažne sa používalo dýchanie dýchaním vzduchom. Pokračovali sme metódou prízvuku, použitím hučania a žuvania zvuku, ktorým sme vytvorili komfortný hlasový register pacienta od miesta, kde sa začína modelovanie hlasu. Na trvalú podporu dýchania sa vnášali výbušné a frikčné spoluhlásky, oddelené a/alebo kombinované, potom sa vydávali zvýraznené zvuky sprevádzané pohybom. Pokračovali sme klasickým modulom cvičení pre hyperfunkčnú dysfóniu zameraným na zníženie hyperkinetického fonetického správania, upevnenie hlasu v maske pomocou rezonančných dutín, flexibilizáciu a homogenizáciu hovoreného hlasového registra.
Vývoj bol priaznivý, endoskopická kontrola po jednom mesiaci po operácii vykazovala normálnu reepitelizáciu, bez výrazných jaziev hlasiviek, normálnu, symetrickú pohyblivosť oboch hlasiviek a úplné zotavenie konverzačného a kričaného hlasu (obrázok 3).
Patologické vyšetrenie potvrdilo diagnózu polyp angiofibromatózy v pravom hlasivke.
Fonatorická funkcia je pre ľudské zdravie nepostrádateľná, akákoľvek hlasová porucha môže spôsobiť značnú sociálno-pracovnú nerovnováhu (7) .
Vokálny polyp, ktorý je najbežnejšou benígnou léziou nádoru hrtana, prispieva k zhoršeniu spoločenského života pacientov.
Prezentovaný klinický prípad potvrdzuje údaje o etiopatogenéze nájdené v literatúre, pričom pacientom sú muži vo veku štvrtej dekády, ktorí sa na pozadí chronického fajčenia a už existujúcich lézií chronickej katarálnej laryngitídy vyvíjajú po vokálnej angiomatóznej polypoidnej lézii. sekundárne po mikrovaskulárnej traume, ktorá sa môže vytvoriť v bazálnej membráne a povrchovej vrstve lamina propria (8) .
Dominantným zaznamenaným príznakom bola dysfónia a hlas pacienta bolo možné zahrnúť do škály GRABS nasledovne: G1-R1-A0-B2-S0. Akonáhle sa objavia, vokálne polypy neodchádzajú spontánne a hlas predstavuje progresívne dlhodobé zmeny, na ktoré si pacienti môžu zvyknúť. Opakované hemoragické udalosti v polypu, na pozadí vokálneho zneužívania, spôsobujú zväčšenie objemu nádoru po každej predčasnej vokálnej námahe a objavení sa relatívneho respiračného rizika v podmienkach akútnej laryngitídy, ktorá môže náhle doplniť objem polypu (3) .
Laryngoskopický vzhľad vokálnych polypov sa líši v závislosti od umiestnenia, základne implantácie, objemu, farby a tvaru. Najčastejšie sa stretávame s jednostrannými polypmi, guľatého vzhľadu, s viditeľnou vaskularizáciou, ktoré vstupujú do bázy polypu. Polypy sú klasifikované, v závislosti od laryngoskopického vzhľadu, na edematózne a angiomatózne, ktoré sú bežnejšie a odhadujú sa v literatúre okolo 65% (5,9). Niekedy jednostranný vokálny polyp spôsobuje, že sa na kontralaterálnej hlasivke objaví dekubitálna lézia.
Na stanovenie pozitívnej diagnózy je najčastejšie postačujúce laryngeálne endoskopické vyšetrenie, ktoré zvýrazní želatínový alebo hemoragický polyp, ktorý sa nachádza na voľnom okraji, spodnej alebo hornej strane hlasiviek, a umožní posúdiť jeho veľkosť a posúdiť pohyblivosť hlasiviek. Endoskopické vyšetrenie umožňuje podrobné vyšetrenie hrtana s vizualizáciou primárnej lézie, ako aj už existujúcich chronických lézií alebo znakov naznačujúcich laryngofaryngeálny reflux alebo iných predisponujúcich faktorov (2) .
Je potrebné pamätať na to, že stav sa opakuje, najmä v prípade hlasového zneužívania, existuje tiež možnosť malígnej degenerácie, takže diagnóza istoty bude vždy histopatologická.
Terapeutické zvládnutie tohto stavu je chirurgické (fonochirurgické) aj nechirurgické uskutočňovaním cvičení s úlohou zlepšenia zvukových funkcií. Niektorí autori, ako napríklad Sataloff, odporúčajú v prípade malých vokálnych polypov, odpočinku hlasu a nízkodávkovej liečby kortikosteroidmi niekoľko týždňov (3). Väčšina autorov odporúča pred- a pooperačnú vokálnu reedukáciu, aby sa potlačilo správanie hlasového preťaženia (3) .
Chirurgická ablácia polypu sa vykonáva pomocou suspendovanej mikrolaryngoskopie, s jeho excíziou pomocou studených nástrojov alebo pomocou laseru. Účelom chirurgického zákroku je, bez ohľadu na zvolený prístup, úplná resekcia nádoru so zachovaním voľného okraja hlasivky, aby sa zabránilo vzniku retrakčných jaziev alebo iatrogénnych členkov, ktoré interferujú s obnovou hlasu (2). Výhodou použitia CO2 laseru je možnosť vykonať jemnú excíziu vďaka malému priemeru svetelnej škvrny a premenlivej sile, takže deštrukcia tkaniva je minimálna, čo sa klinicky prejaví v rýchlejšej regenerácii pacienta.
Kontinuálny pracovný pulzný režim laseru použitého na excíziu tvorby laryngeálneho polypózneho tumoru zaisťuje lepšiu kontrolu hemostázy utesnením kapilár v porovnaní so studenými nástrojmi, čo umožňuje zvýšenú presnosť rezu a disekcie. Taktiež zaisťuje prostredníctvom zmeny pracovnej sily znížený tepelný efekt. Presnosť chirurgického zákroku je oveľa vyššia, čím sa chráni celistvosť hlasového väziva.
Pooperačné videostroboskopické vyšetrenie uľahčuje pozorovanie uzáveru hlasiviek a umožňuje hodnotenie vibračnej dynamiky na úrovni srdcového okraja, kde bola vykonaná resekcia.
Pooperačne je hlasový odpočinok veľmi dôležitý a mal by sa udržiavať tri až šesť dní, potom sa uskutoční hlasová terapia. V prípade gastroezofageálneho refluxu bude s ním spojená liečba pokračovať niekoľko mesiacov a vystavenie pracovným rizikám a fajčenie je zakázané (2) .
Hlasová hygiena je prvým krokom v hlasovej terapii. Pacientovi je vysvetlené, ako sa vytvára hlas, a identifikuje sa také správanie, ktoré vedie k zneužitiu hlasu a ktoré môže spôsobiť traumu sliznice hrtana (nadmerné rozprávanie, hlasný hlas, nedostatočná frekvencia, nadmerný kašeľ, hlasové krvácanie), ktoré sa neskôr upravia.
Vokálna terapia zahŕňa určité techniky, ktoré používame v závislosti na fonatickom správaní pacienta, pozorovanom pri fibroskopickom vyšetrení (predozadná kontrakcia, zmenšenie laterálno-laterálneho endolaringiánskeho priemeru, tvrdý ráz hlasu, nadmerné zdvíhanie/znižovanie hrtana pri fonácii, účasť hlasových pásiem pri fonácii. ). Tieto cvičebné moduly sú určené na zníženie hypertrakcie hrtana a zlepšenie vibrácií výstelky hlasiviek.
Polyp hlasivky je najbežnejším benígnym nádorom hrtana. V klinickom obraze dominuje pretrvávajúca dysfónia, ktorá nereaguje na liečbu.
Diagnóza sa najčastejšie stanovuje endoskopicky, najbežnejším vokálnym polypom je angiomatózny polyp.
Moderný terapeutický manažment predstavuje endoskopická chirurgická liečba s úplnou CO2 laserovou abláciou tvorby nádoru, ktorá sa zdvojnásobuje hlasovými reedukačnými cvičeniami. Úloha druhého menovaného by sa nemala minimalizovať, pretože na počiatku choroby bol mechanizmus preťaženia hlasu, ktorý pretrváva aj pooperačne, čo sa často vynecháva v každodennej praxi, keď sa chirurgickému zákroku podarí liečiť účinok bez odstránenia príčiny (zneužitie) spev).
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.