Terapia vertigo - farmaceutická kritika - uverejnené online
Liečba vertiga
Prehľad
Závraty sú jedným z najbežnejších problémov v praxi, najmä u starších ľudí. Často ide o nedbalo uvedený problém alebo „príznak zbohom“. Subjektívne sa pod pojmom „vertigo“ rozumejú abnormálne pocity, ktoré sa pohybujú od klasického vertiga cez difúzne nešpecifické vertigo až po synkopu. Patofyziologicky existuje nesúlad vestibulárnych, optických a proprioceptívnych aferentov. Príčiny sú veľmi rôznorodé; presná etiológia často zostáva nezrozumiteľná alebo nejasná. V praxi často nie je možné vykonať komplexné vyšetrovanie v každom prípade.
etiológia
Počiatočné hodnotenie je uľahčené rozdelením na vertigo (vestibulárne), synkopa (kvôli poruche rytmu) a difúzne vertigo (iné formy). Anamnéza umožňuje podrobnejšie definovanie závratov (akútne/chronické, pri vstávaní, s pohybmi hlavy) a sprievodných porúch (sluch, hučanie v ušiach, nevoľnosť) a účinkov drog. Nevyhnutný je aj test na ortostatiku. Potom môžete často čakať na pokračovanie ďalšieho kurzu; Štúdie potvrdzujú, že spontánny priebeh je často priaznivý. (1) Očakávaná dĺžka života nie je negatívne ovplyvnená - s výnimkou niekoľkých špecifických ochorení, na ktorých sú závraty založené. (2) Rozhodnutie, či je potrebné ďalej objasniť príčinu závratov, je ťažká otázka úsudku a skúseností. Nasledujúce úvahy môžu pomôcť.
Vestibulárne formy vertiga sa zvyčajne vyskytujú ako akútne a intenzívne vertigo. Hľadanie patologického nystagmu je povinné. Často sa vyskytujúce benígne paroxysmálne pozičné závraty s krátkymi násilnými záchvatmi závratu sa dajú zistiť polohovacím testom: ak postihnutý rýchlo leží na jednej a potom na druhej strane, objavia sa závraty a nystagmus. (3)
Vestibulárna neuronitída je charakterizovaná akútnym záchvatom závratov s nevoľnosťou a vracaním. Po infekcii horných dýchacích ciest sú tu často postihnutí ľudia vo veku od 30 do 50 rokov.
Epizodická Ménièrova choroba je charakterizovaná triádou závratov, hučaním v ušiach a stratou sluchu.
Neurologické choroby, najmä cievneho charakteru, sú často príčinou závratov. Klinicky nepolapiteľné umiestnenie v oblasti mozgového kmeňa je obzvlášť dôležité. Pokiaľ ide o chirurgicky liečiteľné stenózy, osobitná pozornosť by sa mala venovať auskultácii karotíd počas neurologického vyšetrenia. Ak existuje klinicky oprávnené podozrenie, môže pomôcť dopplerovská sonografia. Kraniocerebrálny počítačový tomogram môže prinajlepšom odhaliť patologické procesy v klinicky tichých oblastiach. Praktické sú polyneuropatie (cukrovka, alkohol, nedostatok vitamínu B12).
Z kardiovaskulárnych príčin sú v popredí poruchy rytmu z dôvodu terapeutických následkov. Ak máte po synkope podozrenie na arytmie, musíte ich vytrvalo vyhľadávať, aj keď ich nie je možné zistiť pri prvom 24-hodinovom EKG. Ak existuje podozrenie, je možné pripojiť zariadenie, ktoré zaznamenáva iba výskyt porúch (R-test EKG). To, či je synkopa skutočne adekvátne vysvetlená poruchami rytmu (zistiteľnými na EKG), sa však musí rozhodnúť na základe celkového klinického hodnotenia. Závraty sa môžu vyskytnúť aj pri krátkodobých arytmiách a srdcovom zlyhaní.
Často sa zistí tendencia k ortostáze a je často spôsobená antihypertenzívami. V ortostatickom teste je objektívny pokles krvného tlaku menej dôležitý ako subjektívne vnímané vertigo príznaky. Je tiež potrebné poznamenať, že pokles krvného tlaku často trvá len niekoľko minút.
Je potrebné zdôrazniť presnú anamnézu liekov. Ani špecializovaný rodinný lekár nemusí vedieť o užívaní psychotropných liekov alebo liekov na spanie. Niektoré lieky môžu spôsobiť vestibulárnu dysfunkciu. Okrem aminoglykozidov, ako je gentamicín (Garamycin®), tetracyklín, minocyklín (Minocin®), kľučkové diuretiká, ako je furosemid (Lasix®, atď.), Cisplatina a vysoké dávky kyseliny acetylsalicylovej (Aspirin®, atď.). (4)
Poruchy videnia sú zriedka príčinou závratov. Na druhej strane, ak sa astigmatizmus alebo myopia upravia príliš rýchlo, môžu sa spustiť závraty.
Rôzne typy psychiatrických problémov môžu tiež viesť k nešpecifickému závratu. Najmä hyperventilácia a panické stavy sú často sprevádzané závratmi.
V praxi presná diagnóza často zostáva nejasná aj po starostlivom vylúčení konkrétnych príčin. Problém mnohých starších ľudí, ktorí sa sťažujú na difúzne vertigo, sa často nedá etiologicky klasifikovať. Ak sa pri pohybe hlavy vyskytnú závraty, je často podozrenie na „vertebrobazilárne závraty“; Odborníci však dnes pochybujú o opodstatnenosti tejto diagnózy. Táto forma vertiga sa dnes často interpretuje ako dôsledok subklinickej kupulolitiázy. Asi v 50% prípadov sa vyskytujú multifaktoriálne závraty, pri ktorých je potrebné na základe celkového posúdenia určiť dôležitosť jednotlivých faktorov. (1)
Lieky
Poruchu labyrintového systému je možné do veľkej miery adaptívne napraviť alebo centrálne kompenzovať. Táto skutočnosť tiež robí štúdie kontrolované placebom absolútne nevyhnutné. Pokiaľ je to možné, v nasledujúcich príkladoch sa uvažovalo iba o adekvátne kontrolovaných štúdiách. Boli by tiež žiaduce klinické vyšetrenia, pri ktorých by sa skúmal iba príznak závratu alebo ešte lepšie iba jasne definované formy závratov. Túto požiadavku však ťažko splní žiadna zo známych štúdií.
Možnosti liečby vestibulopatií sú obmedzené na centrálne tlmiace a - v obmedzenej miere - na centrálne stimulujúce lieky. Centrálnu stimuláciu a tým aj rýchlejšiu kompenzáciu je možné dosiahnuť aj pomocou fyzioterapeutických cvičení. Posledne menované môžu tiež odstrániť kontamináciu endolymfou alebo kupulolitiázou.
Vasoaktívne látky sa často používajú pri závratoch ciev u starších ľudí, ale aj pri iných formách závratov.
Centrálne depresívne lieky
Antihistaminiká ako meklozín (napr. Peresin®), cyklizín (napr. Marzine®) a dimenhydrinát (napr. Medramin®) sa okrem iného osvedčili proti kinetóze. V prípade závažných záchvatov závratov, pri ktorých sa javí nevyhnutné odpočívať u dotknutej osoby, je možné použiť upokojujúce fenotiazíny prometazín (napr. Phenergan®), tietetylperazín (Torecan®) a sulpirid (Dogmatil®).
Cinnarizín (napr. Stugeron®) a jeho fluórovaný derivát flunarizín (napr. Sibelium®) majú antihistaminické a kalciové antagonistické účinky. Nie je jasné, či účinok na závrat súvisí s antagonizmom vápnika. Zdá sa, že rozdiely medzi cinnarizínom a flunarizínom sú hlavne v ich kinetike: flunarizín má oveľa dlhší terminálny polčas (okolo 18 dní).
V dvojito zaslepenej štúdii dostávalo 106 pacientov trpiacich závratmi z rôznych príčin flunarizín (10 mg/deň) alebo placebo počas dvoch mesiacov. Pri flunarizíne sa závraty zlepšili v 90% prípadov, pri placebe iba u 58%. (5)
V dvojito zaslepenom porovnaní s placebom bol cinnarizín (75 mg/deň) predtým účinný pri „vestibulárnych krízach, obehových a posttraumatických závratoch“, ale nie pri Ménièrovej chorobe a závratoch centrálneho pôvodu. (6)
Potenciál vedľajších účinkov týchto dvoch látok je však vždy dôvodom na diskusiu. Pri dlhodobom podávaní môžu spôsobiť extrapyramídové poruchy, depresie a prírastok hmotnosti. (7)
Skopolamín vo forme transdermálneho terapeutického systému (Scopoderm ® TTS) je jediné anticholinergikum, ktoré sa môže použiť.
V malej skríženej dvojito zaslepenej štúdii s 12 ľuďmi sa testovali príznaky vertiga spôsobené teplom. Zistilo sa, že tak Scopoderm®, ako aj antihistaminikum meklozín (4-krát 25 mg/deň) sú významne účinnejšie ako placebo. (8)
Centrálne stimulujúce lieky
Jedným z centrálne stimulujúcich liekov je amfetamín, ktorý je ťažko zdokumentovaný, najmä pokiaľ ide o vertigo .
V jednoducho zaslepenej porovnávacej štúdii sa sympatomimetický efedrín vo forme 1% nosového spreja používal u ľudí so závratmi z rôznych, väčšinou nejasných príčin. Z 84 pacientov 74% odpovedalo na efedrín, ale iba 14% na placebo. (9) Centrálne stimulujúce lieky nie sú vhodné pre každodennú prax kvôli riziku zneužívania.
Betahistín (Betaserc®) je orálne podávateľný analóg histamínu, ktorý môže obsadzovať rôzne receptory histamínu. Odporúča sa na liečbu Ménièrovej choroby, ale aj na závraty z nešpecifickej príčiny.
V dvojmesačnej skríženej dvojito zaslepenej štúdii u 35 pacientov trpiacich Ménièrovou chorobou sa však nepodarilo preukázať signifikantný rozdiel medzi betahistínom (24 mg dvakrát denne vo forme s predĺženým uvoľňovaním) a placebom ani pri subjektívnom, ani objektívnom hodnotení. (10) Autori tejto štúdie Štúdia analyzovala 52 ďalších klinických štúdií s betahistínom. Podľa ich názoru iba tri štúdie splnili požiadavky na dobrý dizajn štúdie. Usudzujú preto, že zatiaľ neexistujú jasné dôkazy o účinnosti betahistínu. Hlavnými vedľajšími účinkami betahistínu sú bolesť hlavy, únava a gastrointestinálne ťažkosti. Betahistín je kontraindikovaný pri bronchiálnej astme a peptickom vredovom ochorení.
Pentoxifylín (napr. Trental®) je xantínový derivát, ktorý inhibuje fosfodiesterázu. Vďaka svojmu vplyvu na viskozitu krvi a deformovateľnosť erytrocytov je schopný zlepšovať mikrocirkuláciu. (11) V dvojito zaslepenej štúdii dostávalo pentoxifylín (3-krát 400 mg/deň) 76 pacientov trpiacich „problémami sluchu a/alebo rovnováhy vaskulárneho pôvodu“. Deň) alebo cinarizín (3-krát 75 mg/deň). Po šiestich týždňoch sa závraty zlepšili v 82% prípadov s pentoxifylínom a 61% s cinnarizínom. (12) Najčastejšie vedľajšie účinky pentoxifylínu ovplyvňujú gastrointestinálny trakt.
Ginkgo biloba sa ponúka v štandardizovaných extraktoch (napr. Symfona N®). Ginkgo má údajne účinok podporujúci krvný obeh, ale jeho pôvod je nejasný (jednotlivé zložky? Interakcia rôznych látok?).
V dvoch dvojito zaslepených štúdiách sa preukázalo, že ginkgo je účinné pri liečbe závratov. U jedného z nich dostalo 100 pacientov s priemerným vekom 70 rokov extrakt z ginka (30 mg ginkgo flavónových glykozidov denne) alebo placebo z dôvodu „mozgovej nedostatočnosti“. Po dvoch mesiacoch došlo pri gingko k výraznému zlepšeniu príznakov závratov v porovnaní s placebom. (13) V druhej štúdii so 67 ľuďmi, ktorí trpeli „nedávnymi závratmi z nešpecifickej príčiny“, po troch mesiacoch 47% osôb trpiacich ginkom, ale iba 18% pacientov liečených placebom nemalo závraty. (14)
Co-Dergocrin (napr. Hydergin®) je ekvimolárna zmes metánsulfonátov štyroch hydrogenovaných námeľových alkaloidov. Droga má účinky na adrenergné, dopaminergné a serotonergické systémy. (15) Neexistujú žiadne klinické štúdie, ktoré by sa zaoberali výlučne symptómom „závratu“.
V dvoch dvojito zaslepených štúdiách dostávalo celkovo 105 pacientov (priemerný vek 79 rokov) po dobu troch mesiacov ko-dergokrin (4-krát 1,5 mg alebo 3-krát 1 mg denne) alebo placebo na „cerebrálnu artériosklerózu alebo syndróm organického mozgu“. V obidvoch štúdiách sa príznaky závratov zlepšili po troch mesiacoch užívania ko-dergokrínu významne viac ako v porovnávacej skupine s placebom. (16,17)
V dvojito zaslepenej štúdii s 54 pacientmi po troch mesiacoch liečby sa nezistil žiadny rozdiel medzi kotergokrínom (3 mg/deň) a placebom, po ďalších troch mesiacoch pôsobil na príznaky vertiga významne iba ko-dergokrin. (18) Najdôležitejšie vedľajšie účinky ko-dergokrínu sú závraty (!) Poruchy spánku a gastrointestinálne problémy.
fyzická terapia
Na liečbu benígneho paroxysmálneho pozičného vertiga sa odporúčajú rôzne fyzioterapeutické manévre. Používajú sa na „vestibulárnu rehabilitáciu“, ktorá je čiastočne založená na zámernom zaujatí pozícií, ktoré vyvolávajú závraty, s cieľom urýchliť adaptáciu a kompenzáciu. Akákoľvek kupulolitiáza by mala byť priaznivo ovplyvnená rýchlymi pohybmi hlavy do strán. Podľa pozorovaní jednotlivých lekárov môže vykonanie takého „manévru libératoire“ jedenkrát alebo dvakrát spôsobiť zmiznutie 80 až 90% závratov. (19) Pretože nejde o kontrolované štúdie, je potrebné tieto výsledky interpretovať opatrne.
V prípade chronického zmenšenia závislého od polohy alebo pohybu bolo 25 ľudí v randomizovanej štúdii zaradených do cieleného, individuálne zostaveného alebo „všeobecného“ cvičebného programu alebo do centralizovanej depresívnej liekovej terapie. Po šiestich týždňoch sa zistilo, že individuálny cvičebný program bol v mnohých ohľadoch lepší ako ostatné dva typy liečby. Individuálny program znižoval závraty viac ako v porovnávacích skupinách. (20)
V dvojročnej prospektívnej štúdii dostávalo individuálnu rehabilitačnú terapiu 152 ľudí trpiacich chronickými závratmi z rôznych príčin (benígne paroxysmálne polohové závraty: iba 9%). Celkovo na liečbu odpovedalo viac ako 80% liečených. Existovali však rozdiely špecifické pre skupinu. Napríklad pacienti s poranením hlavy reagovali na terapiu oveľa horšie. Táto štúdia tiež preukázala, že centrálne depresívne lieky značne predĺžili trvanie liečby. (21)
Závery
V prípade akútnych záchvatov závratov má zmysel chorých na krátky čas znehybniť a v prípade potreby ich liečiť centrálnymi tlmivými liekmi. Vďaka svojej antidopaminergnej zložke pôsobia antihistaminiká dobre aj proti sprievodným príznakom, ako sú nevoľnosť a zvracanie. Imobilizácia a centrálne tlmivé lieky však oneskorujú prirodzenú kompenzáciu, a preto by sa mali používať iba niekoľko dní.
Zdá sa, že všetky lieky s antihistaminikom a/alebo anticholínergickou účinnou látkou majú rovnako dobrý účinok na príznaky vertigo. Či sú centrálne stimulačné látky ako kofeín alebo efedrín účinné pri chronických závratoch, je potrebné objasniť v ďalších štúdiách.
Vo
Pri Ménièrovej chorobe sa môžu tiež robiť pokusy o zníženie endolympatického tlaku diétou s nízkym obsahom solí alebo diuretikami.
V prípade ortostatického závratu sa kladie dôraz na opatrné vstávanie a gymnastiku.
Medzi ďalšie špecifické možnosti liečby, ktoré sú uvedené len kvôli jasnosti, patria neurologické inhibítory agregácie krvných doštičiek, operácie na extrakraniálnych cievach, liečba arytmií a korekcia anémie.
V praxi je však jedným z najbežnejších problémov difúzne vertigo bez hmatateľnej príčiny. V tejto „nejasnej“, ale mimoriadne praktickej situácii ešte neexistovali žiadne skutočne presvedčivé možnosti. Pokus s takzvanými vazoaktívnymi látkami, ako je ko-dergokrin alebo ginko, určite nemožno v zásade odmietnuť. Mali by ste si však byť vedomí, že skúsenosti s týmito liekmi sú napriek niektorým pozitívnym štúdiám v podstate sklamaním. Pretože účinky placeba a spontánne zlepšenia hrajú dôležitú úlohu, zlepšenie v jednotlivých prípadoch by sa nemalo interpretovať nekriticky ako úspech lieku. Pri všetkých liekoch je potrebné starostlivo zvážiť potenciál vedľajších účinkov a kontraindikácií.
V iných situáciách môže byť zámerné podanie pseudoplacebo (napr. Multivitamínového prípravku) ospravedlniteľné. Aj pri závratoch bez hmatateľnej príčiny je cieľom fyzického tréningu a fyzioterapie lepšie koordinovať mozgovú integráciu rozdielnych aferentných skupín.
Po dôkladnom objasnení a otvorených informáciách o limitoch terapeutických možností je veľa pacientov pripravených čakať na spontánny priebeh alebo sa vyrovnať so zvyškovými príznakmi. Dôležitý je najmä dobrý sprievod pacienta a neustále nasadenie lekára.