Terénne správy obsahujú štúdiu o domácej dialýze
Domáca dialýza a nočná dialýza v centre
DR. M. Nebel
Dialyzačné stredisko KfH
Ostmerheimerstr. 212
Vyššia dávka na dialýzu by sa preto nemala používať iba pri akútnom zlyhaní obličiek [14], ale aj u pacientov v programe chronickej dialýzy. V posledných niekoľkých rokoch bolo predstavených niekoľko koncepcií intenzívnej dialýzy [7,10,11,12,13]. Dialýzová liečba sa môže uskutočňovať denne 2 - 3 hodiny 6 dní v týždni, 3krát cez noc alebo 6krát týždenne najmenej 8 hodín. V Nemecku sa zintenzívnená dialýza zvyčajne vykonáva ako noc; denná krátka dialýza sa vykonáva hlavne ako domáca dialýza, dlhá nočná dialýza prevažne v centre [15].
Štruktúra domácej dialýzy
Domáca dialýza (HHD) znamená pravidelné ošetrenie doma, zvyčajne s pomocou dialýzového partnera. Napriek preukázateľným lekárskym výhodám počet pacientov na domácej dialýze v posledných rokoch významne poklesol. Podľa QuaSi Niere bolo na konci roku 2000 menej ako 1% všetkých dialyzovaných pacientov v Nemecku liečených HHD (domácou dialýzou). Kuratorium für Dialysis und Nierentransplantation e.V. (KfH) sa v roku 2000 staralo o 302 pacientov s HHD (2,0% všetkých dialyzovaných pacientov liečených KfH).
Pre program domácej dialýzy je nevyhnutná fungujúca infraštruktúra, ktorá zaručuje starostlivosť o domácich pacientov nepretržite 24 hodín denne vďaka neustálej dostupnosti lekárov, ošetrovateľov a technikov. Vyžaduje sa školiaca jednotka so špeciálne vyškolenými zdravotnými sestrami a lekármi, stroje vhodné pre HHD, pevný tréningový režim pre výcvik pacientov a flexibilný úložný systém na zásobovanie pacienta potrebným spotrebným materiálom.
Domov pre HHD sú prepustení iba medicínsky stabilní pacienti s nekomplikovaným priebehom dialýzy. Pri domácej dialýze musí byť pacient ochotný prevziať vysoký stupeň osobnej zodpovednosti za liečbu. Technické požiadavky sú bezproblémová sanitárna a elektrická inštalácia stroja, dostatočný priestor pre dialyzačný prístroj v byte a úložný priestor pre spotrebný materiál.
Teória dennej hemodialýzy
Väčšina pacientov má dialýzu trikrát týždenne. To vedie k značným výkyvom rovnováhy tekutín v tele a k nefyziologickým zmenám v koncentrácii rozpustených látok medzi jednotlivými ošetreniami [3,4,5]. Homeostázu vyvolanú zdravými obličkami nie je možné dosiahnuť dialýzou. Vyskytujú sa známe, mnohonásobné nežiaduce vedľajšie účinky dialýzy, ako sú fluktuácie elektrolytov a poruchy spôsobené nadmernou korekciou acidobázickej rovnováhy a objemu tela [6,9]. Zvýšenie frekvencie dialýzy sa blíži k fyziologickému stavu u zdravých ľudí, pretože kolísanie rovnováhy tekutín a rozpustených látok je menšie. Podľa teórie špičkovej koncentrácie je rozhodujúcim faktorom pre účinnosť dialýzy priemerná hladina močových látok (TAC - časová priemerná koncentrácia) [3,5].
Účinnosť dialýzy závisí od koncentračného gradientu medzi krvou a zavlažovaním. Pretože tento gradient rýchlo klesá v dôsledku odstraňovania močových látok počas liečby, je účinnosť dialýzy najvyššia v prvej polovici liečby. Z tohto dôvodu má zmysel namiesto častých, dlhších dialýz vykonávať časté, ale krátke dialýzy. Niekoľko štúdií preukázalo, že dostatočne účinná dialýza znižuje morbiditu a mortalitu pacientov. Denná dialýza hlavy kombinuje výhody peritoneálnej dialýzy (dialýza každý deň) a konvenčnej dialýzy hlavy (vysoká účinnosť). Ako presvedčivo uvádzajú predtým dostupné štúdie, cieľom tejto formy liečby je dosiahnuť lepšiu kontrolu rovnováhy tekutín a krvného tlaku, nižšiu spotrebu fosfátových jadier a erytropoetínu a zlepšenie kvality života pacientov.
Prax dennej dialýzy doma
Náš koncept dennej domácej dialýzy je uvedený nižšie [12]. Od apríla 1998 bolo v našom centre liečených DHHD (denná domáca dialýza) 24 pacientov (17 m, 7 m) vo veku 31 - 69 rokov.
| Od 4. 4. 1998 bolo vyškolených 24 pacientov 17 mužov; 7 žien Vek 31-69 rokov (43,5 +/- 11,84) Čas pozorovania: 379 mesiacov pacienta Trvanie liečby: 3 - 43 mesiacov (18,0 +/- 12,3) 4 pacienti so skúsenosťami s HHD 3 pacienti z PD Kt/V za týždeň 4,4 +/- 0,8 PCR 1,04 +/- 0,36 Miera zníženia močoviny 50,4 +/- 3,3 |
Celkový čas pozorovania u 24 pacientov s DHHD bol 379 mesiacov, priemerné trvanie liečby bolo 18,0 +/- 12,3 mesiacov. U 2 pacientov prevedených z CAPD sa vyskytli trombózy fistúl s ťažkými vaskulárnymi stavmi, 1 pacient bol preto po 5 mesiacoch preložený do programu centrálnej dialýzy. 4 ďalší pacienti vypadli z dôvodu transplantácie, 5 bolo prevezených do iných centier, 1 pacient získal funkciu obličiek. Priemerný vek pacientov bol 43,5 rokov; priemerná telesná hmotnosť na začiatku štúdie 74,8 kg. Dialýza s jednou ihlou sa uskutočňovala u 12/24 pacientov s minimálnou rýchlosťou prietoku krvi 200 ml/min. Čas dialýzy bol 6x2 hodiny u 3/24 pacientov, 2,5 až 3,0 hodiny u 21/24 pacientov (priemerný čas dialýzy 2,5 +/- 0,3 hodiny).
DHHD umožnil dosiahnuť vysokú úroveň účinnosti, meranú podľa Kt/v močoviny; Je potrebné poznamenať, že pri dennej dialýze s rovnakými Kt/V sa dosahujú nižšie hodnoty TAC v porovnaní s 3x týždennou dialýzou [3,9,10]. Kt/v močovina bola u našich pacientov 4,4 +/- 0,8 týždenne. Po dlhom dialyzačnom intervale boli v priemere namerané nasledujúce parametre séra charakteristické pre kvalitu dialýzy: draslík 5,3 meq/l, kreatinín 9,3 mg/dl, fosfát 5,3 mg/dl; Albumín 4,4 g/l.
Spotreba antihypertenzív sa mohla - ako už uviedli iní autori [2,7,13] - celkovo a individuálne znížiť: namiesto 20/24 boli antihypertenzíva potrebné iba u 12/24 pacientov .0 znížené na 0,5. Dávka erytropoetínu nevyhnutná na získanie hematokritu medzi 30 a 35% sa mohla významne znížiť [1,2,7,11,13], týždenná dávka sa mohla znížiť na polovicu z 7 500 na 3 600 IU/týždeň/pacienta.
Lôžková starostlivosť bola nevyhnutná iba po liečbe 0,09 dňa/mesiac. U 3 pacientov bolo potrebných celkovo 8 ambulantných zásahov do cievneho prístupu. Takmer všetci pacienti sú odborne rehabilitovaní: 3 pacienti sú na dôchodku podľa veku, jeden pacient je práceneschopný z dôvodu zrakových porúch, ďalší pacienti sú zamestnaní.
Lekárske a technické podrobnosti prenášané online do dialyzačného strediska boli ľahko dostupné. Lekárske zásahy centra nikdy neboli potrebné. Prijatie procesu zo strany pacientov zostáva vysoké.
Výhody a nevýhody dennej domácej dialýzy
Liečba domácou dialýzou ponúka oprávnenému pacientovi množstvo lekárskych a sociálnych výhod. Pacient s HHD môže určiť čas a trvanie dialýzy individuálne podľa svojich potrieb v domácich podmienkach. Pre pracujúcich je prispôsobenie pracovného rytmu možné bez problémov. Celkové minimálne trvanie týždennej dialýzy a primeraný interval medzi jednotlivými liečeniami sa nesmú meniť. Pacienti s HHD sú často motivovaní predĺžiť si čas na dialýzu, a tak účinnejšie dialyzovať.
Podľa našich skúseností pacienti s HHD lepšie spracúvajú problém s chronickým ochorením, pretože na rozdiel od pacientov v centre ambulancie majú vyššiu pravdepodobnosť, že liečbu prijmú ako súčasť svojho života. U našich pacientov s HHD sa dokonca pri dennej dialýze (ako všeobecne pri HHD) vyskytli iba menšie problémy s fistulou. Pri tréningu domácej dialýzy sa pacient učí nielen technické znalosti, ale aj to, ako funguje normálne fungujúca oblička. Po absolvovaní školenia lepšie pochopíte procesy a problémy dialýzy a obavy sa dajú zmenšiť. Pacienti rozpoznávajú fyziologické procesy tela a na základe tohto porozumenia správne dodržiavajú stravu, množstvo vody a liekov. Pacienti s HHD sú lepšie rehabilitovaní profesionálne a lekársky. Pacienti na domácej dialýze prežívajú dlhšie ako centrálni pacienti, aj keď majú rovnaké základné a ďalšie choroby [16]!
Veľkou nevýhodou konvenčných HHD bola potreba dialýzového partnera. To je hlavný dôvod, prečo sme zahájili program dennej dialýzy bez partnerov. To dáva pacientovi väčšiu osobnú slobodu, ale aj väčšiu zodpovednosť za liečbu. Program domácej dialýzy bez partnerov umožnil nábor oveľa väčšieho počtu pacientov na HHD. Na rozdiel od toho, čo sa obávalo, neboli s dennými prepichmi žiadne významné problémy. Za účelom optimalizácie účinnosti dialýzy sme na rozdiel od začiatku nášho programu prešli u pacientov opäť na punkciu hrubého čreva. Okrem čistého času na dialýzu sa musí vypočítať aj čas potrebný na prípravu a sledovanie prístroja - bohužiaľ nie sú k dispozícii žiadne nekomplikované prístroje na dialýzu hlavy, ktoré by boli špeciálne prispôsobené potrebám pacientov s HHD. Niektorí pacienti sa sťažujú na kratšie časové rámce pre sociálne kontakty.
Zintenzívnená dialýza v noci
Ako príklad intenzívnej nočnej dialýzy je potrebné uviesť výsledky 2 pracovných skupín.
Už takmer 30 rokov sú pacienti vo francúzskom Tassine úspešne dialyzovaní v konzervatívnom dialyzačnom režime (70% dialyzátorov cuprophanu, iba 30% dialýzy bikarbonátom) [8]. Nočná liečba trvajúca 8 hodín 3-krát týždenne je vysoko účinná (Kt/v močoviny 1,85). Frekvencia intradialytických komplikácií, najmä hypotenzných epizód, bola v predložených štúdiách veľmi nízka z dôvodu dlhého trvania individuálnej liečby; menej ako 5% pacientov dostávalo antihypertenzívne lieky, iba 17% vyžadovalo erytropoetín. Priemerné prežitie pacientov v celkovom súbore bolo 14 rokov, ročná miera hospitalizácie bola 1,07 dňa/pacient.
Kanadská pracovná skupina vykonáva intenzívnu nočnú domácu dialýzu asi 5 rokov [13]. Liečba bez partnera s monitorovaním v liečebnom centre sa uskutočňovala 6-krát týždenne po dobu 8 hodín doma u 37 pacientov. Dosiahla sa vysoká týždenná účinnosť (Kt/v močoviny, 6-7). Hodnoty fosfátu v sére bolo možné extrémne znížiť, takže pacienti boli počas dialýzy čiastočne substituovaní fosfátmi. Potreba erytropoetínu a antihypertenzívnych liekov bola významne znížená. Po liečbe sa ťažko vyskytli komplikácie spojené s dialýzou, ako je hypotenzia, kŕče alebo únava. Väčšina pacientov mohla pokračovať v práci.
Zhrnutie
Náš program dennej domácej dialýzy sa zatiaľ osvedčil. Zavedením programu PHHD sa mohla HHD vykonávať aj u pacientov bez dialýzového partnera a zvýšil sa počet domácich pacientov.
Známe lekárske a sociálne výhody domácej dialýzy možno vidieť aj v tu skúmanom kolektíve pacientov. Vyššou účinnosťou liečby by sa navyše mohol zvýšiť stupeň rehabilitácie pacientov a kvalita života. Menšie množstvo liekov a uvoľnená strava a regulácia množstva pitia viedli k vysokej úrovni prijatia procesu.
Indikácia opísaných foriem zosilnenej hemodialýzy existuje predovšetkým u pacientov s kardiovaskulárnou nestabilitou, vysokými ultrafiltráciami a zle nastaviteľnou arteriálnou hypertenziou.
Dlhá nočná aj krátka denná dialýza vedie k opísaným výhodám liečby a k lepšej rehabilitácii pacienta. V závislosti na štruktúre liečebného centra a zdravotnom stave kolektívu pacientov sa rozhodne o jednom z liečebných konceptov. Je zrejmé, že opísané nové liečebné postupy si pomaly získavajú širšie prijatie u nefrológov v Nemecku.
Z nášho pohľadu je DHHD optimálnou metódou liečebnej a sociálnej rehabilitácie u vhodných pacientov.
Práva a zodpovednosť za túto štúdiu (marec 2003) má autor (Dr. M. Nebel). V prípade akýchkoľvek otázok týkajúcich sa štúdie ho môžete kontaktovať prostredníctvom ikony e-mailu.
2002 info-dialýza od Wernera Groya všetky práva vyhradené
Dnes ste to 14 návštevníci z celkom 2719520 doteraz Návštevníci od mája 2002.