Thieme E-Journals - Diabetes aktuell plný text
História publikácií
Dátum publikácie:
13. júna 2018 (online)
Dôraz sa kladie na ľudí: praktický význam nových údajov zo štúdií pre individualizované terapeutické stratégie - to bola jedna z hlavných tém 53. výročnej konferencie Nemeckej diabetologickej spoločnosti v Berlíne začiatkom mája, pretože nie každá terapia je vhodná pre každého pacienta. Vždy je dôležité rýchlo začleniť nové vedecké výsledky do starostlivosti o ľudí s diabetes mellitus, aby sa im čo najviac pacientov dostalo optimálnej liečby. Zdá sa, že existuje priestor na zlepšenie napríklad u ľudí s cukrovkou 2. typu a predchádzajúcimi kardiovaskulárnymi chorobami alebo u veľmi starých ľudí s cukrovkou.
Profesor Jochen Seufert, Freiburg, odborník na liečbu individualizovanej liečby pacientov s diabetes mellitus 2. typu a sprievodnými chorobami, ako je obezita, vysoký krvný tlak a poruchy metabolizmu lipidov. Ak metabolická porucha existuje mnoho rokov, je známe, že existujú sekundárne komplikácie v kardiovaskulárnom systéme, obličkách, očiach a nervovom systéme, čo spôsobuje, že postihnutí sú obzvlášť náchylní na komplikácie. Seufert preto vyzval na využitie možností liečby s čo najmenším počtom vedľajších účinkov, ale stále účinných. Je obzvlášť dôležité vyhnúť sa hypoglykémii alebo prírastku hmotnosti alebo predovšetkým znížiť kardiovaskulárne riziko u vysokorizikových kardiovaskulárnych pacientov.
Nové perspektívy pre multimorbidných pacientov
Presne na tento účel sú dnes k dispozícii novšie antidiabetické lieky z 3 rôznych tried látok:
Inhibítory SGLT-2 (SGLT-2; „sodná soľ glukózy kotransportér 2“),
Agonisty receptora GLP-1 (GLP = "peptid podobný glukagónu 1") a
Inhibítory DPP-4 (DPP-4 = "Dipeptidyl peptidáza 4").
Prípravky v týchto 3 triedach teraz preukázali svoju kardiovaskulárnu bezpečnosť pre ľudí s cukrovkou v štúdiách sledovaných parametrov. Inhibítory SGLT-2 a jednotliví zástupcovia agonistov receptora GLP-1 môžu dokonca prispieť k zníženiu kardiovaskulárneho rizika - navyše k existujúcim antidiabetickým a kardiovaskulárnym liekom. To má veľký význam, pretože „aj keď robíme všetko správne s kontrolou krvného tlaku a lipidov, pre našich pacientov stále existuje značné zvyškové kardiovaskulárne riziko“, uviedol Seufert.
Inhibítory SGLT-2 alebo agonisty receptora GLP-1 sa v súčasnosti môžu používať u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, to znamená, keď už v minulosti došlo ku kardiovaskulárnym príhodám. "Teoreticky je mysliteľné ich použiť aj u iných pacientov, ale údaje tu chýbajú," hovorí Seufert. Stále sú však predpisované pomerne zriedka, kritizoval Seufert. „Na základe pacientov v štúdiách by tieto látky mohlo mať úžitok 15% ľudí s cukrovkou 2. typu z našich postupov,“ hovorí diabetológ. „Predpísané sú však iba okolo 2%.“ To sa môže zmeniť, ak Národný pokyn pre zdravotnú starostlivosť uprednostňuje tieto prípravky u vysoko rizikových pacientov - neočakáva sa však, že by sa tento pokyn aktualizoval pred letom budúceho roka. Potom však budú uvedené výsledky štúdie integrované, predpovedal Seufert.
Relevantnosť pacienta ako referenčná hodnota
Rovnako dôležité, ako je moderné, efektívne liečebné možnosti na zníženie „tvrdých“ koncových bodov pacienta a tým na predĺženie jeho života s ochorením - samotný pacient a jeho individuálne potreby nesmú byť zaostrené! Patrí sem okrem iného zhromažďovanie takzvaných „výsledkov relevantných pre pacienta“ (PRO), požadoval profesor Baptist Gallwitz, Tübingen. Okrem zmiernenia prejavov ochorenia tieto zahŕňajú aj zaznamenávanie vedľajších účinkov a obmedzení v každodennom živote súvisiacich s liečbou.
Znížením hladiny cukru v krvi sa dajú zlepšiť príznaky ako únava, vyčerpanosť, náchylnosť na infekcie alebo smäd a možno zabrániť alebo zmierniť zrakové postihnutie alebo neuropatickú bolesť. Na druhej strane existuje hypoglykémia spojená s liečbou alebo zvýšenie telesnej hmotnosti. Komplex liečby pri každodennom používaní alebo prekážka pri každodenných činnostiach môže byť pre pacienta stresujúca. Dlhodobé rozhodnutia (napr. Kariéra) môžu tiež závisieť od výberu terapie.
Doteraz neboli relevantné údaje o pacientovi príliš často zaznamenané alebo aspoň nezaznamenané štandardizovaným spôsobom v kontexte kontrolovaných štúdií. Cieľom Nemeckej diabetologickej spoločnosti (DDG) je spolu s Federálnym spoločným výborom (G-BA) a Inštitútom pre kvalitu a účinnosť zdravotnej starostlivosti (IQWiG) vyvinúť jednotné stratégie a štandardy, ktoré objektívne a bez rušivých vplyvov zmapujú tieto parametre. Je tiež dôležité zaznamenať ich, aby sa definovali podskupiny pacientov, pre ktorých je liečba zvlášť prospešná.
V starobe: kvalita života pred prísnou kontrolou hladiny cukru v krvi
U pacientov s geriatrickou cukrovkou by kvalita života a zachovanie nezávislosti mali mať prednosť pred prísnou kontrolou hladiny cukru v krvi. Na rozdiel od mladších ľudí, u ktorých sa má intenzívne znižovať hladina cukru v krvi ako prevencia dlhodobých cievnych komplikácií, postačuje dlhodobá hodnota cukru v krvi 7–8,5% u seniorov so sprievodnými ochoreniami a zvýšeným rizikom hypoglykémie.
Stojí za to pozrieť sa na nové konsenzuálne usmernenie S2k „Diabetes v starobe“, ktoré formuluje rôzne cieľové koridory založené na zostávajúcej dĺžke života pacienta. Pretože hypoglykémia, ktorá postihuje častejšie starších pacientov ako mladších, je obzvlášť nebezpečná. „Hypoglykémia môže trvale poškodiť mozog, vyvolať život ohrozujúce srdcové arytmie a podporiť rozvoj demencie,“ varoval Dr. Rahel Eckhard-Felmberg, Berlín. Každá epizóda hypoglykémie zvyšuje hospitalizáciu o 2,5 dňa u starších ľudí, strojnásobuje riziko úmrtia počas tejto doby a zdvojnásobuje riziko úmrtia v nasledujúcom roku.
Eckardt-Felmberg preto odporučil použitie menej zložitých terapeutických schém a obmedzenie predpisu na čo najmenej liekov, čo v ideálnom prípade tiež nezvyšuje riziko hypoglykémie. „Príliš zložité schémy sťažujú súlad s terapiou a môžu tiež výrazne znížiť kvalitu života v dôsledku vedľajších účinkov a interakcií medzi rôznymi účinnými látkami.“
Zdroj: Tlačová konferencia Kongresu, sympózium „Prevencia cukrovky 2. typu - výsledky štúdie PLIS“ a sympózium „Usmernenie S2k„ Diagnostika, terapia a ďalšie kroky týkajúce sa diabetes mellitus v starobe ““ ako súčasť Diabetes Congress 2018 v dňoch 10. a 11. mája 2018 v Berlíne
Zamerajte sa na modely výživy a životný štýl
Dôležitou súčasťou terapie pre ľudí s cukrovkou 2. typu je - okrem zvýšenia fyzickej aktivity - aj zmena stravovania. Cieľom je zlepšiť metabolickú kontrolu prostredníctvom chudnutia. Po dlhú dobu sa diéta so zníženým obsahom tuku javila ako preferovaná cesta. Medzitým odborníci na výživu vidia výhody v modeloch výživy s nízkym obsahom sacharidov: Vyhýbanie sa sacharidom má vraj priaznivejší vplyv na hladinu cukru v krvi. Tieto dve možnosti sa však zatiaľ porovnali len zriedka.
„Low Carb“ alebo „Low Fat“?
K tomu sa teraz dostali dve štúdie Nemeckého inštitútu pre výskum výživy Potsdam-Rehbrücke (DifE): 250 ľudí sa zúčastňuje na štúdiách DiNA-P [1] a DiNA-D [2], aby objasnili, ako ketogénna diéta s nízkym obsahom sacharidov (non-respondéri
Napríklad americký program prevencie cukrovky (DPP) ukázal, že intervencia životným štýlom môže u niektorých ľudí zabrániť progresii prediabetesu na zjavný diabetes typu 2. Na ňu však reaguje len asi polovica postihnutých. Zvyšných 50% sa považuje za „neodpovedajúcich“; zvyčajne vykazujú zníženú sekréciu inzulínu, inzulínovú rezistenciu a tukové ochorenie pečene.
Takéto vysoko rizikové osoby s prediabetesom skutočne vykazujú zníženú odpoveď na zmeny životného štýlu, uviedol profesor Andreas Fritsche z Tübingenu, ktorý po prvýkrát predstavil výsledky štúdie prevencie cukrovky PLIS [3]. Reakciu je však možné zlepšiť zintenzívnením zásahov. Napríklad intenzívnejšia zmena životného štýlu zlepšila postprandiálnu hladinu cukru v krvi viac ako konvenčný zásah.
Ak však pacienti mali normálnu sekréciu inzulínu, žiadnu inzulínovú rezistenciu a normálny tuk v pečeni (nízke riziko), nebol rozdiel medzi konvenčným poradenstvom a kontrolnou skupinou (bez intervencie). To znamená, že intervencia v životnom štýle sa nemusí javiť ako nevyhnutná pre ľudí s prediabetes a s takým nízkym rizikom, uviedol Fritsche.
Diferenciácia medzi týmito dvoma fenotypmi pacientov ešte nie je „praktická“. Pretože obe skupiny boli rozdelené pomocou orálneho testu glukózovej tolerancie so stanovením citlivosti a sekrécie na inzulín, ako aj pomocou MRT a spektroskopie na meranie pečeňového a viscerálneho tuku - to je pre veľkú masu ľudí s diabetom určite príliš časovo náročné. Nájdenie riešení tu bude ďalšou úlohou, uzavrel Fritsche.
1 Algoritmy výživy pri cukrovke - prediabetes
2 Algoritmy výživy pri cukrovke u pacientov s diabetom mellitus bez zjavnej cukrovky
3 Intervenčná štúdia životného štýlu Prediabetes