Tlustá zástera Ak sa žiadosť vybaví neskoro, zdravotná poisťovňa musí zaplatiť súkromnú
5. 5. 2019, 00:00
Ľudia radi vtipkujú s tučnými ľuďmi. Tučným ľuďom sa ťažko dýcha, napísal Marius Müller-Westernhagen v piesni, ktorej humor sa môže javiť ako hraničný pre ľudí s nadváhou (a nielen pre nich) - a ktorý zvyšuje všadeprítomný tlak na chudnutie.
Ale problémy ľudí s nadváhou sa nevyriešia iba samotným chudnutím, pretože po chudnutí tučné zástery často zostávajú. Nie sú nijako zvlášť pekné, môžu viesť k závažným zápalom a tiež opakovane k zdĺhavým rozhodovacím procesom zdravotných poisťovní, pretože to, či sa dajú odstrániť na úkor zákonného zdravotného poistenia, je predmetom sporu.
Pretože rozhodnutie o zdravotnom poistení niekedy trvá dlho, môžu tu nastúpiť tzv Fikcia o schválení (upravené v § 13 ods. 3a SGB V).
Potom musí zdravotný fond rozhodnúť o žiadosti o dávky rýchlo po prijatí žiadosti. Rýchlo znamená najneskôr do troch týždňov od prijatia žiadosti. Ak sa od lekárskej služby vyžaduje znalecký posudok, má zdravotná poisťovňa päť týždňov. Ak zdravotná poisťovňa tieto termíny nedodrží, musí o tom poistenca informovať (písomne s uvedením dôvodov).
Ak nedôjde k oznámeniu z platného dôvodu, služba sa považuje za schválenú po stanovenom termíne. O takom prípade rozhodol Spolkový sociálny súd (BSG). BSG najskôr poskytlo zdravotnej poisťovni podrobný a presný dátum, kedy neboli dodržané zákonom stanovené lehoty na vybavenie a rozhodovanie o žiadostiach.
Začiatok päťtýždňovej lehoty uplatniteľnej v rozhodnutom prípade (z dôvodu zapojenia lekárskej služby) súd stanoví deň po doručení žiadosti poistenca zdravotnej poisťovni. Najmä ak nie je isté, či zdravotná poisťovňa schváli žiadosť o dávku, žiadosti do zdravotnej poisťovne by sa mali posielať doporučene.
V takom prípade je možné dokumentovať dátum prijatia. Termín sa skončil 2. januára 2015. Pred uplynutím lehoty mohol zdravotný fond dotknutej osobe poskytnúť dostatočné dôvody pre meškanie a novú prognózu najneskôr do dňa, keď sa rozhodne. To sa ale nestalo. Poistenec dostal odmietnutie zo zdravotného poistenia až 13. januára 2015.
Toto bola fikcia schválenia - podľa BSG. Keďže liečba bola teraz - ako sestra vedela - schválená, opätovne osobitne požiadala, aby operáciu prevzala zdravotná poisťovňa ako vecnú službu, to znamená s účtom ako zdravotná poisťovňa. Keď to bolo tiež zamietnuté, sestra sa ubezpečila, že sa operácia uskutočnila na súkromný účet.
Presne na toto mala nárok - podľa BSG. Pokladňa zatiaľ mohla verdikt očakávať. Nakoniec pravdepodobne priložila kartu k zámorskej chirurgii, ktorá sa nakoniec uskutočnila. Sestra dala operáciu vykonať ako súkromnú službu v Turecku, pravdepodobne aj preto, že tam bola služba lacnejšia (s celkom dobrým štandardom). Náklady dosiahli 4 200 €.
Predpoklad nákladov bol odmietnutý aj s argumentom, že došlo k neoprávnenej zahraničnej operácii. BSG to tiež zamietla. V takom prípade je dôležité iba to, aby operácia, ktorá bola nakoniec vykonaná lekársky, zodpovedala dávke pôvodne požadovanej od fondu zdravotného poistenia.
Originálny zvuk z BSG: „Ak nezákonné odmietnutie dávok zdravotnou poisťovňou prinúti poistenca, aby sa zaobstaral u súkromného lekára mimo zákonného systému zdravotného poistenia, nie je zjavný dôvod, aby sa to vzťahovalo na poskytovateľov služieb v Nemecku alebo prinajmenšom v rozsahu pôsobnosti koordinujúceho sociálneho práva podľa nariadenia (ES) č. 883/2004 obmedziť “.
Ergo, fond bol odsúdený na úhradu nákladov na operáciu postihnutej osobe (Az. B 1 KR 1/18 R).
Mimochodom: Toto ušetrilo zákonné zdravotné poistenie ešte viac peňazí, pretože v Nemecku by bola operácia nákladnejšia. Čo však so základnou otázkou: Musia zdravotné poisťovne platiť za odstránenie tukových zásteriek nad rámec fiktívneho schválenia?
Rozsudok BSG zo septembra 2018 ponecháva túto otázku otvorenú. Súd iba uviedol, že „vytúžená operácia napínania pokožky zjavne nepatrí do katalógu služieb zákonného zdravotného poistenia“.