Tourettov syndróm a intolerancia neceliakálneho lepku

Alergický blog

intolerancia

  • Imunológia
    • Astma
    • Cukrovka I. typu
    • Skleróza multiplex
  • Dermatológia
    • alopécia
    • Psoriáza
    • vitiligo
  • Psychiatria
    • závislosti
    • Depresia
    • Psihoparazitologie
    • schizofrénia
    • päta
    • Bipolárna porucha
    • Poruchy autistického spektra
  • Neurológia
    • Demencia
    • Epilepsia
  • Neznášanlivosť lepku
    • Celiakia
  • doplnkov
    • NaCl
    • Omega 3
    • Vitamín C.
    • Vitamín E.
  • Reumatológia
  • LDN
  • gynekologia
  • Reicheltove správy
  • Strava
  • onkológovia
  • eNT
  • Toxikológia
  • Antipsihiatrie
  • Psychoterapia
  • Antropológia
  • Užitočná próza

syndróm

ODPORÚČANÉ VÝROBKY

Rodrigo L 1 *, Huerta M 2 a Salas-Puig J 3

1 Klinika gastroenterológie, Nemocnica Centrálnej univerzity v Astúrii (HUCA). Avda. Fakultná nemocnica, s/n. 33011, Oviedo, kniežatstvo Astúria, Španielsko
2 Psychiatrické oddelenie, Centrum duševného zdravia I. Pedro Pablo 42, 33209, Gijon, Asturské kniežatstvo, Španielsko
3 Neurologické oddelenie, Centrálna univerzitná nemocnica v Astúrii (HUCA), c/Celestino Villamil, s. Č. 33006, Oviedo, Španielsko

Zhrnutie

Kontext:

Tourettov syndróm je primárna porucha kliešťa, ktorá je liečená a monitorovaná najčastejšie. Jeho etiológia zostáva neznáma a informácie o úlohe potravinovej intolerancie súvisiacej s jej prítomnosťou sú nedostatočné.

Spôsoby:

Analyzujeme prípad 13-ročného dievčaťa s dlhou históriou tikov a obsedantno-kompulzívnej poruchy, ktoré trvalo 10 rokov. Mal pozitívnu rodinnú anamnézu celiakie a jeho prítomnosť sme skúmali stanovením sérologických markerov (tkanivová anti-transglutamináza-2 (tTG)), markerov genetickej citlivosti (HLA-DQ2 a DQ8) a duodenálnych biopsií po prítomnosti vilóznej atrofie. alebo lymfocytová enteritída. Stanovil sa tiež pšeničný špecifický IgE.

Výsledky:

Protilátky proti TTG boli negatívne; HLA-DQ8 bol pozitívny, prítomná bola aj stredná lymfocytárna enteritída. Test RAST IgE na pšenicu bol tiež negatívny. Diagnostikovali jej celulárnu intoleranciu na glutén (INCG) a začala sa bezlepková diéta. Viditeľné klinické zlepšenie bolo pozorované za niekoľko mesiacov a po 2,5 roku zostala zdravá a úplne bez príznakov z hľadiska svojich neuropsychiatrických stavov.

Záver:

Toto klinické pozorovanie otvára novú možnosť príčinnej súvislosti medzi prítomnosťou Tourettovho syndrómu u detí s INCG a následne príležitosťou na zahájenie DFG u týchto pacientov. Na podporu tohto pozorovania budú potrebné nové štúdie.

Tourettov syndróm; neceliakálna intolerancia lepku; klinická remisia; bezlepková strava

Úvod

Tourettov syndróm je primárna neurologická porucha nejasného pôvodu. Klinicky sa vyznačuje prítomnosťou viacerých motorických a zvukových tikov, ktoré sa začínajú v ranom veku a trvajú dlhšie ako 1 rok. Najčastejšie sú spojené s prítomnosťou ďalších problémov, ako je porucha pozornosti (ADHD), obsedantno-kompulzívna porucha (OCD) a ďalšie neuropsychiatrické poruchy.

Existuje mnoho farmakologických a behaviorálnych liečebných postupov, ktoré pomáhajú kontrolovať krízové ​​epizódy a progresiu ochorenia, ale nemôžu ich nechať odísť.

Prezentujeme prípad mladého dievčaťa s neceliatickou intoleranciou na glutén (INCG), ktoré vykazovalo vynikajúcu odpoveď a klinickú remisiu neurologických a behaviorálnych príznakov po zavedení bezlepkovej diéty (DFG).

Opis klinického prípadu

Trinásťročné dievča, jediná dcéra, s normálnym pôrodom po úplnom tehotenstve. Obaja rodičia sú celiatici.

Od prvých mesiacov svojho života často vykazoval epizódy bolesti brucha (infantilná kolika) sprevádzané pretrvávajúcim opuchom brucha a silnou zápchou. Za mlada boli príznaky trávenia veľmi intenzívne, s pribúdajúcim vekom boli čoraz intenzívnejšie a častejšie.

Boli sprevádzané epizódami opakujúcich sa dermatitíd, ktoré sa prejavovali prakticky od narodenia a ktoré sa stávali akútnejšími nielen nanášaním krémov a kontaktom s kovmi, ale aj pôsobením okolitého tepla a slnečného žiarenia. Zvažovali sme možnosť alergie na nikel a skutočne sa to potvrdilo, pretože kontaktný test s náplasťou bol pozitívny. Od detstva trpel bruxizmom a nepokojnými nohami.

Prejavujúce sa opakujúce sa epizódy rinitídy a faryngitídy, súčasne s mnohonásobnými alergickými kožnými problémami a opakovanými vyrážkami žihľavky, spolu s intenzívnymi svrbivými procesmi a generalizovanou atopickou dermatitídou. Často tiež trpel bolesťami hlavy, parestéziami nôh a bolesťami krížov.

Vo veku 3 rokov sa objavili prvé epizódy tvárových tikov, najmä tých, ktoré zahŕňali viečka a pery. Vývoj bol v priebehu času progresívny a pozostával z jednoduchých a zložitejších motorických tikov a tiež z fónických tikov. Tiky tváre spočívajú hlavne v zatváraní jedného oka a jeho súčasťou je široká škála gest, ako sú pohyby jazyka, nafúknutie a aspirácia. Boli sprevádzané tikmi krčka maternice (rotácie a náklony), vystretím a ohybom ruky, súčasne alebo rôznymi smermi, v kombinácii so skákaním, ohybom a rotáciou trupu, ohybom a hyperextenziou prstov, častým fúkaním do dlaní atď.

Fonické tiky boli rozmanité a prejavovali sa hrdelnými zvukmi, pískaním, nafukovaním, vyčistením hrdla, ňuchaním a občasným miernym koktaním. Spánok bol často narušený, s ojedinelými epizódami nočného strachu, sprevádzanými značným vyčerpaním a úzkosťou.

Klinická symptomatológia pacienta mala charakteristické znaky Tourettovho syndrómu, pričom obdobia zhoršenia sa striedali s inými miernej remisie a prejavovali sa rôznym stupňom poškodenia. Nemal žiadne asymptomatické obdobia, hoci prežíval fázy spontánnej remisie, v ktorých boli tiky menej intenzívne alebo menej časté.

Počas všetkých týchto rokov s ňou často konzultovali rôzni odborníci, avšak nemohla dostať presnú diagnózu a následne liečbu, ktorá by adekvátne kontrolovala jej príznaky.

Vo veku 7 rokov sa u nej začala objavovať obsedantno-kompulzívna porucha (OCD) spojená s akútnym prístupom k obsedantno-kompulzívnej poruche a potom jej najskôr diagnostikovali Tourettov syndróm. Bola liečená sertralínom (SSRI antidepresívom) po dobu 10 mesiacov, ale bolo ťažké ju tolerovať, čo spôsobilo výrazné zvýšenie motorickej aktivácie. Súbežne s ňou konzultoval detský psychológ, ktorý jej predpísal liečbu ERP (prevencia expozície a reakcie), ktorú psychológ sledoval a denne vykonávali jej rodičia. Týmto spôsobom sa získala remisia akútneho obrazca.

Vo veku 9 rokov zažil akútne a veľmi závažné prepuknutie OCD, ktoré si vyžadovalo osem mesiacov intenzívnu liečbu risperidónom a chloridom draselným. Vyznačovali sa prítomnosťou širokej škály obsesií, ktoré viditeľne zasahovali do bežných činností každodenného života. Nálada pacienta bola vážne narušená, čo viedlo k izolovaným depresívnym a samovražedným myšlienkam.

Od prvého roku života bolo jej trávenie pomalé a ťažkopádne, sprevádzané kolísavým opuchom brucha so značným množstvom plynov. Môžete pociťovať časté, výrazné a nepríjemné bolesti v epigastriu spojené s refluxom. Črevný tranzit bol všeobecne normálny, s tendenciou k hnačkám a prevažne mäkkej stolici.

Vo veku 11 rokov sa uskutočnili štúdie, ktoré vylúčili pridruženú celiakiu (BC), zatiaľ čo antigliadínové protilátky boli pozitívne, protilátky proti tkanivovým antitransglutaminázam negatívne a markery genetickej citlivosti mali HLA-DQ8 (+). Boli odobraté duodenálne biopsie na preukázanie neprítomnosti vilóznej atrofie, navyše k 25% zvýšeniu intraepiteliálneho lymfocytárneho infiltrátu, kompatibilného s Marshovým stupňom 1. RAST IgE testy špecifické pre pšenicu, lepok a kukuricu boli negatívne.

Na základe všetkých týchto zistení, v spojení s negatívnou celiakálnou sérológiou, bola identifikácia normálnej alebo takmer normálnej duodenálnej biopsie so zvýšenými intraepiteliálnymi lymfocytmi a sérologicky negatívnou IgE sérologicky diagnostikovaná s neceliatickou intoleranciou na lepok (INCG), podľa kritériá povolené pre túto entitu a prešli na bezlepkovú diétu (DFG). Týždeň po začiatku tejto diéty sa tiky viditeľne zmenšili a OCD postupne zmizla. Počas niekoľkých mesiacov sa tiky úplne zastavili a OCD takmer úplne zmizla.

Teraz, vo veku 13 a 2,5 roka po začiatku diéty, je pacient v úplnej remisii tikov. Odkedy začal s diétou, občas sa u neho vyskytli epizódy tikov a OCD, ale so zreteľnou tendenciou k redukcii, ktoré sa prekrývali s mimovoľnými odchýlkami pri konzumácii lepku alebo obdobiami vyčerpania a chorôb.

V súčasnosti uplynulo niekoľko mesiacov od akejkoľvek exacerbácie. Pacient je úplne bez príznakov a nemusí byť liečený. Záchvaty atopickej dermatitídy, ktoré boli veľmi akútne od narodenia, sa postupne utlmovali až do úplného vymiznutia.

V analytických výsledkoch sme nikdy nezistili anémiu a sérové ​​hladiny železa, feritínu, kyseliny listovej a vitamínu B12 zostali vždy v normálnom rozmedzí. Na rozdiel od toho sme počas celého obdobia štúdie zistili nízke hladiny 25-hydroxy-vitamínu D, a to aj napriek bežnému vystaveniu slnku a častému cvičeniu. Preto mi od jedného roka predpisujú perorálne doplnky vitamínu D. Protizáhradné aj protijadrové protilátky boli pozitívne s nízkym titrom (tabuľka 1).

parametre Bazálne hodnoty 1 rok po začiatku DFG 2,5 roka po začiatku DFG
Hemoglobín (g/dl) N = (12-14) 13.7 12.8 12.7
Sérum železo (mcg/dl) N = (50-80) 96 24 85
Feritín (ng/ml) N = (10 - 120) 12.6 34.8 20.3
Kyselina listová (ng/ml) N> 2,5 9.5 11.0 12.0
25-OH-vit. D (ng/ml) N = (30 - 74) 10.3 11.0 12.8
AGA (IgA) IU/l N = (0-20) 52 24 10
Názov ANA IU/l N = (0 - 1/20) 1/160 1/80 1/80

1 rok nemal intoleranciu na kukuricu, čo viedlo k jeho vylúčeniu z jedálnička. Príležitostné nehody s lepkom sú sprevádzané reaktiváciou tikov a OCD, ale uľahčuje ich niekoľko týždňov podávanie komplexu vitamínu B1-B6-B12. Správanie je lepšie, keď je bez príznakov: zlepšila sa schopnosť sústrediť sa na štúdium a školské výsledky.

Diskusia

Názov Tourettov syndróm pochádza od jeho objaviteľa, francúzskeho neurológa Georgesa Gilles de la Tourette, ktorý v roku 1885 opísal sériu deviatich prípadov s opakovanými nedobrovoľnými reflexmi. Tourettov syndróm je porucha charakterizovaná prítomnosťou opakujúcich sa motorických a hlasových tikov, často sprevádzaná rôznymi neuropsychiatrickými poruchami. Má predĺžený klinický priebeh, zvyčajne začínajúci v kojeneckom alebo detskom veku, a vyskytuje sa prevažne u chlapcov (3 - 4 chlapci/1 dievča) [1].

Neúspech monogénnych a multigénnych hypotéz pri vysvetľovaní vývoja a prenosu Tourettovho syndrómu nás priviedol k úvahám o možnom vplyve mnohých faktorov prostredia na jeho prejav [2].

Tourettov syndróm má celosvetovú prevalenciu takmer 1% a štúdia veľkej skupiny detí s týmto syndrómom odhalila, že je spojený s neuropsychiatrickými poruchami takmer u 90% z nich, z ktorých OCD bola najbežnejšia (53 %), po ktorých nasleduje ADHD (38%) [3].

Klinická rozmanitosť a komorbidita sú dôležitými znakmi pre rozpoznanie tohto procesu a pre navrhnutie najvhodnejšej liečby. Jeho nehomogenita vysvetľuje široké spektrum vytvorených etiologických a patogénnych hypotéz vrátane autoimunitných [4].

Popísaná je častá asociácia rôznych alergických procesov s dýchacím systémom a pokožkou a vyššia frekvencia migrén v porovnaní s bežnou populáciou [5].

Neceliatická intolerancia na glutén (INCG) bola prvýkrát opísaná v roku 1978 na základe dvoch izolovaných klinických prípadov. Prvá séria pacientov s normálnymi duodenálnymi biopsiami a gastrointestinálnymi príznakmi, ktoré zmizli bezlepkovou diétou (DFG), bola publikovaná v roku 1980 [6].

Diagnostické kritériá pozostávajú z prejavu radu zažívacích a extraintestinálnych symptómov, ktoré sa zvyčajne zlepšujú pomocou DFG, so súčasne negatívnou sérologiou pre celiakiu (BC) (protilátky proti transglutamináze), s antigliadínom (+) v 50 % prípadov, normálne biopsie dvanástnika alebo so miernym zvýšením intraepiteliálnych lymfocytov a s haplotypom HLA-DQ2 a/alebo HLA-DQ8 (+) u 40% pacientov [7].

V súčasnosti je najpopulárnejšou patogénnou hypotézou skutočnosť, že na rozdiel od BC, kde dochádza k aktivácii adaptívnej imunitnej odpovede, v prípade INCG existuje iba vrodená imunitná reakcia na škodlivé činidlo prostredníctvom zvýšenej produkcie IL-15 v črevnej sliznici., ktorý iniciuje zápalový proces a systémovo ho rozširuje [8].

Aj keď prítomnosť neurologických prejavov u pacientov s potvrdenou BC bola prvýkrát opísaná v roku 1966, až o 30 rokov neskôr sa u niektorých jedincov potvrdila asociácia stavov ako cerebelárna ataxia s intoleranciou lepku. Existencia extraintestinálnych prejavov bez pridruženej enteropatie je novším zistením.

Zoznam neurologických procesov spojených s intoleranciou lepku je veľmi dlhý a rozmanitý, vrátane opakovaných bolestí hlavy, ataxií, polyneuritíd, epilepsie a viacerých neuróz. Ako je tu popísané, mnohé z nich sa viditeľne zlepšia spustením DFG [9]. V každom prípade treba poznamenať, že v súčasnosti sme nenašli publikované dôkazy o jeho súvislosti s Tourettovým syndrómom.

Posledné štúdie podporujú existenciu tohto nového stavu nazývaného INCG, ktorý sa prejavuje črevnými alebo extraintestinálnymi príznakmi, ktoré sa zlepšujú alebo miznú po vzdaní sa lepku, u jedincov s normálnou sliznicou tenkého čreva, a negatívnymi výsledkami pri testovaní sérových protilátok proti transglutamináze a antiendomisiu. Aj keď sa o klinickej hodnote tohto konceptu stále diskutuje, predpokladá sa, že prevalencia INCG v bežnej populácii by bola oveľa vyššia ako prevalencia celiakie (BC). Chýbajúca jasná definícia INCG, hlavnej pasce, je primárne spojená s heterogénnou príčinou tohto stavu, ktorého príznaky sú považované za spôsobené odlišnými mechanizmami. Ak je INCG heterogénny etiologický syndróm, potom by sa riadenie možností malo meniť podľa prevládajúcich alebo sprievodných základných patogénnych ciest.

Aj keď sa na potvrdenie diagnózy odporúča test na glutén, nevykonávame ho z etických dôvodov. V každom prípade považujeme klinické relapsy Tourettovho syndrómu v korelácii s nepovšimnutými malými a sporadickými odchýlkami v stravovaní. Preto sa v týchto prípadoch považuje prísny DFG za povinný.

Reakcia na DFG v INCG je pomalá a stabilná, rovnako ako zotavenie sa zo zápalu čreva, čo si vyžaduje nepretržitý a prísny DFG v priemere asi dva roky. Môže ho sprevádzať ďalšia potravinová intolerancia, ako je laktóza, fruktóza, sorbitol a kukurica. Odchýlky v strave spôsobujú relapsy nielen z hľadiska trávenia, ale aj príznakov Tourettovho syndrómu.

Existujú pochybnosti o užitočnosti vyšetrovania intolerancie na glutén pre bežnú populáciu, jeho štúdia sa napriek tomu odporúča pre známe rizikové skupiny vrátane príbuzných prvého stupňa. V každom prípade je predčasná identifikácia IN CG menej indikovaná, pretože aj keď je 5-10 krát častejšia ako BC, je zložitejšie stanoviť jej diagnostické kritériá. Napriek tomu, vzhľadom na pretrvávanie súvisiacich symptómov, nie je možné spochybniť jeho užitočnosť [10], ako je zrejmé z predloženého prípadu.