Transplantácia pečene pred PSC a PBC pred transplantáciou

Tento článok je prevzatý z dokumentu Lifeline 1/2011 - strany 6 až 9.

pečene

Klinika pre gastroenterológiu, hepatológiu a endokrinológiu
Hannover Medical School

Cholestatické ochorenie pečene je jednou z najbežnejších indikácií na transplantáciu pečene v Nemecku po výživnej a vírusovej cirhóze pečene. Termín cholestáza [grécky: biliárna stáza] zdôrazňuje, že pri týchto ochoreniach nie je samotný pečeňový parenchým, ale žlčový trakt, čo je anatomická a fyziologická štruktúra ovplyvnená ochorením primárne.

Dve najbežnejšie cholestatické ochorenia pečene sú primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC) a primárna biliárna cholangitída (PBC). Presné príčiny vývoja oboch chorôb zatiaľ nie sú známe, obe sú však klasifikované ako autoimunitné ochorenia pečene. Vyznačujú sa patologickou reakciou imunitného systému na vlastné štruktúry tela, v tomto prípade v oblasti žlčových ciest. Obidve choroby nevykazujú striktné dedičstvo, predpokladá sa kombinácia genetickej predispozície a faktorov prostredia (napr. Infekcií). Existujú významné rozdiely medzi týmito dvoma chorobami, pokiaľ ide o prognózu, možnosti liečby, sprievodné ochorenia a postihnutú populáciu pacientov (pozri tabuľku 1). Medzi menej časté cholestatické ochorenia pečene patria rôzne vrodené choroby alebo sekundárna sklerotizujúca cholangitída, ktorá sa pozoruje napríklad po úrazoch žlčových ciest, mnohopočetných traumách alebo dlhodobých intenzívnych pobytoch.

Spoločným znakom všetkých týchto chorôb je, že príznaky sa líšia od človeka k človeku, a to s výskytom žltačky (žltačky), chronického svrbenia (svrbenia) a silnej únavy/vyčerpania. V krvi možno zistiť zvýšené hodnoty takzvaných parametrov cholestázy (bilirubín, alkalická fosfatáza, gama-GT). Nedostatok vylučovania žlče môže viesť k obmedzenej absorpcii vitamínov A, D, E a K rozpustných v tukoch so zodpovedajúcim nedostatkom vitamínov. V neskorých štádiách môže chronický zápal žlčových ciest viesť k cirhóze pečene zjazvením.

Primárna sklerotizujúca cholangitída

Pri PSC spôsobuje chronický zápal žlčových ciest vo vnútri a mimo pečene zjazvenie a zúženie, ktoré znemožňuje odtok žlče. To podporuje bakteriálne infekcie žlčových ciest (cholangitída), takže postihnutí často trpia opakovanými záchvatmi horúčky, keď je choroba v pokročilom štádiu. Chronický zápal tiež predurčuje vývoj karcinómu žlčových ciest, ktorý sa dlhodobo vyskytuje u 8–13% pacientov. Toto ochorenie postihuje hlavne mladých ľudí (priemerný vek pri počiatočnej diagnóze: 40 rokov) a vo viac ako 2/3 prípadov mužov. 60–70% pacientov tiež trpí chronickým zápalovým ochorením čriev (zvyčajne ulcerózna kolitída), ktoré sa môže vyskytnúť pred aj po prvom prejave PSC. Riziko rakoviny hrubého čreva sa významne zvyšuje u pacientov s ulceróznou kolitídou a PSC.

Po vylúčení iných príčin, najmä sekundárnej sklerotizujúcej cholangitídy, je diagnóza PSC založená na dôkazoch zvýšených parametrov cholestázy a zastúpení typických zmien žlčových ciest v ERCP alebo MRCP (pozri rámček a obrázky). Biopsia pečene ukazuje na typickú koncentrickú fibrózu „podobnú cibuľovej koži“ okolo žlčových ciest, ale biopsia nemôže ochorenie spoľahlivo vylúčiť, pretože pečeňové tkanivo môže aj v prípade pokročilého ochorenia na niektorých miestach stále vyzerať normálne.

Účinná lieková terapia ešte nie je k dispozícii (pozri tiež „Z vedy a výskumu“, s. 24 v tomto vydaní). Kyselina ursodeoxycholová zlepšuje parametre cholestázy a žltačky; Inhibičný vplyv na progresiu ochorenia a teda zlepšenie dlhodobého prežitia tohto lieku ešte nebol preukázaný. V súčasnosti sa vyvíjajú nové, konkrétnejšie lieky. Dôležitou možnosťou terapie je endoskopické ošetrenie pomocou ERCP. Zjazvené zúženie žlčových ciest je možné rozšíriť pomocou rôznych katétrov alebo balónika zavedených do žlčových ciest pomocou endoskopu. Okrem toho existuje možnosť premostiť striktúry tenkými plastovými hadičkami (stenty), ktoré môžu zostať v pečeni niekoľko týždňov, ale musia sa včas vymeniť. Okrem terapeutických opatrení je možné počas ERCP odobrať vzorky tkaniva aj z žlčových ciest, aby sa vylúčila rakovina žlčových ciest ako príčina zúženia.

Konečné vyliečenie choroby je možné iba po transplantácii pečene. V priebehu ochorenia sú potrebné pravidelné kontroly (ultrazvuk, laboratórne testy, MRCP/ERCP, kolonoskopia) na včasné zistenie blížiaceho sa karcinómu žlčníka alebo rakoviny hrubého čreva.

Primárna biliárna cholangitída

PBC je chronické zápalové ochorenie pečene malých žlčových ciest, ktoré primárne postihuje ženy stredného veku (pomer pohlaví 9: 1 ženy: muži). Názov je zavádzajúci, pretože naznačuje prítomnosť cirhózy pečene, ktorá je však iba konečným štádiom ochorenia. Je to z historických dôvodov, pretože v minulosti bola choroba zvyčajne rozpoznaná až v tomto štádiu.
(Poznámka redakcie: Názov sa v roku 2014 zmenil na Primárna biliárna cholangitída).
PBC je často spájaný s inými autoimunitnými javmi, ako je Sjogrenov syndróm („syndróm suchej žľazy“). Klinicky je v popredí zvyčajne svrbenie, ktoré je u niektorých pacientov veľmi bolestivé a vážne ovplyvňuje kvalitu života. Okrem toho sa môže vyskytnúť výrazná únava (únava). Pacienti sa často sťažujú na suché oči (takzvaný sicca syndróm). U pacientov s PBC je zvýšené riziko vzniku osteoporózy a hypercholesterolémie.

Diagnóza PBC ukazuje zvýšenie parametrov cholestázy (AP, Gamma-GT, bilirubín), pričom zvýšenie bilirubínu má prognostickú hodnotu. Pri imunoelektroforéze sa zvyčajne zvyšuje imunoglobulín typu M. Prítomnosť PBC-špecifických antimitochondriálnych protilátok (AMA, najmä typov PDH-E2 a BCKD) v sére svedčí o tomto ochorení. Existujú však aj pacienti s typickými príznakmi ochorenia, u ktorých nie je možné zistiť AMA, ale často antinukleárne protilátky (ANA, najmä typu anti-Sp100 a anti-gp210). V tomto prípade sa hovorí o AMA-negatívnom PBC, ktorý je inak z hľadiska terapie a prognózy podobný „typickému“ PBC. Diagnóza PBC zahrnuje aj pečeňovú biopsiu, pri ktorej je možné zistiť typicky lézie žlčových ciest s granulomatóznym zápalom, lymfocytárne infiltráty a ductctopenia. Biopsia pečene umožňuje tiež vyhodnotiť štádium PBC na základe zjazvenia (fibrózy) v pečeni. Teraz je tiež možné na stanovenie stupňa fibrózy pečene bez biopsie použiť metódy založené na ultrazvuku, známe ako prechodná elastografia (napr. ® alebo ARFI).

Liečba kyselinou ursodeoxycholovou vedie v mnohých prípadoch k výraznému zlepšeniu symptómov a laboratórnych hodnôt a k oneskoreniu prirodzeného priebehu ochorenia. Títo pacienti majú potom normálnu dĺžku života. Terapeutické prístupy s Decortinom alebo inými imunosupresívami majú zatiaľ malý úspech, takže sa nepoužívajú ako štandardné lieky. Ak svrbenie pretrváva napriek kyseline ursodeoxycholovej, je možné vyskúšať terapiu spojivom žlčovej kyseliny cholestyramínom. V prípade porúch absorpcie vitamínov rozpustných v tukoch by sa tieto mali podávať intramuskulárne. Ak sa vyskytnú skoré príznaky osteoporózy, je potrebné vykonať náležitú profylaxiu vápnikom a vitamínom D. V prípade hypercholesterolémie je potrebné prediskutovať liek znižujúci hladinu lipidov.

Transplantácia pečene ako možnosť liečby cholestatického ochorenia pečene - kto a kedy?

Transplantácia pečene je jedinou liečebnou možnosťou pri mnohých cholestatických ochoreniach pečene. Pacienti s progresívnym ochorením by preto mali byť včas informovaní do transplantačného centra. V súčasnosti je asi 10% transplantácií u dospelých pacientov v Nemecku spôsobených cholestatickým ochorením pečene. Obzvlášť dôležitý je výber správneho času na transplantáciu, ktorý sa v prípade cholestatických ochorení pečene do veľkej miery neodráža v skóre MELD.