Prenatálna diagnostika (prenatálna diagnostika)

Prof. Dr. med. Constantin v. Kaisenberg, prof. Dr. med. Jörg Schmidtke

Autori podrobne popisujú možnosti, ale aj riziká prenatálnej diagnostiky pre nenarodené dieťa a matku. Podrobne vysvetľujú jednotlivé vyšetrenia a zobrazujú štatistické údaje a ciele. Záverom je odkaz na možnosti poradenstva a nároky.

Čo je prenatálna diagnostika?
Aké sú ciele prenatálnej diagnostiky?
Čo sa počíta pri prenatálnej diagnostike?
Čo je „invazívna“ prenatálna diagnostika a kedy sa vykonáva?
Môže prenatálna diagnóza poskytnúť absolútnu istotu o zdraví očakávaného dieťaťa?
Aké právo na informácie a rady má tehotná žena?

Čo je prenatálna diagnostika?

Prenatálna diagnostika je termín používaný na popis všetkých postupov, pri ktorých je možné zistiť patologickú poruchu skôr, ako sa človek narodí. Hlavnými otázkami sú chromozomálne poruchy, malformácie, problémy s placentou, ktoré ochorejú na dieťa a matku, a predčasný pôrod. Vrodené poruchy môžu byť genetické alebo môžu byť dôsledkom vonkajších vplyvov - napríklad infekcie, liekov alebo ožarovania. Okrem toho sa môžu vyskytnúť choroby matiek, ako je cukrovka alebo zlyhanie srdca, ktoré komplikujú priebeh tehotenstva.

Najdôležitejšou metódou na hodnotenie rastu a tvaru dieťaťa a funkcie jeho orgánov je ultrazvuk.

Vyšetrovanie genetického materiálu sa môže uskutočňovať na úrovni chromozómov alebo génov. Vyžadujú punkciu (invazívna prenatálna diagnostika). Okrem toho existujú neinvazívne vyšetrenia, ktoré umožňujú hodnotenie rizika chromozomálnych porúch a iných genetických chorôb. Genetické vyšetrenia sa vyznačujú tým, že slúžia nielen na objasnenie viditeľnej poruchy, ale v zásade môžu tiež predpovedať alebo vylúčiť patologické poruchy, ktoré sa prejavia až v neskoršom veku.

Ultrazvuk a invazívne zákroky sú úlohou prenatálneho lekára (gynekológa). Genetické vyšetrenia a rady (pozri nižšie) zvyčajne vykonáva špecialista na ľudskú genetiku alebo lekár s dodatočným označením „Medical Genetics“, ako aj ďalší špeciálne kvalifikovaní lekári (zákon o genetickej diagnostike).

Aké sú ciele prenatálnej diagnostiky?

Ciele prenatálnej diagnostiky sú:

umožniť čo najlepšiu liečbu tehotných žien a (nenarodeného) dieťaťa včasným odhalením nežiaduceho vývoja
vedieť určiť spôsob a čas narodenia;
Vyšetriť a, ak je to možné, znížiť obavy tehotnej ženy;
v prípade poruchy dieťaťa poskytnúť pomoc pri rozhodovaní o pokračovaní alebo ukončení tehotenstva.

Prenatálna diagnostika môže preto viesť ku konfliktu medzi právami dieťaťa a tehotnej ženy na život. Samotné poznatky získané z prenatálnej diagnostiky o súčasnom a budúcom zdravotnom stave dieťaťa neoprávňujú lekára na odporúčanie, vyžadovanie alebo vykonanie potratu. Skôr je potrebné brať do úvahy súčasné a budúce životné podmienky tehotnej ženy. Zároveň je potrebné zvážiť, či existuje nebezpečenstvo pre život alebo nebezpečenstvo vážneho poškodenia ich fyzického alebo duševného zdravia, ktoré nemožno odvrátiť inak. Ak tehotná žena po týchto úvahách rozhodne o ukončení tehotenstva, musí to lekár rešpektovať.

Takéto rozhodovanie je často problematické, najmä preto, že môže byť veľmi ťažké správne vyhodnotiť závažnosť zistenej alebo predpovedanej poruchy. Genetické poradenstvo ponúka dôležitú podporu a veľa žien považovalo za veľkú pomoc vyhľadanie genetického poradenstva pred plánovanou prenatálnou diagnostikou. Zákon o genetickej diagnostike stanovuje, že tehotnej žene by sa malo poskytnúť genetické poradenstvo pred prenatálnym genetickým vyšetrením a po sprístupnení výsledkov vyšetrenia. vyhľadať genetické poradenstvo pre plánovanú prenatálnu diagnostiku.

Čo sa počíta pri prenatálnej diagnostike?

Každá tehotná žena na to nájde prvotnú odpoveď v zázname o materstve. U každej tehotnej ženy musí gynekológ zhromaždiť všetky rizikové faktory pre vývojovú poruchu dieťaťa čo najskôr v rozhovore, a ak je to potrebné, získať ďalšie dokumenty. Tie obsahujú:

Riziká z anamnézy tehotnej ženy (napr. Epilepsia, diabetes mellitus);
Riziká z anamnézy tehotenstva (napr. Potraty);
Riziká z rodinnej anamnézy (napr. Genetické choroby u príbuzných);
Vzťah k partnerovi;
Pôvod v skupine obyvateľstva, v ktorej je obzvlášť časté genetické ochorenie;
Styk/požitie látok, ktoré môžu poškodiť plodnosť a gény (napr. Niektoré lieky, chemikálie, žiarenie, patogény);
Požitie alebo zneužívanie liekov, stimulancií alebo drog.

Prenatálna diagnostika zahŕňa povinné prenatálne prehliadky u všetkých lekárov ako súčasť pokynov pre materstvo.

V súvislosti s prenatálnym hodnotením rizika porúch dieťaťa sa tehotným ženám často ponúka „skríning prvého trimestra“ na chromozomálne poruchy medzi 11. a 13. + 6. Týždňom tehotenstva. To spočíva okrem iného v meraní priehľadnosti krku plodu, v meraní biochemických placentárnych proteínov z krvi matky a v následnom výpočte rizika. Nejde o diagnostický test, ale ak je kvalita vyšetrenia dostatočne dobrá, dá sa správne predpovedať asi 95% chromozomálnych porúch, aj keď invazívna diagnostika sa vykonáva iba u 5% žien, a to u tých s najvyšším rizikom chromozomálnych porúch. Podrobnejšie informácie možno nájsť v pokynoch komisie pre genetickú diagnostiku.

V tomto okamihu je potrebné spomenúť aj neinvazívne vyšetrenie fetálnej (placentálnej) DNA cirkulujúcej v krvi matky pomocou moderných metód sekvenovania (neinvazívny test DNA plodu, „NIFT“). Miera detekcie chromozomálnych porúch, ako sú trizómia 21, 18 a 13, anomálie pohlavných chromozómov a triploidia, sa uvádzajú ako hodnoty 99% a vyššie.

Aby bolo možné správne posúdiť výpovednú hodnotu NIFT, je potrebné najskôr vysvetliť terminológiu kvality lekárskeho testu. Pre rôzne varianty NIFT sa zvyčajne uvádza „citlivosť testu“ 95 - 99% a „miera falošne pozitívnych testov“ 0,1 až 0,5%. V medicíne je „citlivosť“ testu pravdepodobnosť, že test bude pozitívny u skutočne chorých ľudí. „Falošne pozitívny“ je pozitívny test, ak choroba, ktorá sa má určiť, v skutočnosti neexistuje. Predovšetkým tehotná žena, ktorá sa chystá zvoliť si NIFT, chce vedieť, aké je pravdepodobné, že bude jej dieťa ovplyvnené, ak je test pozitívny - a aký istý je vplyv jej dieťaťa, ak je test negatívny. Tieto otázky zodpovedajú takzvaným „prediktívnym hodnotám“ testu, ktoré závisia od pravdepodobnosti výskytu choroby, ktorá sa má zistiť („počiatočné riziko“) pred pokusom o diagnostiku.

U tehotnej ženy, ktorej počiatočné riziko trizómie plodu 21 je 1: 500, vedie senzitivita 95% a falošne pozitívna miera 0,5% k pozitívnej prediktívnej hodnote iba 28%. To znamená, že iba v 28 zo 100 prípadov, v ktorých je NIFT „pozitívny“, má očakávané dieťa v skutočnosti trizómiu 21. Aj pri testovacej citlivosti 99% a falošne pozitívnej miere 0,1% by pozitívna prediktívna hodnota bola iba 66%.

Pre tehotné ženy, ktoré pochádzajú z vysoko rizikovej skupiny, sú výsledkom úplne odlišné hodnoty (napr. Výrazne zvýšený vek alebo abnormálne výsledky pri „skríningu v prvom trimestri“ (pozri vyššie)). Pri počiatočnom riziku 1:20 poskytujú rovnaké testovacie citlivosti a miera falošne pozitívnych testov ako v predchádzajúcom odseku pozitívne prediktívne hodnoty 91%, respektíve 98%. Negatívna prediktívna hodnota - tj. Pravdepodobnosť neovplyvneného dieťaťa s negatívnym výsledkom testu - je v našich príkladoch trvale vysoká a je najmenej 400: 1.

Z toho vyplýva, že informačná hodnota NIFT je vyššia, tým vyššie je počiatočné riziko tehotnej ženy. Vzhľadom na to, že pozitívne prediktívne hodnoty by napriek tomu nemali presiahnuť 99%, odporúča sa overenie diagnózy pomocou odberu choriových klkov alebo amniocentézy, aj keď je NIFT pred potratom abnormálna.

Dnes je tiež možné riskovať vývoj neskôr medzi 11. a 13. + 6 týždňom tehotenstva Preeklampsia (vysoký krvný tlak, zvýšené vylučovanie bielkovín), jeden intrauterinná retardácia rastu (Plod je príliš malý), jeden Makrozómia (plod je príliš veľký), jeden Potrat alebo mŕtve dieťa, jeden Predčasný pôrod alebo jeden prenos predvídať a počítať. Tieto skúšky si však vyžadujú ďalšie školenie a sú predmetom špeciálneho certifikačného procesu.

Podľa povahy nálezov bude možno potrebné poradiť sa s ďalšími odborníkmi, ako je napríklad ultrazvukové vyšetrenie Neonatológovia, pediatrickí kardiológovia, detskí kardiochirurgovia, pediatrickí chirurgovia, tvároví chirurgovia alebo neurochirurgovia je potrebné konzultovať s rodičmi, aby mohli byť informovaní o neskorších možnostiach liečby špeciálnych chorôb pred narodením.

Čo je „invazívna“ prenatálna diagnostika a kedy sa vykonáva?

Pod invazívnou prenatálnou diagnostikou sa rozumie každé opatrenie, pri ktorom sa detské bunky alebo tkanivá získavajú vnútromaternicovým spôsobom, napríklad punkciou; Odber krvi od matky nie je zahrnutý.

V zásade sú k dispozícii tri techniky odberu: odber choriových klkov, amniocentéza a punkcia pupočníka. Všetky tieto opatrenia sa zvyčajne vykonávajú ambulantne. Okamžitý postup na odber plodovej vody a odber choriových klkov trvá asi minútu; punkcia pupočníka môže trvať o niečo dlhšie. Väčšina žien nepociťuje zákroky tak bolestivo a sú popísané ako porovnateľné s odberom krvi.

Odber vzoriek choriových klkov

Čas: od 11 ukončených týždňov tehotenstva (11 + 0 týždňov tehotenstva)

Akcia: malá vzorka choriových klkov placenty sa nasaje ihlou zavedenou cez brušnú stenu tehotnej ženy po lokálnej anestézii (chorion tvorí časť placenty dieťaťa). V laboratóriu je možné vzorku tkaniva vyšetriť priamo (biochemicky, molekulárne geneticky) alebo po kultivácii (analýza chromozómov). Krátkodobé a dlhodobé kultúry sa vždy vykonávajú štandardne.

Amniocentéza

Čas: od 16 ukončených týždňov tehotenstva (16 + 0 týždňov tehotenstva)

Akcia: Prepichnutie plodovej vody vo vnútri maternice brušnou stenou tenkou kanylou.

Obnovený materiál: plodová voda. Detské bunky plávajúce v plodovej vode sa kultivujú v laboratóriu a ďalej sa skúmajú. Samotná plodová voda môže tiež poskytnúť informácie o detských poruchách. V bunkách plodovej vody je možné priamo testovať odchýlky od normálneho počtu chromozómov pomocou molekulárnej cytogenetickej metódy („prenatálny rýchly test“).

Punkcia pupka

Čas: približne od 20. týždňa tehotenstva, v závislosti od prístupnosti a hrúbky pupočnej šnúry.

Akcia: Žila pupočnej šnúry sa prepichne tenkou kanylou pod ultrazvukovým zobrazením a odoberie sa niekoľko ml krvi plodu. Krvné bunky sú vyšetrené priamo (biochemicky, molekulárne geneticky) alebo krátkodobo kultivované.

Kedy je k dispozícii výsledok testu?

Trvanie vyšetrenia závisí od vyšetrovacej metódy a v podstate od požadovaného trvania bunkovej kultúry. Ak dôjde k dlhodobej kultúre (choriové klky, bunky plodovej vody), je výsledok analýzy chromozómov k dispozícii po 10 - 21 dňoch; Krátkodobá kultúra (choriové klky, pupočníková krv) už poskytuje výsledok chromozómu po 1 až 5 dňoch, pričom výsledok krátkodobej kultúry choriových klkov je kvôli mierne zvýšenej chybovosti tejto metódy označovaný iba ako „dočasný“ (v prevažnej väčšine prípadov však s konečným výsledkom súhlasí). ). „Prenatálny rýchly test“ vyrobený z plodovej vody prináša výsledok do 24 hodín. Biochemické a predovšetkým molekulárno-genetické testy sa zvyčajne zaobídu bez kultivácie buniek, a preto im zvyčajne stačí pár dní.

Aké sú riziká prenatálnej diagnostiky?

Hlavným rizikom invazívnej chirurgie je potrat. Pretože miera spontánneho potratu je o 12 týždňov vyššia ako 20 týždňov, celková miera straty plodu po invazívnom chirurgickom zákroku sa zvyšuje skôr v tehotenstve. Avšak miera straty plodu v súvislosti s odberom choriových klkov, amniocentézou a punkciou pupočníka je okolo 1%. Ak dôjde k hydropsu fetalis (hromadeniu vody v koži, bruchu a pľúcach dieťaťa), zvyšuje sa riziko úmrtia plodu po prepichnutí pupočníka. Vážne komplikácie u matky sú veľmi zriedkavé.

Dôvody pre invazívnu prenatálnu diagnostiku

Dôvody pre invazívnu prenatálnu diagnostiku môžu byť:

Túžba tehotnej ženy po diagnostickej istote;
zvýšená nuchálna translucencia a/alebo iný podozrivý ultrazvukový nález v prvom alebo druhom trimestri;
neobvyklý výsledok NIFT (pozri vyššie)
rodinné riziko pre molekulárne genetické ochorenie.

Zvýšený vek tehotnej ženy býval najčastejším bezprostredným dôvodom invazívnej prenatálnej diagnostiky v druhom trimestri. Aj keď je zvýšený vek matky rizikovým faktorom pre narodenie dieťaťa s odlišným počtom chromozómov - napr. Downov syndróm (trizómia 21) - dnes sa zvyčajne vopred ponúka skríning v prvom trimestri (11 - 13 + 6 týždňov tehotenstva). v mnohých prípadoch je riziko znížené do takej miery, že sa rodičia rozhodnú pre prepichnutie. Ak sa počas skríningu v prvom trimestri zistí vysoké riziko chromozomálnej poruchy, je to možné objasniť vzorkovaním choriových klkov, pretože výsledok je k dispozícii asi po jednom dni a riziko potratu po odbere choriového klku v tomto okamihu (asi 12 týždňov tehotenstva). ) nie je vyššia ako po teste na plodovú vodu v 16. týždni. To si však vyžaduje špeciálne vyškolených skúšajúcich.

Tabuľka: Riziko detskej trizómie 21 (Downov syndróm)