Tráviace fistuly
Fistula je abnormálna komunikácia medzi dvoma epitelizovanými povrchmi lemovanými granulačným tkanivom. Fistuly vychádzajú z otvoru v stene čreva, žlčovodu alebo pankreasu a spôsobujú komunikáciu tráviaceho traktu s pokožkou alebo inými vnútornými štruktúrami. Fistula odvádza gastrointestinálny obsah, hnis alebo nekrotické látky.
Gastrointestinálne fistuly sú komplikácie spojené so zvýšenou mierou chorobnosti a úmrtnosti. Môžu mať viac patologických účinkov, pretože sťahujú gastrointestinálny obsah nevhodnou trajektóriou: z jedného črevného segmentu do druhého alebo z čreva na kožu.
Tieto fistuly ovplyvňujú život pacientov vyvolanou bolesťou, nepeknými léziami, zníženým obrazom seba samého, zníženou kvalitou života a oneskoreným návratom k spoločenským aktivitám. Pacienti sa navyše obávajú budúcich chirurgických zákrokov, ktoré vedú k chorobnosti a zvýšeniu nákladov na diagnostiku a liečbu. Ako alternatíva k chirurgickému zákroku bol vyvinutý rádiologický zákrok a techniky Pecutan.
Etiológia tráviacich fistúl
- 75% - 80% fistúl sa objavuje pooperačne (fistuly sa objavujú v súvislosti s nedostatočným umiestnením drenážnej trubice, nedostatočným chirurgickým zákrokom, infekciou alebo rozpustením anastomózy).
- v súvislosti so zápalovým ochorením čriev
- pri infekčných procesoch (sekundárna tuberkulóza, abscesy)
- v traume
- imunosupresia (HIV, cukrovka)
- vrodené fistuly.
Tráviace fistuly sa môžu vyskytnúť na akejkoľvek úrovni tráviaceho traktu. Popísané sú esheotracheálne fistuly, pankreatické, enterické a análne fistuly.
Esso-respiračná fistula
Esso-respiračná fistula sa vyskytuje pri karcinóme pažeráka alebo priedušiek. Z eso-respiračných fistúl sa 52 - 57% nachádza medzi pažerákom a priedušnicou, 37 - 40% je eso-bronchiálna a 3 - 11% je eso-pľúcna (komunikácia pažeráka s pľúcnym parenchýmom). Liečba prvej voľby je vložiť pažerákový stent a/alebo stent dýchacích ciest. Stent by sa mal zaviesť čo najskôr, pretože existuje riziko aspiračnej pneumónie.
Esso-respiračná fistula je abnormálna komunikácia medzi pažerákom a dýchacím systémom. Je to život ohrozujúca komplikácia. Esso-respiračná fistula sa vyskytuje u približne 1 - 22% pacientov s pažerákovým novotvarom a u 1% pacientov s bronchiálnym karcinómom. Fistula sa tiež vyvíja priamou inváziou nádoru alebo post-rádioterapiou, laserovou terapiou, chemoterapiou alebo už existujúcim stentom.
Medzi sugestívne príznaky patrí opakovaný kašeľ spojený s diétou, príjmom tekutín alebo s oboma spôsobmi a ťažká dysfágia s dýchavičnosťou.
Diagnóza fistuly nie je jednoduchá kvôli dysfágii spôsobenej stenózou, ktorá je dôsledkom nádoru, a opakovanou aspiráciou vyvolanou poruchami prehĺtania spôsobenými parézou pažeráka.
Fistula sa dá zvýrazniť endoskopiou hornej časti tráviaceho systému. Endoskopická diagnóza niekedy nie je relevantná, preto je možné vykonať prechod bária, čo je vyšetrenie, ktoré je potrebné vykonať s osobitnou pozornosťou kvôli možnosti aspirácie pri prehltnutí kontrastnej látky.
CT (počítačová tomografia) je vyšetrenie, ktoré hodnotí rozsah ochorenia a zápalu pľúc, ako aj vzťah medzi fistulou a susednými orgánmi, ktoré majú význam pre umiestnenie stentu. Pre stentáciu dýchacích ciest je užitočná rekonštrukcia snímok CT na meranie vzdialenosti medzi fistulou a carinou (miesto rozdvojenia priedušnice) alebo hlasivkami na určenie optimálnej dĺžky stentu.
Liečba esso-respiračnými fistulami
Liečba sa má začať okamžite po stanovení diagnózy, pretože hlavnou príčinou úmrtia u týchto pacientov je pľúcna sepsa sekundárne po aspirácii fistuly.
Chirurgický prístup je obmedzený. Môže sa vykonať esso-žalúdočný bypass. Tento zásah je paliatívny a zahŕňa obnovenie schopnosti obnoviť tranzit potravín. Okrem toho spája zavedenie pažeráka alebo stentu dýchacích ciest, aby sa zabránilo aspirácii. Radiačná terapia a chemoterapia sú kontraindikované, pretože môžu spôsobiť nekrózu, ktorá zosilňuje zväčšenie fistuly. Ako paliatívne metódy sa niekedy používa gastrostómia alebo jejunostómia.
Rozšíriteľný kovový stent
Po implantácii stentu je dôležité pacienta sledovať, pretože existuje možnosť otvorenia alebo nezatvorenia fistuly, aspiračnej pneumónie a zmeny stavu pacienta.
Aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii, prechod bária sa vykonáva ihneď po zavedení stentu, aby sa potvrdilo uzavretie fistuly. Ak sú v blízkosti fistuly praskliny z dôvodu nedostatočnej expanzie stentu, pacient je sledovaný po dobu 2 - 3 dní, pričom pred ďalším požitím vykoná prechod báriom, aby sa zistilo adekvátne rozšírenie stentu.
Protokol ustanovuje opakovanie prechodu bária jeden týždeň a dva týždne po zavedení stentu, aby sa vyhodnotilo uzavretie fistuly a priepustnosť stentu, ako aj vyhodnotila migrácia stentu.
Aortálna-duodenálna fistula
Aorto-enterická fistula je komunikácia medzi tenkým črevom a aortou a je spojená so zvýšenou úmrtnosťou spôsobenou prudkým horným zažívacím krvácaním. Príčina je infekčná, zvyčajne sekundárna komplikácia tuberkulózy. Menej častou etiológiou je peptický vred, novotvary, aortitída, radiačná terapia a cudzie telesá.
Aorto-enterická fistula je zriedkavou príčinou tráviaceho krvácania a je tiež zriedkavou komplikáciou tuberkulózy.
Symptomatická triáda pozostáva z pretrvávajúcich bolestí brucha, krvácania z trávenia a hmatateľnej brušnej hmoty.
Infekčné príčiny sú veľmi zriedkavé a sú spojené s už existujúcou aterosklerotickou aneuryzmou alebo štepom aneuryzmy. Salmonella je zárodok zapojený do infekcie aneuryzmy a Staphylococcus epidermitis a Streptococcus faecalis sú zapojené do infekcie štepom.
Cieľom liečby je zahájiť tuberkulostatickú liečbu po štandardné obdobie 6 mesiacov a chirurgickú liečbu, ktorá zahŕňa aortálne štepenie alebo endovaskulárne stentovanie a resekciu črevného segmentu, ktorý obsahuje fistulózny trakt.
Fistula pankreasu
Môže sa to vyskytnúť v dôsledku resekcie pankreasu, ku ktorej dochádza v novotvaroch pankreasu a v niektorých benígnych procesoch. Včasné rozpoznanie pankreatickej fistuly je dôležité pre začatie liečby a prevenciu nepriaznivých následkov.
Štandardným postupom pri poranení hlavy pankreasu je pankreato-duodenektómia a pri procesoch lokalizovaných v tele alebo chvoste sa distálna pankreatektómia vykonáva so splenektómiou alebo bez nej.
Najbežnejšou pooperačnou komplikáciou je v súčasnosti pankreatická fistula. To je zodpovedné za predĺženie doby hospitalizácie a zvýšenie nákladov na liečbu.
Prevencia vývoja pankreatickej fistuly spočíva v uskutočnení bezpečnej anastomózy. Je potrebné použiť lepidlo použiteľné na anstomózu, ligáciu alebo oklúziu hlavného pankreatického vývodu, použitie somatostatínu na inhibíciu sekrécie pankreasu a dokonca aj na celkovú pankreatektómiu.
Riziko vzniku fistuly závisí od konzistencie zvyšného pankreasu, veľkosti hlavného pankreatického vývodu, vaskularizácie a techniky rekonštrukcie pankreatickej anastomózy. Najpoužívanejšími technikami rekonštrukcie sú pankreato-jejunálna a pankreato-žalúdočná anstomóza. Každá z týchto dvoch techník môže byť rovnako účinná, ak sa vykonáva anastomóza bez napätia pomocou jemných stehov.
Umiestnenie stentu do pankreatického vývodu počas anstomózy uľahčuje šitie, odvádza pankreatickú šťavu z miesta anastomózy a znižuje riziko upchatia pankreatického vývodu. Perspektívne štúdie ukazujú, že zavedenie stentu počas operácie znižuje riziko vzniku fistuly zo 68% na 29,3% a priemerná doba hospitalizácie z 29 dní na 13 dní.
Somatostatín a jeho syntetický analóg oktreotid inhibujú exokrinnú sekréciu pankreasu, preto sa používajú pooperačne na zníženie rizika vzniku pankreatickej fistuly.
Liečba fistuly pankreasu
Podozrenie na pankreatické fistuly nastáva, keď sa u pacienta s pankreatektómiou vyskytne odchýlka od normálneho klinického priebehu: epigastrické ťažkosti, horúčka, leukocytóza, tachykardia, zmena vzhľadu a zvýšenie odtoku tekutín, infekcia rany a krvácanie.
Liečba je konzervatívna (účinná v 90% prípadov), niekedy je potrebná intervenčná rádiológia a chirurgický zákrok je indikovaný zriedka.
Ak pacient nevykazuje zmeny, je zachovaná enterálna výživa dosiahnutá nosovo-jejunálnou sondou alebo jejunostómom, nazo-žalúdočnou drenážou a podávaním antibiotík.
Ak dôjde k zmenám u pacienta, zaháji sa celková parenterálna výživa. Perkutánne katétre sa zavádzajú intervenčnou rádiológiou, aby sa odčerpali zbierky zvýraznené na CT. Krvácanie spojené s fistulou je kontrolované angiografiou a embolizáciou krvácajúcej cievy.
Operácia je indikovaná v súvislosti s peritonitídou, sepsou, dehiscenciou rany, pretrvávajúcim krvácaním. Operácia zahŕňa výplach brucha, premiestnenie drenážnej trubice, hemostázu, šitie dehiscencie, jejunostóm a niekedy úplnú pankreatektómiu.
Análne fistuly
Klasifikácia análnych fistúl
Existujú dva typy análnych fistúl:
- jednoduché fistuly
- komplexné fistuly.
Jednoduché alebo nízke fistuly sú intersphincteric alebo transphincteric umiestnené v dolnej tretine zvierača. Nerozťahujú sa do svalu.
Zložité alebo vysoké fistuly predstavuje druhú kategóriu. Tieto fistuly sú suprasphincteric alebo extrasphincteric.
Tieto análne fistuly sa môžu opakovať a tiež spôsobiť komplikácie. Preto je nevyhnutná chirurgická liečba. Ak existuje iba jedna fistulózna cesta, ktorá sa otvára na úrovni kože, považuje sa to za primárnu fistulóznu cestu a ďalšie fistulózne cesty, ktoré začínajú od primárnej cesty, sú sekundárne fistulózne cesty. Niekedy môžu existovať fistulózne trajektórie, ktoré začínajú od sekundárnych trajektórií. Ak nie sú identifikované a odstránené, fistula sa opakuje.
Diagnóza rektálnych fistúl
Vyšetrenie oblasti konečníka je prvým diagnostickým krokom. Možno identifikovať jazvy po predchádzajúcom chirurgickom zákroku, vyhodnotí sa análny zvierač.
Pri rektálnom kašli sa cení vnútorný fistulózny otvor (lokalizácia, zatvrdnutie) a hľadajú sa nádorové formácie. Adenokarcinóm konečníka alebo konečníka môže mať podobné príznaky ako fistula; preto sa pred zahájením liečby stanoví diagnóza vylúčenia.
Tuhá sigmoidoskopia odhalí vnútorný fistulózny otvor alebo rektálny zápal Chronovej choroby. Ďalšími patologickými zmenami môžu byť vnútorné hemoroidy alebo análny intraepiteliálny novotvar. Vyšetrovanie môže byť sťažené bolesťou konečníka, v takom prípade je na dokončenie sigmoidoakopie potrebná anestézia. Ak sa nenájdu žiadne zmeny špecifické pre Chronovu chorobu a vonkajší otvor fistuly je blízko análneho kanála a fistula je krátka, považuje sa to za jednoduchú fistulu.
Nedávna štúdia ukazuje, že 60% análnych fistúl je korigovaných fistulotomiou. Sú to jednoduché fistuly. Komplexné fistuly sa ťažko liečia, najmä tie, ktoré súvisia s Chronovou chorobou.
Na hodnotenie análnych fistúl sa široko používa análna echoendoskopia. Nedávna štúdia zistila, že citlivosť tohto vyšetrenia je vyššia ako pri fyzikálnom vyšetrení na detekciu primárnej dráhy (84% oproti 69%) a na sekundárne rozšírenie (82% oproti 62%) a na umiestnenie vnútorného fistulózneho otvoru (84% oproti 60%).
Vyšetrovanie, ktoré najlepšie popisuje fistulóznu trajektóriu a líši jednoduché fistuly od zložitých, je nukleárna magnetická rezonancia (NMR). Ak je MRI kontraindikované, odporúča sa echoendoskopia.