Trojitý test v tehotenstve

Trojitý test alebo test sérových markerov je súčasťou prenatálneho skríningu a spočíva v stanovení biochemických markerov plodu v krvi matky, čo sa významne mení v tehotenstve, pri ktorom má plod určité vrodené chyby (porucha neurálnej trubice, anencefalia, Downov syndróm atď.).

Ide o bežné vyšetrenie, ktoré sa vykonáva na začiatku druhého trimestra gravidity a ktoré môže zvýrazniť prítomnosť genetických chorôb a vrodených anomálií u plodu.

Čo meria trojitý test?

Test sérovými markermi (trojitý test) meria hladiny v krvi matky:

- alfa-fetoproteín (AFP), proteín vylučovaný počas tehotenstva, ktorý je fetálnym ekvivalentom albumínu a hlavným proteínom v krvi v počiatočných štádiách vývoja plodu;

- ľudský choriový gonadotropín (HCG);

- nekonjugovaný estriol (typ estrogénu - uE3).

Normálne sa v druhom trimestri tehotenstva zvyšuje hladina alfa-fetoproteínu a nekonjugovaného estriolu v sére matky s gestačným vekom a hladina ľudského chorionického gonadotropínu úplne klesá. Ešte pred niekoľkými rokmi sa na skríning používalo iba stanovenie hodnôt alfa-fetoproteínu, ale pozorovalo sa, že súčasné použitie ďalších 2 markerov (uE3 a hCG) je pri hodnotení rizika pre plod efektívnejšie.

Niektorí odborníci stále používajú sérový marker na prenatálny skríning, inhibín A (štvornásobný test). Stanovenie inhibínu A sa nevykonáva vo všetkých nemocniciach, ale odporúča sa, ak je to možné, pretože zvyšuje mieru detekcie Downovho syndrómu na 67 - 76% u tehotných žien do 35 rokov.

Kedy a ako vykonať trojitý test?

Test sérových markerov sa zvyčajne vykonáva medzi 15. a 20. týždňom tehotenstva (optimálne v 16. týždni), keď je hodnota markerov relevantná pre skutočný test. Tehotnej žene sa odoberie vzorka krvi, ktorá sa potom analyzuje v laboratóriu.

Stanoví sa koncentrácia alfa-fetoproteínu (AFP) v krvi, ľudského chorionického gonadotropínu (hCG), nekonjugovaného estriolu (uE3) a pravdepodobne inhibínu A, pričom sa porovnáva ich hodnota s inými faktormi.

Faktory ovplyvňujúce výsledky trojitého testu

Sérové hladiny markerov použitých v trojitom teste závisia od určitých faktorov a musia s nimi korelovať:

- gestačný vek (vek plodu, ktorý je možné určiť pomocou ultrazvukového vyšetrenia);
- hmotnosť tehotnej ženy;
- prítomnosť dvojitého alebo viacnásobného tehotenstva;
- pozitívna rodinná anamnéza vrodených chorôb;
- rasa, etnická skupina;
- prítomnosť gestačného cukrovky;
- návyk matky na fajčenie (dôležitý je aj počet vyfajčených cigariet každý deň).

Stanovenie vyšších alebo nižších hodnôt sérových markerov znamená prítomnosť abnormálneho pozitívneho testu. Výsledky sú zvyčajne k dispozícii do 2 týždňov a ak sa upravia, na potvrdenie diagnózy budú potrebné ďalšie prenatálne diagnostické metódy (ultrazvuk, amniocentéza atď.).

Výsledky testov sú prediktívne, nie sú zaručené!

Je potrebné poznamenať, že jeho zmena nemusí nutne znamenať prítomnosť vrodenej anomálie, ktorá má skôr orientačnú hodnotu ako diagnostická. Ak sa trojitý test upraví, genetik odporučí ďalšie vyšetrenia, ktoré môžu potvrdiť alebo vyvrátiť podozrenie na diagnózu (napr. Amniocentéza alebo ultrazvuk).

V skutočnosti bude mať dieťa s genetickou malformáciou iba 10% tehotných žien s abnormálnymi hodnotami trojitého testu, špecifickosť a citlivosť vyšetrovania je dosť malá.

Na druhej strane negatívny test nezaručuje 100% zdravia budúceho dieťaťa, pretože dokáže identifikovať iba časť genetických chorôb. Trojitý test má však pomerne dobrú prediktívnu hodnotu pre najbežnejšie vrodené anomálie na klinike, ktoré sú zároveň aj najvážnejšie, takže veľa tehotných žien považuje vykonanie testu za dobré.

Test sérovými markermi identifikuje 75 - 80% defektov nervovej trubice plodu (spina bifida, anencefália) a 60% Downovho syndrómu u tehotných žien do 35 rokov.

U tehotných žien starších ako 35 rokov (skupina s vysokým rizikom) test identifikuje 75% defektov neurálnej trubice a Downovho syndrómu.

Trojitý test, falošne pozitívny výsledok

Zo všetkých testovaných tehotných žien bude mať 3-5% upravený trojitý test (abnormálny), ale iba 10% z tohto percenta bude mať dieťa s malformáciou alebo iným genetickým ochorením. Test sérových markerov nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, pretože má veľa falošne pozitívnych výsledkov.

Celosvetové štatistiky ukazujú, že test sérových markerov má pomerne vysokú mieru falošne pozitívnych výsledkov. Napríklad z 1 000 žien, ktoré vykonajú test, bude asi u 25 žien vykonaných zmien v teste (pozitívny test), existuje možnosť, že sa im narodí dieťa s defektom neurálnej trubice (anencephaly, spina bifida).

Z nich iba jeden alebo dvaja majú skutočne dieťa s takouto genetickou malformáciou. Z 1 000 tehotných žien bude tiež 70 mať zmeny v teste charakteristické pre Downov syndróm, ale iba jedna alebo dve z nich budú mať dieťa s týmto ochorením. Na druhej strane, veľmi malé percento žien s normálnym testom bude mať dieťa s Downovým syndrómom .

Abnormálne hodnoty trojitého testu, riziká a dôsledky

Hladiny stanovených sérových markerov a najmä alfa-fetoproteínu musia byť vo vzájomnej korelácii, ale aj s ďalšími faktormi (súvisiacimi s každou tehotnou ženou: váha, rasa, pridružené choroby, história genetických porúch v rodine atď.). Nakoniec budú získané výsledky schopné kvantifikovať riziko vrodenej anomálie. Lekár špecializujúci sa na genetické poradenstvo môže neskôr odporučiť ďalšie vyšetrenia potrebné na potvrdenie podozrenia na diagnózu.

Napríklad 35-ročná žena má riziko 1 z 250 - 270 pri narodení dieťaťa s Downovým syndrómom. Zmeny v iných sérových markeroch môžu tiež signalizovať prítomnosť ďalších vrodených chýb, ako sú chyby neurálnej trubice (spina bifida, anencefália).

Pripomíname, že trojitý test nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, istotu dáva iba amniocentéza! Vyššia hodnota alfa-fetoproteínu môže znamenať niekoľko vecí. Plod produkuje veľa AFP, z ktorých časť prechádza placentou do matkinho krvného obehu. Zvýšená hodnota AFP môže znamenať prítomnosť dvojitého alebo viacnásobného tehotenstva (keď sú hodnoty zvyčajne dvojnásobné alebo trojité) alebo že je gestačný vek vyšší, ako sa pôvodne myslelo. Za týchto podmienok sa hodnoty AFP považujú za normálne.

V iných prípadoch môže zvýšená hodnota AFP naopak znamenať prítomnosť vrodených anomálií (otvorená rázštep chrbtice, poruchy brušnej steny, anencefália). Tieto abnormality umožňujú únik väčšieho množstva AFP, ktoré sa neskôr zistí v krvi matky.

Zvýšený AFP môže tiež naznačovať problém s urogenitálnym systémom (vrodená malformácia obličiek), je však potrebné ďalšie vyšetrenie na potvrdenie diagnózy.

Docela zriedka nemajú zmeny v AFP žiadny fyziologický alebo patologický význam.

Nízka hodnota AFP a nekonjugovaného estriolu (uE3) spojená s vysokou hladinou ľudského chorionického gonadotropínu (hCG) môže signalizovať prítomnosť plodu s Downovým syndrómom, na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy a stanovenie terapeutického správania je nevyhnutná amniocentéza. liečba Downovho syndrómu, jedinou terapeutickou možnosťou je potrat).

Nízke hodnoty 3 sérových markerov môžu signalizovať prítomnosť zriedkavého, ale mimoriadne závažného genetického ochorenia, trizómie 18, stavu s viacerými vrodenými chybami a závažnej mentálnej retardácie.

Dievčatá s ťažkými vrodenými chybami sú často potratené v prvom alebo druhom trimestri tehotenstva z dôvodu ich závažnej nekompatibility. Sérové markery sa môžu tiež použiť ako indikátory zdravia tehotnej ženy a môžu signalizovať vznik určitých patologických situácií súvisiacich s tehotenstvom (spontánny potrat, predčasný pôrod, preeklampsia). Pôrodník porovná tieto markery s výsledkami iných biologických alebo paraklinických vyšetrení (ultrazvuk) a určí skutočné riziko inštalácie týchto závažných problémov.

Dozor nad tehotnou s abnormálnym trojitým testom

Ak dôjde k úprave testu sérových markerov, odporúča sa vykonať ďalšie vyšetrenia, ktoré môžu potvrdiť alebo vyvrátiť podozrivú diagnózu.

Prvým vyšetrením, ktoré sa v tomto prípade odporúča a ktoré je možné vykonať okamžite po zistení výsledku trojitého testu, je podrobný ultrazvuk plodu. Výhodou metódy je, že vyšetrovanie nie je invazívne, nemá žiadne vedľajšie účinky a poskytuje okamžité informácie o zdraví plodu.

Ak ultrazvuk identifikuje plod s gestačným vekom väčším alebo menším, ako sa doteraz myslelo, hodnoty markerov trojitého testu musia byť znovu korelované a prepočítané so skutočným gestačným vekom.

V takom prípade sa odporúča konzultovať s odborníkom na genetické poradenstvo, ktorý vyhodnotí výsledky trojitého testu a rozhodne, či sú potrebné ďalšie diagnostické vyšetrenia.

Zvýšená hladina AFP, ktorá nie je spojená s otehotnením dvojčiat alebo nesprávne vypočítaným gestačným vekom, môže znamenať prítomnosť abnormality nervovej trubice u plodu, ako je napríklad rázštep chrbtice.

Ultrazvuk dokáže identifikovať malformáciu chrbtice a dokáže kvantifikovať jej závažnosť. Ak chce tehotná pokračovať v tehotenstve a nerozhodne sa pre terapeutický potrat, je potrebné malformáciu chirurgicky napraviť ihneď po narodení (to nezaručuje vyliečenie dieťaťa, najmä ak sú spojené ďalšie vrodené chyby).

Nízka hodnota AFP by mala korelovať s určitým semenom, ultrazvukovými markermi, ktoré môžu naznačovať prítomnosť Downovho syndrómu:

prítomnosť cysty choroid plexus (nádor, sférická formácia nachádzajúca sa v určitej oblasti mozgu);

fokálne intramuskulárne kalcifikácie v srdci;

pyelektázy (malformácie obličiek);

modifikovaná nuchálna translucencia (zhrubnutie krčnej oblasti);

črevná hyperechoicita (znamenajúca abnormality tráviaceho systému, ako je gastroschýza - lokalizácia čriev mimo brucha).

Ak lekár, ktorý vykonáva ultrazvuk, identifikuje 2 alebo viac markerov opísaných vyššie, riziko plodu s Downovým syndrómom sa značne zvyšuje.

Prítomnosť závažných štrukturálnych abnormalít, ako sú vrodené chyby miechy alebo brušnej steny, často znamená genetickú abnormalitu (chromozomálne ochorenie).

Normálny ultrazvuk úplne nevylučuje prítomnosť genetického stavu, ale významne znižuje možnosť jeho prítomnosti. Iba amniocentéza môže potvrdiť diagnózu Downovho syndrómu, takže tehotná žena by mala zvážiť vykonanie tohto vyšetrenia.

Amniocentéza môže presne určiť prítomnosť chromozomálnych abnormalít, ktoré sa najčastejšie vyskytujú u plodu. Toto vyšetrovanie sa vykonáva u tehotných žien s rizikom medzi 15. až 20. týždňom tehotenstva, riziko jeho vzniku je však od 1 do 200. Môže však identifikovať genetické abnormality plodu s presnosťou viac ako 99%.

Tehotná žena musí brať do úvahy, že diagnostika chromozomálneho stavu si vyžaduje čakaciu dobu 4 týždne, 2 na získanie výsledkov trojitého testu a 2 na zistenie výsledku amniocentézy. Iba ultrazvuk poskytuje okamžité výsledky, ale nie je to také bezpečné ako amniocentéza.

Trojitý test, výhody a nevýhody

Hlavnou výhodou trojitého testu je, že môže poskytnúť informácie o zdraví plodu (pokiaľ ide o vrodené chyby) bez toho, aby bol ohrozený život plodu alebo budúcej matky. Testovanie sérových markerov nezvyšuje riziko potratu, rovnako ako amniocentéza alebo biopsia choriových klkov. .

Niektorí odborníci už trojitý test neodporúčajú ženám vo veku nad 35 rokov, a to z dôvodu, že štúdie preukázali vysoké riziko narodenia dieťaťa s chromozomálnymi abnormalitami.

Z tohto dôvodu sa usudzuje, že riziko potratu po amniocentéze je nižšie ako riziko chromozomálnej genetickej poruchy, pričom trojitý test je do istej miery voliteľný, pretože amniocentéza sa aj tak stáva povinnou.

Niektoré tehotné ženy vo veku nad 35 rokov sa však rozhodli tento test podstúpiť, pretože poznajú riziká plodovej vody a chcú sa vyhnúť iatrogénnemu potratu (vyvolanému plodovou vodou). Ak je test na sérové markery normálny, amniocentéza už nie je potrebná, pretože riziko spustenia potratu je v tomto prípade vyššie ako možnosť vrodenej anomálie.

Ako diagnostická možnosť pre vrodené vývojové chyby plodu u tehotných žien starších ako 35 rokov možno spolu s testom sérových markerov použiť ultrazvuk, neinvazívne vyšetrenie, ktoré poskytuje okamžité výsledky, nemá žiadne vedľajšie účinky, ale nemá vynikajúcu diagnostickú presnosť.

Ak pôrodník, ktorý vykonáva ultrazvuk, nezistí žiadne abnormality (ultrazvukový marker), je možné sa vyhnúť amniocentéze, pretože riziko vrodených vývojových chýb je pomerne nízke alebo nižšie ako riziko spontánneho potratu spôsobeného invazívnym vyšetrením.

Ak si tehotná žena, ktorá má plod s určitými vrodenými vadami, želá udržať tehotenstvo (s vedomím dôsledkov tejto skutočnosti), bude sa musieť ubezpečiť, že je pacientkou nemocnice, ktorá je schopná počas celého tehotenstva riadne monitorovať a ktorá tiež môže zaručuje životne dôležitú podporu dieťaťa ihneď po narodení.

nevýhoda

Hlavnou nevýhodou testu sérových markerov je, že často poskytuje falošne pozitívne výsledky, ktoré zvyšujú úzkosť tehotnej ženy a sú nevyhnutné na vykonanie ďalších vyšetrení na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy.

Tiež nemožno vylúčiť žiadny falošne negatívny výsledok, ktorý upokojí tehotnú ženu a neodporúča ďalšie vyšetrenia, berúc do úvahy, že riziko vrodenej anomálie plodu je minimálne. V skutočnosti však môže porodiť dieťa s chromozomálnymi genetickými abnormalitami.

Pred rozhodnutím o prenatálnom skríningu alebo diagnostike a pred vykonaním charakteristických vyšetrení (trojitý test, ultrazvuk, amniocentéza, biopsia choriových klkov) by sa tehotná žena mala porozprávať s pôrodníkom a genetikom, ktorý im môže poskytnúť informácie. z hľadiska výhod a nevýhod týchto skríningových a diagnostických metód. Je užitočné porozprávať sa s ďalšou tehotnou ženou, ktorá prešla rovnakou skúsenosťou.