Trombóza, riziko trombózy a antitrombotická liečba antikoagulanciami a protidoštičkovými látkami.

Trombóza predstavuje proces tvorby trombu (trombus, krvná zrazenina), ktorý predstavuje zhlukovanie krvných doštičiek a fibrínu.

Trombóza má dva často smrteľné následky: infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda, choroby, ktoré patria medzi hlavné príčiny smrti. Z tohto dôvodu je dôležité pochopiť riziko trombózy a dôležitosť liečby, aby sa zabránilo jej vzniku.

Tento článok sa pokúša vysvetliť pacientovi chápanie (ale nielen) javu trombóza, jeho riziká a nevyhnutná dlhodobá liečba.

Patofyziológia trombózy (v skratke)

Trombóza je základom obranného mechanizmu tela - prirodzene tak zastavuje krvácanie v určitých ranách/traumách (s poškodením ciev), čo je proces nazývaný hemostáza. Výskyt trombózy mimo týchto obranných mechanizmov je patologický proces.

Krvné doštičky normálne cirkulujú voľne v krvi. Za určitých podmienok (rizikové faktory) sa môžu navzájom prilepiť a začína tvorba trombov. Ďalej sa uvoľňujú koagulačné faktory, ktoré vytvárajú sieť proteínov, ako je sieť (fibrín) okolo agregovaných krvných doštičiek - čo vedie ku konsolidácii zrelého trombu. Okrem krvných doštičiek a fibrínu môže trombus obsahovať aj červené krvinky, fosfolipidy a vápnik.

trombus môže byť unesený krvným riečiskom a zastaví sa, keď mu krvná cieva už neumožňuje postup - blokuje prietok krvi po prúde. Objavte sa ischémia tkanivo zavlažované cievou a následne nekróza.

Existujú dva typy trombózy:

venózna trombóza - tvoria sa tromby v žilách (hlboká alebo povrchová venózna trombóza) - odtiaľ môžu migrovať do pľúcneho obehu (pľúcna tromboembólia)
arteriálna trombóza - tvoria sa tromby v srdci (s fibriláciou predsiení, umelými chlopňami atď.) alebo v tepnách (stenty, trauma) - odtiaľ môžu migrovať do koronárnych artérií (infarkt myokardu) alebo do mozgových tepien (mŕtvica)

Zvýšené riziko trombózy zahŕňa:

Rizikové faktory trombózy

1. abnormality prietoku krvi:

2. abnormality cievnej steny:

vaskulárne endoteliálne lézie - trauma, chirurgický zákrok,
prasknutie aterómového plaku,
lézie chlopní,
arteriálne stenty

3. stav hyperkoagulability

v dôsledku metabolických/genetických porúch niektorých faktorov podieľajúcich sa na procese zrážania.
trombofília je dedičný alebo získaný stav, ktorý predurčuje človeka na trombózu.

Priaznivé podmienky pre trombózu:

Staroba
veľké operácie
predĺžená imobilizácia v posteli
úloha
obezita
letecká doprava
fajčenie
používanie perorálnych kontraceptív

Anamnéza trombózy zvyšuje riziko recidívy

Kardiovaskulárne operácie

Kardiovaskulárne intervencie, ako sú náhrady chlopní (valvuloplastiky), angioplasty implantovaného stentu, privádzajú krv (krvné doštičky) do styku s cudzími povrchmi a spôsobujú lokálne zmeny prietoku krvi - stavy so zvýšeným rizikom trombózy.

Fibrilácia predsiení

Pri fibrilácii predsiení sú predsiene stimulované veľmi často a v dôsledku toho nedokážu uzavrieť za normálnych okolností priaznivé podmienky pre tvorbu trombu v predsieni - môže migrovať do systémového obehu: aorta - krčné tepny - mozgové tepny - produkujú mozgovú príhodu ischémia.
Riziko je vyššie, ak sú spojené ďalšie rizikové faktory.

Skóre CHADS - riziko tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení:

C: Kongestívne srdcové zlyhanie (1p)
H: Hypertenzia (1p)
Odpoveď: Vek> 75 rokov (1p)
D: Diabetes mellitus (1p)
S: Cievna mozgová príhoda alebo prechodný ischemický záchvat (2p)

Riziko trombózy:

nízka: 0 - 1 bod
stredne: 2-3 body
vysoká: 4-6 bodov

Laboratórne testy - profil trombofílie

Stanovenia zahŕňajú: mutáciu faktora II a mutáciu faktora V Leiden.
Leidenská mutácia faktora V (rezistencia na aktivovaný proteín C) môže byť homozygotná alebo heterozygotná. V homozygotnej mutácii je chyba vyjadrená na obidvoch génoch a choroba má horšiu prognózu (ľudia s homozygotnou mutáciou takmer určite počas života urobia trombotickú epizódu). V heterozygotnej mutácii má genetický defekt iba jeden z chromozómov - a preto je fenotypicky exprimovaný menej často. Ľudia s touto mutáciou majú spravidla trombotické príhody, ak majú iné rizikové faktory.

Odporúčania na zníženie rizika trombózy

1. prestať fajčiť
2. kontrola cukrovky a hypertenzie
3. boj proti sedavému životnému štýlu a obezite cvičením, športom, stravou
4. mobilizácia čo najskôr po operácii
5. vyhýbanie sa žilovej stagnácii - odpočinok v posteli s nohami položenými na vankúši, kompresné pančuchy

Lieky na prevenciu trombózy - antitrombotická liečba (antitrombotická liečba)

1. protidoštičkové látky (protidoštičkové látky)

Protidoštičkové lieky:

COX inhibítory: aspirín v nízkych dávkach (100 mg/deň), Triflusal (Aflen, Platrox)
Inhibítory receptora ADP: tiklopidín (starší) a klopidogrel (Plavix, Trombex), Ticagrelor (Brilique) - novší.
inhibítory spätného vychytávania adenozínu: dipyridamol

2. antikoagulant

Antikoagulant:
Injekčné podávanie:
2.1. Heparín a nízkomolekulárne heparíny (Clexane, Fraxiparin a ďalšie s -xiparínovým zakončením)
- inhibuje faktor Xa a trombín.
- majú krátky polčas a podávajú sa, ak je krátkodobá liečba nevyhnutná alebo si môžu vyžadovať okamžité zastavenie (krvácanie)
Spravuje os:
2.2. antivitamín K (AVK) - antikumaríny (Warfarín, Acenokumarol, Sintrom, Trombostop)
- vyžaduje mesačné stanovenie INR (pretože sú ovplyvnené vitamínom K v strave)
2.3. priame inhibítory trombínu (moderné): Dabigatran (Pradaxa)
2.4. priame inhibítory faktora Xa (moderné): Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban
- 3 a 4 nevyžadujú stanovenie INR, sú však nákladnejšie

Lieky ničiace zrazeniny: fibrinolytiká

Uvádzame ich tu, hoci nezabraňujú trombóze, ale podávajú sa vtedy, keď sa už vytvorila krvná zrazenina a blokuje tvorbu krvných ciev: AMI, ischemická cievna mozgová príhoda, pľúcna embólia (masívna) a ischémia končatín. V týchto AKUTNÝCH prípadoch je čas, v ktorom je možné úspešne podať fibrinolytiká, dosť obmedzený (rádovo v minútach), pretože upchatie cievy krvnou zrazeninou vedie za niekoľko minút k nekróze tkaniva v tkanive zavlažovanom touto cievou a tento proces je nezvratný. Nekrotické tkanivo (časť steny myokardu, oblasť mozgu) neobnovuje svoju funkciu ani po obnovení infúzie.

Perioperačná antikoagulačná liečba

Prax dočasného zastavenia antitrombotickej liečby niekoľko dní pred chirurgickým zákrokom závisí od rizika trombózy, typu liečby (antikoagulant/protidoštičkový liek) a (najmä) typu chirurgického zákroku (riziko krvácania). Rozhodnutie je na chirurgovi/lekárovi, ktorý zákrok vykoná.

Ak musí osoba, ktorej hrozí trombóza a ktorá je chronicky liečená antikoagulanciami alebo protidoštičkovými látkami, podstúpiť operáciu, musí sa zvážiť riziko trombózy oproti riziku krvácania a terapeutické rozhodnutie je dosť ťažké.
Pretože antitrombotická liečba zvyšuje riziko krvácania, keď musí pacient podstúpiť krvácavú operáciu, mala by sa vysadiť niekoľko dní pred.
Existuje liečba nazývaná „mostík“, ktorá umožňuje pokračovať v antitrombotickej ochrane v perioperačnom období so znížením rizika krvácania. Antikoagulanciá s dlhým polčasom sa v zásade nahrádzajú niektorými s krátkym polčasom.

Napr .:

Antiagregačné lieky (Trombex, Plavix) alebo antikoagulanciá (Trombostop, Pradaxa) sa zastavia 5-7 dní pred chirurgickým zákrokom a namiesto nich sa zavedie Clexane, ktorý sa zastaví aj 12 hodín pred chirurgickým zákrokom, a potom sa o 12 hodín neskôr pokračuje. Potom sa po niekoľkých dňoch vráťte k počiatočnej liečbe. Ale aj za týchto podmienok sa môže zvýšiť riziko krvácania - je na chirurgovi, aby vyhodnotil peroperačnú trombotickú liečbu na základe rizika trombózy a rizika intra- a pooperačného krvácania.

V lekárskej praxi existuje možnosť, že niektorí chirurgovia nebudú môcť prevziať riziko krvácania (považované za komplikáciu zákroku) na úkor rizika trombózy (všeobecná lekárska komplikácia), a preto prerušiť antikoagulačnú alebo protidoštičkovú liečbu 7 dní pred chirurgickým zákrokom.

Ako pacient alebo príbuzný svojho pacienta sa môžete ubezpečiť, že chirurg pozná riziko trombózy pacienta, aby mohol urobiť informované rozhodnutie.

Normálne hodnoty: 150 000 - 300 000/mm 3.

Austrálski vedci vyvinuli kapsulu veľkosti nanometrov, ktorú je možné pacientovi podávať.

Štúdia v Rakúsku naznačuje, že sedavé ženy majú v porovnaní s ženami vyššie riziko trombózy.