Tuberkulóza a tehotenstvo (u); IMSP SCM; Gheorghe Paladi

Tuberkulóza a tehotenstvo

Tuberkulóza je jednou z najbežnejších chorôb na svete. Napríklad v Moldavskej republike to bolo v roku 2009 asi 136 prípadov na 100 000 obyvateľov. Väčšinou sú mladí ľudia postihnutí tuberkulózou: 70% pacientov je vo veku od 20 do 40 rokov. 3 - 7 prípadov na 10 000 pôrodov sú tehotenstvá spojené s tuberkulózou.

  • Do sek. Hippokratova myšlienka, že tehotenstvo predisponuje k tuberkulóze, bola podporená v 19. storočí.
  • V polovici storočia. V dvadsiatom storočí Grisolle uskutočnila štúdiu na skupine 24 tehotných žien a ukázala, že vývoj choroby je menej priaznivý ako u žien rovnakého veku, ktoré nie sú tehotné.
  • Štúdia Pridie a Stardlingovej v Londýne v roku 1950 ukázala rovnaký výskyt ochorenia u tehotných aj netehotných žien.
    tuberkulóza

V súčasnosti je tuberkulóza jednou z patológií, ktorá si kvôli závažnosti a širokému spektru chorôb „zaslúžila“ svoje miesto v štruktúre materskej a novorodeneckej úmrtnosti. Diagnostické kritériá pre vrodenú tuberkulózu nie sú v Moldavskej republike stanovené.

Tento mor prestal byť problémom iba pre sociálne slabých a starších ľudí. Táto infekcia postihuje čoraz viac mladých ľudí v aktívnom reprodukčnom období. V budúcnosti nie je vylúčené zvýšenie výskytu tuberkulózy u tehotných žien, a to z dôvodu lekársko-sociálnych problémov a nekontrolovanej migrácie obyvateľstva Moldavskej republiky, ako aj z dôvodu spojenia tuberkulózy s HIV-AIDS. Predbežné predstavy o ožarovaní počas rutinného vyšetrenia - mikroradiofotografia (flurografia), ako aj strach vyvolaný toxicitou antituberkulóznych prípravkov bránia detekcii tuberkulózy v počiatočných štádiách. Je dôležité si uvedomiť, že liečba zahájená na začiatku ochorenia poskytuje oveľa vyššiu šancu na eradikáciu tejto infekcie.

SKRÍNING

Dôležitú úlohu v diagnostike tuberkulózy v tehotenstve vykonáva mikroradiografia členov rodiny. Ako skríningový test na infekciu mykobaktériami sa často používajú vzorky tuberkulínu. Pri diagnostike aktívnych foriem tuberkulózy sú tuberkulínové testy neúčinné v súvislosti s nízkou špecifickosťou a citlivosťou.

Patogénom je Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum.

  • 95% aerogénny
  • Potraviny
  • Transplacentárne (pri poruchách placenty, traume, abrupcii placenty).

Riziko infekcie závisí od povahy a trvania kontaktu so zdrojom infekcie. Pred niekoľkými desaťročiami bola miera infekcie medzi sociálne zraniteľnými osobami vysoká. V súčasnosti existuje tendencia vyrovnávať mieru infekcie u bežnej populácie.

PATOGENIA KOMPLIKÁCIÍ TEHOTENSTVA

Špecifickosť pôsobenia mykobaktérií na vývoj tehotenstva, pôrodu a doby pôrodnej nebola preukázaná. Všetky zmeny zvýraznené u tehotnej ženy, rodičky alebo lahuzy, sú prakticky charakterizované ako typická reakcia organizmu na zápal.

KLINICKÁ DOSKA

Klinický význam u tehotných žien spočíva v masívnom poškodení pľúcneho tkaniva, keď sa objavia príznaky respiračného zlyhania, a v niektorých prípadoch sa vyvinie syndróm respiračnej tiesne.

U tehotných žien s tuberkulózou je častá anémia (24%), skorá a neskorá gestóza (18%), fetoplacentárna nedostatočnosť (20%), prenatálne pretrhnutie membrán (32%). Vývoj tehotenstva bez komplikácií je zaznamenaný v 46% prípadov.

Predčasné pôrody u tehotných žien s tuberkulózou sa vyskytujú v 6% prípadov a prepracované pôrody sú veľmi zriedkavé. Je charakteristické skrátenie všetkých období pôrodu, preto často dochádza k rýchlym a plodným pôrodom, ktoré sú spojené s traumami matiek a plodov rôzneho stupňa. Tiež percento hypotonických krvácaní pri narodení je vyššie ako v populácii.

Obdobie oneskorenia má vo veľkej väčšine prípadov benígny vývoj.

Matky, ktoré majú tuberkulózu dýchacích ciest, rodia 82% prakticky zdravých detí. V štruktúre patológie novorodencov súvisiacej s vývojom tehotenstva dochádza v 66,7% prípadov k oneskoreniu vnútromaternicového vývoja plodu a nedostatočnosti plodu a v iných prípadoch k poruchám súvisiacim so skrátením termínu tehotenstva a znížením telesnej hmotnosti pri narodení. Vrodené chyby a intranatálne traumy plodu majú rovnaký výskyt ako pri fyziologických graviditách a pôrodoch.

Medzi novorodencami od zdravých matiek a matiek, ktoré majú TUBERKULÓZU, je významný rozdiel v dynamike telesnej hmotnosti, ale krivky chudnutia sú identické. U takýchto novorodencov sú poruchy adaptačného obdobia, ktoré sa prejavujú zmenami v CNS a vývojom porúch dýchania.

Mikroskopia, bakteriologické vyšetrenie, rádiologické vyšetrenie, USG vyšetrenie a tuberkulínové testy sa odvolávajú na základné metódy diagnostiky tuberkulózy. V prípade podozrenia na extraspiračný proces sú indikované aj invazívne diagnostické metódy.

U pacientov s tuberkulózou sú zmeny vo všeobecnej analýze krvi často spôsobené rôznym stupňom hypochrómnej anémie z nedostatku železa.

Proteinémia u tehotných žien s respiračnou tuberkulózou je zjavne zvýšená v dôsledku hyperglobulinémie.

Počas tehotenstva a v období tuberkulózy sa zistí nedostatok pomocných T, výrazná inhibícia funkčného stavu neutrofilov, zvýšenie počtu CD8 + T lymfocytov a tiež zvýšenie titrov CIC v dôsledku mierneho zníženia aktivity IgA a IgM. Koncentrácia IgG je v medziach normy.

Diagnóza je založená na detekcii mykobaktérií v spúte a bioptátoch. Novou diagnostickou metódou je PCR na identifikáciu špecifických sektorov mykobakteriálnej DNA.

Osobitná pozornosť sa bude venovať pacientom so zraniteľným sociálnym postavením. Riziko vzniku aktívnej TUBERKULÓZY sa zvyšuje v dôsledku silikózy, lymfómu, lymfogranulomatózy, leukózy, iných malignít, hemofílie, cukrovky typu I, imunosupresívnej liečby, kachexie. Je dôležité zdôrazniť kontakty tehotnej ženy s pacientmi s TUBERKULÓZOU.

Klinická skúška

Údaje z klinického vyšetrenia na respiračnú tuberkulózu sú neinformačné. Vo väčšine prípadov nedochádza počas auskultácie k žiadnym zmenám a vo zvyšných prípadoch sa zhromaždenia ozývajú nad zameraním.

Kožné testy v tehotenstve

Tuberkulínový kožný test uľahčuje detekciu latentnej infekcie u ľudí s vysokým rizikom vzniku tuberkulózy. Tuberkulínový test spočíva v intradermálnom podaní dávky 0,1 ml (5 jednotiek tuberkulínu). Výsledok testu sa odčíta podľa priemeru papule po injekcii. Priemer papule 0-4 mm naznačuje negatívny výsledok, 5-10 mm pozitívny „slabý“ výsledok a priemer väčší ako 11 mm - určite pozitívny.

V prípade nezhoršenej anamnézy (nedostatok kontaktu s ľuďmi s tuberkulózou v anamnéze) sa po 3 mesiacoch vykoná opätovné vyšetrenie v prípade „zlého“ pozitívneho výsledku. Ak je priemer prednej papule 6 mm väčší ako 10 mm (otočenie tuberkulínu), predpokladá sa infekcia de novo.

Odlišná diagnóza

Ohnisková pneumónia a nádory sú základné choroby, s ktorými sa bude robiť diferenciálna diagnostika. Na zhmotnenie diagnózy extraspiračnej tuberkulózy sa používajú MRI, USG a endoskopické metódy.

Plánovanie a priebeh tehotenstva, pôrodu a obdobia pôrodu u pacientov s tuberkulózou sa uskutoční spoločne s pacientom s tuberkulózou.

Liečba

Je to liečba aktívneho tuberkulózneho procesu a jeho komplikácií, ako sú krvácanie a zlyhanie dýchania.

Pri diagnostikovaní tuberkulózy u tehotných žien je potrebné zahájiť špecifickú a komplexnú terapiu. Hospitalizácia v lietadle u pacientov s tuberkulózou sa vykonáva 3-krát: v prvých 12 týždňoch tehotenstva, v týždňoch 30-36 a 36-40 týždňov. Počas zvyšných mesiacov tehotenstva bude liečba prebiehať na phthisis klinike.

Je indikovaná balneosanatórna liečba a fytoterapia, ako aj strava bohatá na bielkoviny.

Látky proti tuberkulóze sa delia na prípravky línie I a II. Liečba zahŕňa 2 obdobia: prvé obdobie - baktericídne (približne 2 mesiace), druhé obdobie - sterilizáciu (približne 4 mesiace).

Podávanie antituberkulóznych liekov predstavuje určité riziko teratogenity. Liečba voľby je podávanie rifampicínu a izoniazidu počas 6 po sebe nasledujúcich mesiacov, doplnené v prvých 2 mesiacoch pyrazinamidom/etambutolom/streptomycínom.

Prípravky druhej línie, ako je kanamycín/amicacín, majú rovnaké reakcie ako streptomycín; etionamid spôsobuje poruchy centrálneho nervového systému plodu (4 z 5 na dávke 1100 detí).

Vykonáva sa podľa životne dôležitých indikácií v prípade komplikácií pľúcnej tuberkulózy.

Potrat pri tuberkulóze je indikovaná pri fibrokavitárnej tuberkulóze, aktívnej forme tuberkulózy kostí a kĺbov, bilaterálnej tuberkulóze obličiek.

Za prítomnosti indikácií by sa malo ukončenie tehotenstva vykonať včas. Prerušenie v pokročilých termínoch sa uskutoční na základe rozhodnutia klinickej komisie odborníkov.

Profylaxia a prognóza komplikácií tehotenstva

Tehotné ženy vo vysoko rizikovej skupine označujú:

  • Pacienti s nedávno prekonanou tuberkulózou - menej ako 1 rok po ukončení liečby
  • Pacienti mladší ako 20 rokov a starší ako 35 rokov s tuberkulózou v akejkoľvek forme
  • Tehotné ženy s diseminovanou tuberkulózou bez ohľadu na fázu
  • Tehotné ženy, ktoré prišli do styku s pacientmi s aktívnou tuberkulózou, majú otvorenú formu
  • Tehotné ženy s tuberkulínom, hyperergická citlivosť na tuberkulín (po teste Mantoux s 2 UT)

Tieto ženy na začiatku tehotenstva by mali byť skontrolované pôrodníkom-gynekológom spolu s ftizisológom. Ak dôjde ku komplikáciám, budú hospitalizovaní.

Perinatálne následky pri tuberkulóze

  • zvýšenie potratovosti
  • vysoký výskyt preeklampsie atď.

Perinatálne následky závisia od formy tuberkulózy: pľúcnej alebo mimopľúcnej a termínu gravidity v čase detekcie tuberkulózy.

Ukázalo sa, že ženy s pľúcnou tuberkulózou, liečené v priebehu 24 - 36 týždňov tehotenstva, majú 6-krát vyššie riziko perinatálnej úmrtnosti a 2-krát vyššie riziko pôrodu plodov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 2 500 g.

Materské následky v tehotenstve komplikovanom tuberkulózou

Existuje 4-krát vyšší výskyt pôrodníckej chorobnosti a 9-krát vyšší výskyt predčasného tehotenstva. Ďalšie štúdie spomínajú vysokú frekvenciu potratov, toxémiu, intranatálne komplikácie atď.

PODMIENKY A SPÔSOBY DOKONČENIA ÚLOHY

Pôrod bude zvyčajne prebiehať prirodzene. Ako indikácia cisárskeho rezu poslúži vážna pôrodnícka patológia (úzka klinická a anatomická panva, placenta praevia, priečna poloha plodu atď.).

Kontrola infekcie v šestonedelí

  • Novorodenci, u ktorých matka zostane BAAR pozitívna po 2 týždňoch liečby, vyžadujú profylaktickú liečbu izoniazidom (5 mg/kg) a tuberkulínové testy vo veku 6 týždňov. V prípade negatívneho testu sa podáva BCG vakcína a profylaktická liečba sa preruší. Ak je tuberkulínový test pozitívny, mali by sa novorodenci zahrnúť do skupiny perinatálnych a vrodených infekcií.

PROFYLAXIA TUBERKULÓZY U NOVORODENCOV

Všetci novorodenci budú očkovaní BCG.

Po prepustení z pôrodnice budú žena a novorodenec zaregistrované na pediatrickej klinike a u rodinného lekára.

Diagnóza a včasné zahájenie liečby antituberkulózy u tehotných žien zaručuje matke a dieťaťu priaznivé riešenie tehotenstva a pôrodu.

Pôrodník-gynekológ,
kategória II,
Zoreana Cazacu